Đánh giá kết quả điều trị UTTH và một số yếu tô’ tiên lượng của các thể bệnh thường gặp
Ung thư tinh hoàn (UTTH) chiếm 1% trong tổng số ung thư ờ nam giới, 95% là u tế bào mầm, hay gặp ờ đô tuổi từ 20-34 [23], [28]. UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ờ các nước Bắc Âu khoảng 9-10/100.000 dân, thấp ờ Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân. Người da trắng mắc bênh cao gấp 4-5 người da đen theo IARC (2002) [85]. Đặc biêt tỷ lê này ờ người Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần từ 2/100.000 dân năm 1930 – 4/100.000 dân năm 1971. Trong khi đó tỷ lê này ờ người Mỹ da đen không thay đổi trong 40 năm qua
0, 9/100.000 dân. ở Viêt Nam theo Phạm Hoàng Anh và công sự năm 2000, ghi nhận UTTH trên quần thể người Hà Nôi là 0,85/100.000 dân [2], ờ Thành phố Hổ Chí Minh theo Nguyễn Chấn Hùng là 0,57/100.000 dân.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển vượt bậc của công nghê sinh học cùng với các phương tiên hiên đại, viêc chẩn đoán và điều trị các bênh ung thư đã đạt được nhiều tiến bô. Môt trong số đó phải kể đến là UTTH. ở Mỹ, tỷ lê sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90% [111]. ở Viêt Nam, tại Bênh viên K (1993) tỷ lê sống sau 5 năm 53,47% [25]. Kết quả trên có được là do UTTH đã được làm rõ nguổn gốc và phân loại mô bênh học bời Dixon và Moor đã được WHO chấp nhận và phổ biến. Chính tính chất đa dạng về mô bênh học của UTTH đã quyết định chiến lược điều trị kết hợp đa hình thái: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị. Trong đó phẫu thuật cắt u và xạ trị được sử dụng rông rãi để điều trị ung thư dòng tinh bào. Các tế bào mầm rất nhạy cảm với xạ trị (UTTH có trên 90% ung thư tế bào mầm), được hình tượng hoá “như tuyết tan dưới ánh mặt trời”. Xạ trị tiền phẫu còn được sử dụng điều trị những khối u to, dính, xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho những tổn thương tái phát tại chỗ và những bênh nhân có nguy cơ tái phát cao. Xạ trị triêu chứng dành cho những bênh nhân UTTH không còn khả năng phẫu thuật cắt u. Viêc áp dụng xạ trị cùng môt lúc với hoá trị không những công thêm tác dụng tiêu diêt tế bào ưng thư mà còn làm tăng đáp ứng cho xạ trị “gọi là gây cảm ứng” (Sensitizer). Đặc biệt, với sự ra đời của Cisplatin (1974) và phối hợp các loại hoá trị theo phác đổ BEP, EP… có tác dụng mạnh với u không phải dòng tinh bào như ung thư biểu mô bào thai, ung thư rau làm nâng cao tỷ lệ sống thêm đối với loại u này ngay cả giai đoạn muôn [108]. Đổng thời cùng với sự phát triển nhanh của kỹ thuật hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… xét nghiệm dấu ấn khối u như aFP, b HCG… đã giúp việc theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh môt cách hợp lý và mang lại cơ hôi chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao.
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ở giai đoạn muôn: 73.33% bệnh nhân phát hiện ra u từ 3 tháng đến 1 năm, 70% u to >5cm [25], điều này cho thấy việc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc ở công đổng chưa được thực hiện tốt, vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế. Từ những tiến bô nổi bật về kết quả điều trị UTTH trên thế giới, nhìn lại ở Việt Nam đã có môt số đề tài nghiên cứu về mô bệnh học, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị UTTH, nhưng kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng còn ít được đề cập tới. Chính vì vậy những nhà phẫu thuật tiết niệu và ung thư học thấy cần phải tiến hành nghiên cứu, phân tích để có thái đô xử lý đúng đắn các thương tổn UTTH và tìm ra các biện pháp nâng cao tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTTH. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị UTTH và một số yếu tô’ tiên lượng của các thể bệnh thường gặp” nhằm mục đích:
1. Nhân xét đặc điểm lâm sàng – mô bệnh học, các phác đồ điếu trị và kết quả điều trị UTTH.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng của UTTH tại Bệnh viện K Hà Nội.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đổ, đổ thị Danh mục các hình và ảnh
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý tinh hoàn 3
1.1.1. Giải phẫu 3
1.1.2. Sinh lý 9
1.2. Sinh bệnh học và mô bệnh học ung thư tinh hoàn 10
1.2.1. Sinh bênh học 10
1.2.2. Mô bênh học 14
1.3. Chẩn đoán và các biện pháp phát hiện sớm 16
1.3.1. Tiến triển và lan tràn 16
1.3.2. Chẩn đoán 17
1.4. Điều trị 24
1.4.1. Điều trị phẫu thuật 24
1.4.2. Xạ trị 25
1.4.3. Hoá trị liêu 26
1.4.4. Phác đổ điều trị ung thư tinh hoàn của NCCN-2007 28
1.5. Một số yếu tố tiên lượng của ung thư tinh hoàn 34
1.5.1. Giai đoạn bênh 34
1.5.2. Di căn hạch 34
1.5.3. Di căn xa 34
1.5.4. Kết quả mô bênh học 35
1.5.5. Đô mô học 35
1.5.6. Vị trí của khối u 35
1.5.7. Tuổi 35
1.5.8. Dấu ấn khối u 36
1.5.9. Phác đổ điều trị 36
1.5.10. Môt số yếu tố tiên lượng khác 37
1.6 Điểm một số nghiên cứu trong nước 37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu 3 8
2.1. Đối tượng 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 3 8
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.3. Nội dung nghiên cứu 38
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 38
2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 40
2.3.3. Nghiên cứu tiến triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn 42
2.3.4. Nghiên cứu các phương pháp điều trị 44
2.3.5. Nghiên cứu đánh giá kết quả 49
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng 54
2.3.7. Xử lý thông tin phân tích dữ liêu 54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cúu 57
3.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư tinh hoàn 57
3.1.1. Những đặc điểm bênh nhân 57
3.1.2. Lâm sàng 59
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 62
3.2.1. Kết quả phát hiên di căn 62
3.2.2. Xét nghiêm dấu ấn khối u 63
3.2.3. Chẩn đoán tế bào và mô bênh học 63
3.3. Đặc điểm di căn 65
3.4. Các phương pháp điều trị và kết qủa gần sau điều trị 67
3.4.1. Các phương pháp điều trị 67
3.4.2. Kết quả gần sau điều trị 69
3.5. Kết quả xa: theo dõi thời gian sống sau điều trị 71
3.5.1. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với giai đoạn bênh 71
3.5.2. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với kết quả
điều trị gần 71
3.5.3. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với kích thước
của khối u 72
3.5. 4. Mối liên quan giữa thời gian sống sau điều trị với vị trí tinh hoàn 72
3.5.5. Thời gian sống thêm liên quan đến tái phát và di căn 73
3.5.6. Thời gian sống thêm liên quan với tình trạng tái phát và nơi
điều trị 73
3.5.7. Tỷ lê sống thêm toàn bộ 74
3.5.8. Liên quan giữa tình trạng sống hiên tại và giai đoạn bênh 75
3.6. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng 75
3.6.1. Giai đoạn bênh 75
3.6.2. Tình trạng di căn, tái phát 75
3.6.3. Loại mô bênh học 76
3.6.4. Tuổi 78
3.6.5. Một số yếu tố tiên lượng khác 78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 79
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 79
4.1.1. Đặc điểm bênh nhân 79
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 80
4.1.3. Cận lâm sàng 84
4.1.4. Di căn xa 87
4.2. Các phương pháp điều trị 88
4.2.1. Phẫu thuật đơn thuần 8 8
4.2.2. Phẫu thuật phối hợp với xạ trị 89
4.2.3. Xạ trị đơn thuần 90
4.2.4. Phẫu thuật phối hợp với hoá trị 90
4.2.5. Phối hợp ba phương pháp 91
4.2.6. Hoá trị đơn thuần 92
4.3. Đánh giá kết quả điều trị 92
4.3.1. Kết quả điều trị gần 92
4.3.2. Kết quả điều trị xa 93
4.4. Một số yếu tố tiên lượng 96
4.4.1. Giai đoạn bệnh 97
4.4.2. Tình trạng di căn tái phát 99
4.4.3. Kết quả mô bệnh học 100
4.4.4. Tuổi 101
4.4.5. Một số yếu tố tiên lượng khác 102
KẾT LUẬN 106
KHUYẾN NGHỊ 108
NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG Bố 109
TÀI LIÊU THAM KHẢO 110
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Mẫu thư thăm dò thông tin Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân
Ung thư tinh hoàn (UTTH) chiếm 1% trong tổng số ung thư ờ nam giới, 95% là u tế bào mầm, hay gặp ờ đô tuổi từ 20-34 [23], [28]. UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ờ các nước Bắc Âu khoảng 9-10/100.000 dân, thấp ờ Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân. Người da trắng mắc bênh cao gấp 4-5 người da đen theo IARC (2002) [85]. Đặc biêt tỷ lê này ờ người Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần từ 2/100.000 dân năm 1930 – 4/100.000 dân năm 1971. Trong khi đó tỷ lê này ờ người Mỹ da đen không thay đổi trong 40 năm qua
0, 9/100.000 dân. ở Viêt Nam theo Phạm Hoàng Anh và công sự năm 2000, ghi nhận UTTH trên quần thể người Hà Nôi là 0,85/100.000 dân [2], ờ Thành phố Hổ Chí Minh theo Nguyễn Chấn Hùng là 0,57/100.000 dân.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển vượt bậc của công nghê sinh học cùng với các phương tiên hiên đại, viêc chẩn đoán và điều trị các bênh ung thư đã đạt được nhiều tiến bô. Môt trong số đó phải kể đến là UTTH. ở Mỹ, tỷ lê sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90% [111]. ở Viêt Nam, tại Bênh viên K (1993) tỷ lê sống sau 5 năm 53,47% [25]. Kết quả trên có được là do UTTH đã được làm rõ nguổn gốc và phân loại mô bênh học bời Dixon và Moor đã được WHO chấp nhận và phổ biến. Chính tính chất đa dạng về mô bênh học của UTTH đã quyết định chiến lược điều trị kết hợp đa hình thái: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị. Trong đó phẫu thuật cắt u và xạ trị được sử dụng rông rãi để điều trị ung thư dòng tinh bào. Các tế bào mầm rất nhạy cảm với xạ trị (UTTH có trên 90% ung thư tế bào mầm), được hình tượng hoá “như tuyết tan dưới ánh mặt trời”. Xạ trị tiền phẫu còn được sử dụng điều trị những khối u to, dính, xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho những tổn thương tái phát tại chỗ và những bênh nhân có nguy cơ tái phát cao. Xạ trị triêu chứng dành cho những bênh nhân UTTH không còn khả năng phẫu thuật cắt u. Viêc áp dụng xạ trị cùng môt lúc với hoá trị không những công thêm tác dụng tiêu diêt tế bào ưng thư mà còn làm tăng đáp ứng cho xạ trị “gọi là gây cảm ứng” (Sensitizer). Đặc biệt, với sự ra đời của Cisplatin (1974) và phối hợp các loại hoá trị theo phác đổ BEP, EP… có tác dụng mạnh với u không phải dòng tinh bào như ung thư biểu mô bào thai, ung thư rau làm nâng cao tỷ lệ sống thêm đối với loại u này ngay cả giai đoạn muôn [108]. Đổng thời cùng với sự phát triển nhanh của kỹ thuật hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… xét nghiệm dấu ấn khối u như aFP, b HCG… đã giúp việc theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh môt cách hợp lý và mang lại cơ hôi chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao.
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ở giai đoạn muôn: 73.33% bệnh nhân phát hiện ra u từ 3 tháng đến 1 năm, 70% u to >5cm [25], điều này cho thấy việc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc ở công đổng chưa được thực hiện tốt, vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế. Từ những tiến bô nổi bật về kết quả điều trị UTTH trên thế giới, nhìn lại ở Việt Nam đã có môt số đề tài nghiên cứu về mô bệnh học, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị UTTH, nhưng kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng còn ít được đề cập tới. Chính vì vậy những nhà phẫu thuật tiết niệu và ung thư học thấy cần phải tiến hành nghiên cứu, phân tích để có thái đô xử lý đúng đắn các thương tổn UTTH và tìm ra các biện pháp nâng cao tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTTH. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị UTTH và một số yếu tô’ tiên lượng của các thể bệnh thường gặp” nhằm mục đích:
1. Nhân xét đặc điểm lâm sàng – mô bệnh học, các phác đồ điếu trị và kết quả điều trị UTTH.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng của UTTH tại Bệnh viện K Hà Nội.
Thông tin này hy vọng sẽ gợi mở cho các bạn hướng tìm kiếm và nghiên cứu hữu ích