Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế giới hằng năm có khoảng 377.713 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và khoảng 177.757 trường hợp tử vong.1 Theo ghi nhận tại Việt Nam năm 2020 cho thấy hàng năm có khoảng 2152 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và 1099 trường hợp tử vong.1 UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/1.2,3 Ung thư lưỡi được chẩn đoán bằng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học nhưng có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi. Mặc dù UTL ở giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh như kích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng xâm lấn, tình trạng di căn hạch …

Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa chất, trong đó phác đồ điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Đối với ung thư lưỡi ở giai đoạn sớm, phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là 58%. Tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là 13,3% và của giai đoạn II là 29,8%.7 UTL tái phát thường có tiên lượng xấu và gây khó khăn cho việc điều trị cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Chính vì vậy, ung thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, kéo dài thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ. Nghiên cứu của Yu và cộng sự so sánh giữa nhóm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với nhóm phẫu thuật đơn thuần cho thấy nhóm xạ trị bổ trợ có thời gian sống thêm dài hơn.8 Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trò của hóa xạ trị bổ trợ đối với ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu quả của hóa xạ trị trong giảm tái phát tại chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) và cải thiện sống thêm (RR = 0,8, p = 0,0002).9 Tuy nhiên, điều trị bổ trợ cũng tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu của Cooper cho thấy tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% trong nhóm xạ trị đơn thuần và 77% trong nhóm hóa xạ trị đồng thời.10
Tại Việt Nam, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnh học. Nghiên cứu của tác giả Vũ Việt Anh về điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho thấy thời gian sống thêm với nhóm xạ trị đơn thuần là 42,1 tháng và nhóm hóa xạ trị đồng thời là 43,7 tháng.11 Như vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật mang lại các hiệu quả về sống thêm tuy nhiên cũng tiềm ẩn các nguy cơ tác dụng không mong muốn. Mặt khác, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa ra những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như phân tích những yếu tố nguy cơ nhằm định hướng phương pháp điều trị sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.
2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học

MỤC LỤC
ẶT VẤN  Ề …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu …………………………………………………… 3
1.1.1. Hình thể ngoài ……………………………………………………………………… 3
1.1.2. Cấu tạo của lưỡi …………………………………………………………………… 3
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi…………………………………………….. 4
1.1.4. Đường vị giác………………………………………………………………………. 5
1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ……………………………….. 5
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ………………………………….. 8
1.2.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………….. 8
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh……………………………….. 9
1.3. Đặc điểm bệnh học……………………………………………………………………. 10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….. 10
1.3.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 12
1.4. Chẩn đoán………………………………………………………………………………… 16
1.4.1. Chẩn đoán xác định…………………………………………………………….. 16
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt……………………………………………………………. 16
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn……………………………………………………………. 16
1.5. Điều trị…………………………………………………………………………………….. 18
1.5.1. Phẫu thuật………………………………………………………………………….. 18
1.5.2. Xạ trị…………………………………………………………………………………. 20
1.5.3. Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium. ……………….. 21
1.5.4. Hoá chất ……………………………………………………………………………. 22
1.5.5. Điều trị tái phát…………………………………………………………………… 23
1.5.6. Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm………………………………………. 231.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………………… 28
1.7. Một số yếu tố tiên lượng ……………………………………………………………. 30
1.8. Một số nghiên cứu về ung thư lưỡi t1-2n1m0 ………………………………. 31
CHƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG V  PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 33
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………….. 34
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 34
2.3.2. Các chỉ số/ biến số nghiên cứu……………………………………………… 35
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………….. 39
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu…………………………………….. 48
2.4.1. Phân giai đoạn TNM trong ung thư lưỡi………………………………… 48
2.4.2. Phân loại chỉ số toàn trạng ………………………………………………….. 48
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn …………………… 48
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý kết quả………………………………………. 49
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………….. 49
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 52
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu …………… 52
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 52
3.1.2. Tiền sử bản thân…………………………………………………………………. 53
3.1.3. Tiền sử mắc các bệnh nội khoa…………………………………………….. 54
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh……………………………………………………… 54
3.1.5. Triệu chứng cơ năng …………………………………………………………… 55
3.1.6. Chỉ số toàn trạng trước điều trị …………………………………………….. 55
3.1.7. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị ………………………………………. 56
3.1.8. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng ………………………………………. 56
3.1.9. Đặc điểm mô bệnh học………………………………………………………… 57
3.1.10. Đặc điểm hạch trước điều trị………………………………………………. 583.2. Kết quả điều trị ………………………………………………………………………..59
3.2.1. Đặc điểm điều trị………………………………………………………………… 59
3.2.2. Đặc điểm tái phát di căn………………………………………………………. 62
3.3. Thời gian sống thêm………………………………………………………………….. 67
3.3.1. Sống thêm không bệnh………………………………………………………… 67
3.3.2. Sống thêm toàn bộ………………………………………………………………. 74
3.3.3. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ ……………………. 81
CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………………………………………….. 83
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 83
4.1.2. Tiền sử bản thân …………………………………………………………………. 84
4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh……………………………. 85
4.1.4. Triệu chứng cơ năng đầu tiên……………………………………………….. 86
4.1.5. Chỉ số toàn trạng và triệu chứng toàn thân …………………………. 87
4.1.6. Đặc điểm tổn thương ung thư lưỡi………………………………………… 88
4.1.7. Mô bệnh học tổn thương ……………………………………………………… 89
4.1.8. Đặc điểm di căn hạch cổ ……………………………………………………… 91
4.1.9. Phương pháp điều trị …………………………………………………………… 95
4.2. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………. 96
4.2.1. Tái phát sau điều trị…………………………………………………………….. 96
4.2.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh ………… 100
4.2.3. Độc tính và biến chứng của phác đồ điều trị ………………………… 106
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 120
DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU    C NG BỐ LIÊN
QUAN  ẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi ………………………………………………………………………… 52
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bản thân …………………………………………………….. 53
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh nội khoa…………………………………………………………… 54
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh ………………………………………………………. 54
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị ………………………………….. 55
Bảng 3.6. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị………………………………………… 56
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng………………………………………… 56
Bảng 3.8. Đặc điểm độ xâm lấn sâu khối u…………………………………………….. 57
Bảng 3.9. Đặc điểm hạch phá vỡ vỏ trên mô bệnh học ……………………………. 58
Bảng 3.10. Đặc điểm hạch trước điều trị ……………………………………………….. 58
Bảng 3.11. Đặc điểm di căn theo nhóm hạch. ………………………………………… 59
Bảng 3.12. Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích……………………………………… 59
Bảng 3.13. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………. 60
Bảng 3.14. Các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật……………………………. 60
Bảng 3.15. Liều hóa chất sử dụng trong hoá xạ đồng thời ……………………….. 61
Bảng 3.16. Liều xạ trị trong hoá xạ đồng thời ………………………………………… 62
Bảng 3.17. Đặc điểm tái phát di căn sau điều trị …………………………………….. 62
Bảng 3.18. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm tuổi………………………………. 63
Bảng 3.19. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm giới tính ……………………….. 63
Bảng 3.20. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại độ mô học ……………….. 64
Bảng 3.21. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và độ xâm lấn sâu……………………….. 64
Bảng 3.22. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại giai đoạn u ………………. 65
Bảng 3.23. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và tình trạng phá vỡ vỏ hạch………… 65
Bảng 3.24. Phân tích đa biến tái phát và một số yếu tố ……………………………. 66
Bảng 3.25. Thời gian sống thêm theo các năm……………………………………….. 67Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi…………………… 68
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ………………. 69
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u …………… 70
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học ………………………… 71
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu …………………… 72
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ……. 73
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm theo các năm……………………………………….. 74
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi…………………… 75
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ………………. 76
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u …………… 77
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học …………………………. 78
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu …………………… 79
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ……. 80
Bảng 3.39. Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học ……………………… 81
Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận…………………………… 81
Bảng 3.41. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ huyết học khác……………. 82
Bảng 3.42. Tác dụng không mong muốn muộn………………………………………. 82DANH MỤC BIỂU  Ồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính………………………………………………………………. 53
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về chỉ số toàn trạng theo ECOG ………………………….. 55
Biểu đồ 3.3. Phân loại độ mô học khối u ……………………………………………….. 57
Biều đồ 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh ……………………………………….. 67
Biều đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi…………………………………… 68
Biều đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo giới tính …………………………………….. 69
Biều đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u …………………………………. 70
Biều đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo độ mô học ………………………………….. 71
Biều đồ 3.9. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu………………………………. 72
Biều đồ 3.10. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ……………… 73
Biều đồ 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ……………………………………………. 74
Biều đồ 3.12. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi…………………………………. 75
Biều đồ 3.13. Thời gian sống thêm theo giới tính …………………………………… 76
Biều đồ 3.14. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u ……………………………….. 77
Biều đồ 3.15. Thời gian sống thêm theo độ mô học ………………………………… 78
Biều đồ 3.16. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu…………………………….. 79
Biều đồ 3.17. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ……………… 8