Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ – hóa sau mổ

Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ – hóa sau mổ.Ung thư dạ dày là bệnh lý thường gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa,đứng thứ tư trong 10 loại ung thư phổ biến trên thế giới [54],[78]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực, và Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày khá cao [20]. Theo công bố về ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2010, ung thư dạ dày đứng thứ 2 đối với ung thư ở nam (tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 24,5/100.000 dân), và đứng thứ 5 ở nữ (tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 12,2/100.000 dân) [9].

Phẫu thuật là điều trị cơ bản đối với ung thư dạ dày, với cắt dạ dày rộng rãi kết hợp vét hạch vùng có nguy cơ di căn [120]. Tuy nhiên, chỉ có một số lượng nhỏ bệnh nhân với u còn khu trú (ung thư dạ dày giai đoạn sớm) có thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật đơn thuần, với tỷ lệ 70-80% [78],[89],[96]. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn [100], thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã được phẫu thuật. Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận cho thấy có đến 40-70% trường hợp ung thư dạ dày tái phát tại vùng sau phẫu thuật [116], và gần 80% nguyên nhân tử vong là do tái phát tại vùng, đặc biệt tử vong cao nhất ở nhóm ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ (được định nghĩa là u xâm lấn đến thanh mạc T ≥ 3 hoặc có di căn hạch vùng N+) [66],[67],[71]. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ vẫn thấp, tỷ lệ sống 5 năm chỉ 8-34%
[19],[20],[55],[67],[78]. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành trên nhiều trung tâm ung thư trên thế giới [67],[88], với xạ – hóa bổ trợ sau mổ triệt căn ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ cho thấy giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng, tăng thời gian sống thêm. Thử nghiệm pha III Intergroup – 0116 (Macdonald và cộng sự) [88] nghiên cứu trên 556 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 7 năm, so sánh2 nhóm có xạ – hóa bổ trợ với nhóm quan sát với kết quả: sống thêm 3 năm 50% so với 41%, tái phát tại chỗ 19% so với 29%, tái phát tại vùng 65% so với 72% [67],[79],[80],[82],[95].
Hiện nay, tại Mỹ và một số quốc gia, phẫu thuật cắt dạ dày rộng rãi kết hợp xạ – hóa bổ trợ sau mổ được chấp nhận là phác đồ điều trị chuẩn đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ [55],[71],[72],[73],[79],[88].
Tại Việt Nam, xạ – hóa bổ trợ sau mổ ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển mới ở giai đoạn bắt đầu và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Bên cạnh đó, kết quả của các nghiên cứu về xạ – hóa bổ trợ sau mổ ung thư dạ dày tại Việt Nam vẫn chưa hoàn toàn thuyết phục vì thời gian theo dõi còn ngắn, cho nên ngoài việc khẳng định vai trò của xạ – hóa bổ trợ trong việc cải thiện thời gian sống thêm, giảm tỷ lệ tái phát thì tính an toàn cũng như các biến chứng, di chứng liên quan đến xạ – hóa sau mổ ung thư dạ dày còn là những vấn đề rất cần được nghiên cứu [1],[9],[16],[34].
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ – hóa sau mổ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ – hóa sau mổ

MỤC LỤC Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ – hóa sau mổ
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu dạ dày ………………………………………………………………………… 3
1.2. Yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày ………………………………………………. 8
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư dạ dày …………………………………… 11
1.4. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày………………. 17
1.5. Sơ lược lịch sử điều trị ung thư dạ dày ………………………………………… 22
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ.. 23
1.7. Các nghiên cứu điều trị bổ trợ trong ung thư dạ dày ……………………………. 27
1.8. Các phác đồ hóa trị trong ung thư dạ dày …………………………………….. 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 62
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………. 63
3.3. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………. 74Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 94
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân………………………………………………………… 94
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………. 97
4.3. Đặc điểm trong và sau phẫu thuật……………………………………………… 106
4.4. Kết quả về phương diện ung thư học…………………………………………. 109
4.5. Kết quả điều trị xạ – hóa sau phẫu thuật …………………………………….. 113
4.6. Kết quả sống thêm sau điều trị………………………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 124
DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Vị trí của ung thư dạ dày và nhóm hạch di căn tương ứng theo
Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản ……………………………… 22
Bảng 2.1: Phân độ một số tác dụng phụ biểu hiện trên lâm sàng …………….. 54
Bảng 2.2: Phân độ tác dụng phụ trên huyết học và chức năng gan – thận …. 55
Bảng 2.3. Chỉ số tình trạng thể lực theo Karnofsky……………………………….. 56
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………. 62
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp………………………………………… 63
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do vào viện……………………………………… 63
Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện …….. 64
Bảng 3.5: Toàn trạng bệnh nhân …………………………………………………………. 64
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng …………………………….. 64
Bảng 3.7: Đặc điểm trên lâm sàng ………………………………………………………. 65
Bảng 3.8: Chỉ số huyết học và sinh hóa trước mổ …………………………………. 65
Bảng 3.9: Tỷ lệ các nhóm máu……………………………………………………………. 66
Bảng 3.10: Chỉ số các chất chỉ điểm khối u……………………………………………. 66
Bảng 3.11: Tổn thương ghi nhận trên siêu âm ổ bụng……………………………… 67
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương qua nội soi dạ dày……………………………………… 67
Bảng 3.13: Hình ảnh đại thể tổn thương dạ dày qua nội soi……………………… 68
Bảng 3.14: Kết quả mô bệnh học sinh thiết u qua nội soi trước mổ…………… 68
Bảng 3.15: Vị trí tổn thương dạ dày trên CT ………………………………………….. 69
Bảng 3.16: Kích thước tổn thương dạ dày trên CT………………………………….. 69
Bảng 3.17: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dạ dày trên CT ………………………. 69
Bảng 3.18: Đặc điểm mô tả đại thể ……………………………………………………….. 70
Bảng 3.19: Mức độ xâm lấn u trên vi thể (T)………………………………………….. 71
Bảng 3.20: Đặc điểm phân loại mô bệnh học …………………………………………. 71
Bảng 3.21: Độ biệt hóa khối u………………………………………………………………. 71Bảng 3.22: Đặc điểm hạch vét được ……………………………………………………… 71
Bảng 3.23: Tình trạng di căn hạch vùng ………………………………………………… 72
Bảng 3.24: Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC (2009) ………………………….. 72
Bảng 3.25: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng 72
Bảng 3.26: Liên quan giữa độ biệt hoá và hình thái đại thể tổn thương……… 73
Bảng 3.27: Liên quan giữa thể mô bệnh học và nhóm tuổi ………………………. 73
Bảng 3.28: Phương thức phẫu thuật………………………………………………………. 74
Bảng 3.29: Tình trạng tổn thương u dạ dày trong phẫu thuật……………………. 74
Bảng 3.30: Mức vét hạch …………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.31: Phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa…………………………………. 75
Bảng 3.32: Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………… 75
Bảng 3.33: Thời gian có trung tiện giữa mổ mở và mổ nội soi …………………. 75
Bảng 3.34: Thời gian cho ăn trở lại sau mổ giữa mổ mở và mổ nội soi……… 76
Bảng 3.35: Thời gian nằm viện sau mổ giữa mổ mở và mổ nội soi …………… 76
Bảng 3.36: Kết quả đánh giá trước lúc xạ – hóa bổ trợ…………………………….. 77
Bảng 3.37: Độc tính xạ – hóa đồng thời trên hệ tạo huyết ………………………… 78
Bảng 3.38: Độc tính do xạ – hóa đồng thời trên hệ tiêu hóa ……………………… 78
Bảng 3.39: Độc tính của xạ – hóa trên chức năng gan thận ………………………. 79
Bảng 3.40: Thời gian tái phát……………………………………………………………….. 79
Bảng 3.41: Vị trí tái phát……………………………………………………………………… 79
Bảng 3.42: Tái phát tại chỗ theo giai đoạn bệnh……………………………………… 80
Bảng 3.43: Tái phát tại chỗ theo giai đoạn T………………………………………….. 80
Bảng 3.44: Tái phát tại chỗ theo vị trí khối u …………………………………………. 81
Bảng 3.45: Tái phát tại chỗ theo thể mô bệnh học…………………………………… 81
Bảng 3.46: Tái phát tại chỗ theo độ biệt hóa khối u ………………………………… 82
Bảng 3.47: Thời gian di căn …………………………………………………………………. 82
Bảng 3.48: Vị trí di căn ……………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.49: Di căn theo giai đoạn bệnh ………………………………………………….. 83Bảng 3.50: Di căn theo thể mô bệnh học ……………………………………………….. 84
Bảng 3.51: Sống thêm toàn bộ theo tháng ……………………………………………… 84
Bảng 3.52: Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh…………………………………. 85
Bảng 3.53: Sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn u ……………………………. 86
Bảng 3.54: Sống thêm toàn bộ theo hạch vùng……………………………………….. 87
Bảng 3.55: Sống thêm không bệnh theo tháng ……………………………………….. 88
Bảng 3.56: Sống thêm không bệnh theo giai đoạn ………………………………….. 89
Bảng 3.57: Sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn u ……………………… 90
Bảng 3.58: Sống thêm không bệnh theo hạch vùng…………………………………. 91
Bảng 3.59: Sống thêm không bệnh theo loại mô bệnh học ………………………. 92
Bảng 4.1: So sánh thời gian nằm viện………………………………………………… 10