ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ BỔ TRỢ PHÁC ĐỒ TAC TRONG BỆNH UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN II, IIIA HẠCH NÁCH DƯƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ BỔ TRỢ PHÁC ĐỒ TAC TRONG BỆNH UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN II, IIIA HẠCH NÁCH DƯƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K.Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ trên toàn thế giới. Bệnh chiếm 25% tỉ lệ chết do ung thư ở các nước phát triển [1], [2]. Theo số liệu của Globocan 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến đứng hàng thứ 1 trên toàn thế giới và ước tính khoảng 1,671,149 triệu ca mới mắc, số ca tử vong là 521,907. Tại Việt nam UTV đứng hàng số 1 ở nữ, số ca mắc mới là 11,087, số ca tử vong là 4,671 [3]. Theo ghi nhận UT tại Việt Nam, năm 2010 nữ giới có tỷ lệ mắc ung thư chung là 134,9/100.000 dân, tăng hơn so với năm 2000 có 101.6/100.000 dân, tỷ lệ ung thư vú là 29.9/100.000 dân tăng hơn so với năm 2000 có 17.4/100.000 dân [4].Tỷ lệ mắc ung thư vú ngày càng tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn, di truyền và nội tiết.
Tuy nhiên, kết quả điều trị căn bệnh này đang từng bước được cải thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị, đặc biệt là các tiến bộ trong điều trị hệ thống bao gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [1], [5].
Điều trị ung thư vú là sự kết hợp chặt chẽ giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật và xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.
Điều trị hóa chất bổ trợ có nhiều thay đổi trong hai thập kỷ qua. Các phác đồ hóa chất bổ trợ không có Doxorubicin (CMF: Methotrexat, Fluorouracil, Cyclophosphamid) hoặc có Doxorubicin (AC: Doxorubicin, Cyclophosphamid …) làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong đáng kể trong ung thư giai đoạn sớm [6]. Theo kết quả đa phân tích của Nhóm hợp tác các thử nghiệm lâm sàng ung thư vú sớm cho thấy cả hai loại phác đồ này làm giảm nguy cơ tái phát là 11%, giảm nguy cơ tử vong là 12%. Thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân được điều trị 6 đợt CMF tương đương với 4 đợt AC (Doxorubicin và Cyclophosphamid) [7]. Phác đồ FAC (Fluorouracil, Cyclophosphamid, Doxorubicin) 6 chu kỳ tốt hơn phác đồ CMF 6 chu kỳ, cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ 86%, thời gian sống thêm không bệnh là 79% [6], [8], [9]. Phác đồ FEC 6 chu kỳ tốt hơn phác đồ FEC 3 chu kỳ [10]. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu năm 2000, phác đồ FAC được chấp nhận là phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm [11].
Docetaxel là một hoạt chất điều trị ung thư vú [12], được chứng minh không có hiện tượng kháng chéo với Doxorubicin [13], và có tác dụng tốt hơn Doxorubicin [14], thuốc không tương tác dược lực học với Doxorubicin [15], [16]. Khác với Paclitaxel, Docetaxel không tác dụng phụ với Doxorubicin trên tim mạch [17], vì vậy rất an toàn khi kết hợp với Doxorubicin trong phác đồ TAC (Docetaxel, Doxorubicin,Cyclophosphamid).
Phác đồ TAC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ 87%, thời gian sống thêm không bệnh là 75% trong điều trị ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính. Phác đồ đã được coi như là phác đồ chuẩn cho điều trị ung thư vú giai đoạn sớm có hạch nách dương tính từ năm 2005 và đã được chứng minh có tác dụng vượt trội so với phác đồ không có Taxan (phác đồ FAC…) [18].
Tại Việt Nam phác đồ TAC bắt đầu được sử dụng rộng rãi đối với ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính trong một số năm trở lại đây nhưng trên thực tế chưa có những nghiên cứu lớn đánh giá phác đồ trong điều trị ung thư vú sớm với các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác như: HER2, ER, PR, cũng như ảnh hưởng của các dấu ấn trên đến kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả hóa trị bổ trợ TAC bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về ung thư vú 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú 3
1.1.2. Hạch vùng 6
1.1.3. Dịch tễ học bệnh ung thư vú 9
1.2. Chẩn đoán ung thư vú 11
1.2.1. Sàng lọc và phát hiện sớm 11
1.2.2. Chẩn đoán 13
1.2.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh 14
1.2.4. Chẩn đoán TNM và giai đoạn trong ung thư vú 15
1.2.5. Quan điểm mới về các phân nhóm của ung thư vú 19
1.2.6. Một số yếu tố tiên lượng bệnh trong ung thư vú 20
1.3. Điều trị ung thư vú giai đoạn II, IIIA 22
1.3.1. Phẫu thuật 22
1.3.2. Xạ trị 26
1.3.3. Điều trị bổ trợ 28
1.3.4. Điều trị nội tiết 33
1.4. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 34
1.4.1. Docetaxel 34
1.4.2. Doxorubicin 36
1.4.3. Cyclophosphamid 38
1.5. Một số nghiên cứu của phác đồ TAC trên thế giới và tại Việt Nam …. 42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu 45
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 45
2.2.2. Tính cỡ mẫu 45
2.3. Nội dung nghiên cứu 45
2.3.1. Chẩn đoán 45
2.3.2. Điều trị 46
2.4. Phân tích và xử lý số liệu 57
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57
2.6. Sơ đồ nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học 59
3.1.1. Tuổi 59
3.1.2. Kết quả khám sàng lọc 60
3.1.3. Vét hạch nách và sinh thiết hạch cửa 60
3.1.4. Kích thước u 61
3.1.5. Vị trí u 61
3.1.6. Độ mô học 62
3.1.7. Đặc điểm di căn hạch nách 62
3.1.8. Chặng hạch di căn 62
3.1.9. Liên quan đặc điểm di căn hạch nách với độ mô học 63
3.1.10. Liên quan đặc điểm di căn hạch nách với vị trí u 63
3.1.11. Đặc điểm về tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR 64
3.1.12. Đặc điểm về tình trạng thụ thể HER2 64
3.1.13. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm yếu tố ER, PR và HER2 65
3.1.14. Đặc điểm về giai đoạn bệnh 65
3.2. Kết quả về hiệu quả của phác đồ hóa trị bổ trợ TAC 66
3.2.1. Kết quả về hiệu quả của phác đồ 66
3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ TAC 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học 91
4.1.1. Tuổi 91
4.1.2. Bàn luận về khám sàng lọc 92
4.1.3. Bàn luận về sinh thiết hạch cửa và vét hạch nách 93
4.1.4. Bàn luận về kích thước u và di căn hạch nách 94
4.1.5. Bàn luận về vị trí u và di căn hạch 96
4.1.6. Bàn luận về chặng hạch di căn 97
4.1.7. Bàn luận về độ mô học và di căn hạch nách 97
4.1.8. Bàn luận về thụ thể nội tiết ER PR 99
4.1.9. Bàn luận về protein HER2 101
4.1.10. Bàn luận về nhóm các yếu tố tiên lượng ER, PR, HER2 103
4.1.11. Bàn luận về giai đoạn bệnh 103
4.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ TAC 104
4.2.1. Bàn luận về hiệu quả sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ. 104
4.2.2. Bàn luận về thời gian sống thêm và một số đặc điểm của bệnh nhân. .. 112
4.2.3. Bàn luận về một số tác dụng phụ của phác đồ TAC 122
KẾT LUẬN 128
KHUYẾN NGHỊ 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Kết quả khám sàng lọc 60
Bảng 3.2. Kết quả đánh giá hạch nách 60
Bảng 3.3. Kết quả về đặc điểm kích thước u 61
Bảng 3.4. Kết quả về đặc điểm vị trí u 61
Bảng 3.5. Kết quả về độ mô học trong nghiên cứu 62
Bảng 3.6. Kết quả về đặc điểm di căn hạch 62
Bảng 3.7. Kết quả về chặng hạch di căn 62
Bảng 3.8. Kết quả về mối liên quan giữa di căn hạch nách và độ mô học 63
Bảng 3.9. Kết quả về mối liên quan giữa đặc điểm di căn hạch nách và vị trí u. . 63
Bảng 3.10. Kết quả về đặc điểm tình trạng thụ thể nội tiết ER PR 64
Bảng 3.11. Kết quả về đặc điểm HER2 trong nghiên cứu 64
Bảng 3.12. Kết quả về mối liên quan ER PR và HER2 65
Bảng 3.13. Kết quả về giai đoạn bệnh 65
Bảng 3.14. Phân tích đơn biến kết quả sống thêm không bệnh 5 năm theo
kích thước u 67
Bảng 3.15. Phân tích đơn biến tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo số
lượng hạch nách di căn 68
Bảng 3.16. Bảng tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo độ mô học 69
Bảng 3.17. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo tình trạng thụ thể nội tiết … 70
Bảng 3.18. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo HER2 71
Bảng 3.19. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo mức độ dương tính
của HER2 72
Bảng 3.20. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo giai đoạn bệnh 73
Bảng 3.21. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm và ER, PR, HER2 74
Bảng 3.22. Phân tích đa biến các yếu tố với thời gian sống thêm không bệnh 75
Bảng 3.23. Kết quả sống thêm toàn bộ 5 năm theo kích thước u 76
Bảng 3.24. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo số lượng hạch nách di căn.. 77
Bảng 3.25. Bảng tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo độ mô học 78
Bảng 3.26. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo tình trạng thụ thể nội tiết…. 79
Bảng 3.27. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm theo HER2 80
Bảng 3.28. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm và giai đoạn bệnh 81
Bảng 3.29. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm và ER, PR, HER2 82
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố với thời gian sống thêm toàn bộ 83
Bảng 3.31. Kết quả về độc tính hạ bạch cầu 83
Bảng 3.32. Kết quả về độc tính hạ bạch cầu qua các chu kỳ hóa chất 84
Bảng 3.33. Kết quả về độc tính hạ bạch cầu hạt 84
Bảng 3.34. Kết quả về độc tính hạ bạch cầu hạt qua các chu kỳ điều trị 85
Bảng 3.35. Kết quả về độc tính hạ huyết sắc tố 85
Bảng 3.36. Kết quả về độc tính hạ huyết sắc tố qua các chu kỳ hóa chất 86
Bảng 3.37. Tỷ lệ bệnh nhân hạ tiểu cầu 86
Bảng 3.38: Tỷ lệ bệnh nhân hạ tiểu cầu qua các chu kỳ 87
Bảng 3.39. Tỉ lệ bệnh nhân tăng AST, ALT 87
Bảng 3.40. Kết quả tỷ lệ bệnh nhân tăng men gan qua các chu kỳ điều trị. … 88 Bảng 3.41: Bảng độc tính trên hệ huyết học và chức năng gan thận theo số
lượng bệnh nhân 89
Bảng 3.42. Kết quả về một số tác dụng phụ ngoại ý khác 90
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu 59
Biểu đồ 3.2. Đường biểu diễn kết quả sống thêm không bệnh 5 năm 66
Biểu đồ 3.3. Kết quả về sống thêm không bệnh 5 năm theo kích thước u…. 67 Biểu đồ 3.4. Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm và di căn hạch .. 68 Biểu đồ 3.5. Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm theo độ mô học. . 69 Biểu đồ 3.6 . Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm theo tình trạng
thụ thể nội tiết ER PR 70
Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm và HER2 dương
tính và âm tính 71
Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn sống thêm giữa thời gian sống thêm không
bệnh 5 năm với mức độ dương tính của HER2 72
Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm và giai đoạn. . 73 Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn sống thêm không bệnh 5 năm và tình trạng
thụ thể nội tiết ER PR, HER2 74
Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm 75
Biểu đồ 3.12. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và kích thước u…. 76 Biểu đồ 3.13. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và tình trạng di
căn hạch 77
Biểu đồ 3.14. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và độ mô học 78
Biểu đồ 3.15. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và tình trạng thụ
thể nội tiết ER PR 79
Biểu đồ 3.16. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và tình trạng
dương tính và âm tính của HER2 80
Biểu đồ 3.17. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và giai đoạn bệnh 81 Biểu đồ 3.18. Đường biểu diễn sống thêm toàn bộ 5 năm và tình trạng thụ thể nội tiết, HER2 82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 4
Hình 1.2. Công thức hóa học của Docetaxel 34
Hình 1.3. Công thức hóa học của Doxorubicin 37
Hình 1.4. Công thức hóa học của Cyclophosphamid 38
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Bài báo: “Đánh giá tính an toàn của phác đồ TAC trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II có hạch nách dương tính”. Đăng trên Tạp chí Y học lâm sàng (Journal of clinical medicine), số đặc biệt – Hội nghị Ung thư Huế, số 21 năm 2014.
2. Bài báo. “Đánh giá sống thêm 3 năm và tính an toàn của phác đồ hóa chất hỗ trợ TAC trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II có hạch nách dương tính”. Đăng trên Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 2 năm 2014.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức (2004). Bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản y học, 67-69.
4. Nguyễn Bá Đức và cs (2010). Báo cáo kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008 – 2010. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 18-21.
5. Nguyễn Văn Định, Nguyễn Bá Đức, Trần Tứ Quý và cs (2003). Tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi đối với ung thư vú còn mổ được ở phụ nữ còn kinh nguyệt. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 327-333.
20. Nguyễn Bá Đức, Đặng Thế Căn, Nguyễn Văn Định, Bùi Diệu, Tạ Văn Tờ (2003). Bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 87-91.
23. Tô Anh Dũng (1996). Đặc điểm lâm sàng ung thư biểu mô tuyến vú và đánh giá một số yếu tố tiên lượng trên 615 bệnh nhân tại bệnh viện K (1987-1990). Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, trường Đại Học Y Hà Nội. 97-99, 24.
34. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong và Cs (2008). Lịch sử nghiên cứu và tình hình ung thư Việt nam – Dịch tễ học bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học. 14-21.
90. Nguyễn Thị Sang (2008). Đánh giá kết quả phác đồ TAC kết hợp Anastrozole trong điều trị ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 53-5, 94.
91. Nguyễn Diệu Linh (2013). Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn II, IIIA bằng phác đồ hóa chất bổ trợ TAC và AC tại bệnh viện K. Luận án tiến sỹ y học. Trường Đại Học Y Hà Nội. 87-89.
94. Nguyễn Đăng Đức (1999). Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và siêu cấu trúc ung thư biểu mô vú. Luận án tiến sĩy học. Trường Đại học Y Hà Nội; 79-83.
95. Lê Đình Roanh, Tạ Văn Tờ, Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng (2001).
Hóa mô miễn dịch thụ thể estrogen và progesteron trong ung thư vú. Y học Việt Nam. Chuyên đề giải phẫu bệnh – Y pháp, 7-22.
96. Tạ Văn Tờ (2004), Nghiên cứu hình thái học, hóa mô miễn dịch và giá trị tiên lượng của chúng trong ung thư biểu mô tuyến vú. Luận án Tiến sỹ Y học, 34 – 6.
97. Trần Văn Thuấn (2011). Điều trị nội khoa bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 126-28.
100. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Hữu Thời, Bùi Công Toàn và cs (2003). Thực hành xạ trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 289-93.
104. Trần Văn Thuấn và cs, (2005), “Đánh giá kết quả bổ trợ hóa chất phác đồ Adriamycin – Cyclophosphamid trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II -III với ER dương tính có điều trị nội tiết”, Luận án tiến sỹ y học. Trường Đại Học Y Hà Nội, 85 – 87.
105. Công, Trần Văn (1997), “Góp phần đánh giá kết quả điều trị ung thư vú nữ ở giai đoạn 0-IIIA trên 259 bệnh nhân tại bệnh viện K từ 1989-1992. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện”., Trường Đại học y Hà Nội, tr. 97-99.
106. Vũ Hồng Thăng (1999). So sánh đặc điểm lâm sàng với tổn thương giải phâu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai đoạn I-II-III. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội; 76-79.
107. Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp (1999). Chẩn đoán và điều trị ung thư vú tại Trung Tâm Ung bướu TP. Hồ Chí Minh, Y học TP Hồ Chí Minh, 4 (3), 297-306.
108. Lê Hồng Quang (2012). Ứng dụng kỹ thuật hiện hình và sinh thiết hạch cửa trong đánh giá tình trạng di căn hạch nách của bệnh nhân ung thư vú. Luận văn tiến sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, 79-82, 112.
124. Nguyễn Thị Thu Hiền (2003), Đánh giá kết quả điều trị bổ trợ hóa chất cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II III bằng phác đồ 3FEC – 3Docetaxel, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, 67-69.
128. Phạm Thụy Liên (1991). Ung thư vú, Bách khoa thư bệnh học. Nhà xuất bản y học tập 1, 311-6.
131. Lê Thanh Đức (2013). Nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phâu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn IIIY học, Luận văn tiến sỹ, Trường Đại Học Y Hà Nội, 72-74.
132. Đặng Bá Hiệp (2012), Đánh giá hiệu quả của hóa trị bổ trợ trước trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III không mổ được tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội. Luận văn thạc sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội, 76 – 78.
135. Lê Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt (2004). Bệnh học ung thư vú. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 87 – 89.
137. Nguyễn Bá Đức, Đặng Thế Căn, Nguyễn Văn Định, Bùi Diệu, Tạ Văn Tờ (2003). Bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản Y học Hà Nội; 98-99.
138. Nguyễn Văn Định (2010), Đánh giá kết quả điều trị bổ trợ bằng phẫu thuật cắt buồng trứng và Tamoxifen trên bệnh nhân đã mổ ung thư vú giai đoạn IIIII, Luận văn tiến sỹy học. Trường Đại học Y Hà Nội, 67-69.
139. Đặng Thế Căn, Lê Đình Roanh, Phạm Thị Luyền và cs (2000). Nghiên cứu thụ thể Estrogen và Progesterol trong ung thư biểu mô tuyến vú bằng nhuộm hóa mô miễn dịch. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4; 85-9.
140. Lê Đình Roanh, Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng (2001). Hóa mô miễn dịch Estrogen và Progesterol trong ung thư vú. Y học Việt Nam. Đặc san Giải phâu bệnh, 17-22.
156. Nguyễn Thế Thu (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ung thư vú ở phụ nữ < 40 tuổi tại bệnh viện K. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, 79-81.