Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở
Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở.Cắt củng mạc sâu (CMS) điều trị glôcôm góc mởlà một phẫu thuật được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Âu. Ưu điểm nổi bật của phương pháp là không tạo đường mổ xuyên thủng vào tiền phòng, vẫn để lại một phần rất mỏng tổ chức bè và màng Descemet, do đó thuỷ dịch chỉ được thấm ra một cách từ từ, không gây thay đổi nhãn áp một cách đột ngộtvì vậy có thể tránh được hầu hết những biến chứng mà phẫu thuật lỗ rò hay gặp phải.
Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới[1], [2], [3], [4] trong phẫu thuật cắt CMSsau khibóc đi thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được 90% trở lưu của vùng bè, giúp thuỷ dịch có thể dễ dàng thoát ra khỏi tiền phòng, nhờ đó nhãn áp được điều chỉnh. Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng khẳng định rằng sau một thời gian theo dõi lâu dài đã cho thấy tác dụng hạ nhãn áp của phẫu thuật cắt CMS luôn thấp hơn phẫu thuật cắt bè, nguyên nhân là do sự xơ hoá tiếp diễn của tổ chức bè còn lại hoặc do sự lắng đọng của các thành phần hữu hình của thuỷ dịch ở vùng góc tiền phòng làm trở lưu thuỷ dịch tăng lên.
Năm 1999, Mermoud lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật dùng laser Nd:YAG để khoan thủng lớp màng Descemet – bè vùng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt CMS để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng ra hồ củng mạc. Kỹ thuật này được các tác giả thống nhất tên gọi là “laser goniopuncture” và đồng thuận đánh giá đây là kỹ thuật bổ trợ hữu hiệu cho những trường hợp cắt củng mạc sâu chưa điều chỉnh được nhãn áp[5].
Ở Việt nam, kỹ thuật cắt CMS đã được áp dụng thành công từ năm 1999[6]. Sau đónhiều cải tiến để nâng cao hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuật này cũng đã được nghiên cứu như cắt CMS độn collagen, cắt CMS áp thuốc chống chuyển hoá (CCH)[4],[7], [8]. Tuy nhiên khi kết quả không được như mong muốn, nhãn áp không điều chỉnh hoặc bán điều chỉnh thì bệnh nhân lại phải quay trở lại dùng thuốc hoặc phẫu thuật lần tiếp theo. Cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của laser khoan góc tiền phòng (LGP) cũng như tính an toàn của kỹ thuật này sau phẫu thuật cắtCMSđiều trị glôcôm góc mở. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giákết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
MỤC LỤC Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu góc tiền phòng 3
1.2. Phẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở 5
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định 7
1.2.2. Biến chứng phẫu thuật cắt CMS 8
1.2.3. Kết quả phẫu thuật 9
1.3. Laser khoan góc tiền phòng 11
1.3.1. Đại cương về laser Nd:YAG 11
1.3.2. Laser khoan góc tiền phòng 12
1.4. Kết quả của laser khoan góc tiền phòng 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.2.3. Chọn mẫu 23
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 23
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 23
2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu 31
2.3. Xử lý số liệu 32
2.4. Đạo đức nghiên cứu 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.1.1. Tuổi 33
3.1.2. Giới 34
3.1.3. Phân loại glôcôm góc mở 34
3.1.4. Giai đoạn glôcôm 35
3.1.5. Thời gian LGP 35
3.1.6. Nhãn áp mắt nghiên cứu 36
3.1.7. Thị lực mắt nghiên cứu 36
3.1.8. Lõm gai mắt nghiên cứu 37
3.1.9. Sẹo bọng mắt nghiên cứu 37
3.1.10. Sử dụng thuốc CCH 39
3.2. Kết quả của LGP 39
3.2.1. Thị lực 39
3.2.2. Thị trường 41
3.2.3. Nhãn áp 42
3.2.4. Lõm gai 44
3.2.5. Sẹo bọng 44
3.2.6. Thông số laser 46
3.2.7. Biến chứng của LGP 46
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53
4.1.1. Về tuổi 53
4.1.2. Về giới 54
4.1.3. Về hình thái glôcôm 55
4.1.4. Về giai đoạn glôcôm 55
4.1.5. Về thời gian LGP 56
4.1.6. Về nhãn áp mắt nghiên cứu 57
4.1.7. Về thị lực mắt nghiên cứu 58
4.1.8. Về lõm gai mắt nghiên cứu 59
4.1.9. Về sẹo bọng mắt nghiên cứu 59
4.1.10. Về sử dụng thuốc CCH 59
4.2. Kết quả LGP 60
4.2.1. Thị lực 60
4.2.2. Thị trường 61
4.2.3. Nhãn áp 62
4.2.4. Về lõm gai 65
4.2.5. Về sẹo bọng 66
4.2.6. Về biến chứng 68
4.3. Nhận xét một số yếu tố liên quan 71
4.3.1. Tuổi 71
4.3.2. Giới 72
4.3.3. Hình thái Glôcôm 72
4.3.4. Giai đoạn Glôcôm 73
4.3.5. Thời gian LGP 74
4.3.6. Nhãn áp trước laser 74
4.3.7. Sẹo bọng 75
4.3.8. Sử dụng thuốc CCH 76
KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 78
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu vùng bè 4
Hình 1.2: Tạo vạt củng mạc nông 7
Hình 1.3: Cắt vạt củng mạc sâu 7
Hình 1.4: Bóc lớp bè cạnh thành 7
Hình 1.5. Laser khoan góc tiền phòng 13
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thay đổi thị lực qua các thời điểm so với trước laser 40
Bảng 3.2. Thay đổi thị lực qua từng thời điểm 40
Bảng 3.3. Biến đổi thị trường 41
Bảng 3.4. Nhãn áp trung bình trước laser và tại các thời điểm nghiên cứu 42
Bảng 3.5. Thay đổi nhãn áp trung bình qua từng thời điểm 42
Bảng 3.6. Hiệu quả hạ nhãn áp qua các thời điểm nghiên cứu 43
Bảng 3.7. Tỷ lệ hạ nhãn áp trên 30% tại các thời điểm 43
Bảng 3.8. Lõm gai trước và sau laser 44
Bảng 3.9. Chiều cao sẹo bọng trên UBM 45
Bảng 3.10. Sự tồn tại hồ củng mạc trên UBM 45
Bảng 3.11. Biến chứng của laser 46
Bảng 3.12. Liên quan với tuổi bệnh nhân 47
Bảng 3.13. Liên quan với giới 47
Bảng 3.14. Liên quan với các hình thái glôcôm 48
Bảng 3.15. Liên quan với giai đoạn bệnh trước laser 48
Bảng 3.16. Liên quan với thời gian laser 49
Bảng 3.17. Liên quan mức nhãn áp trước laser 49
Bảng 3.18. Liên quan với hình thái sẹo bọng 50
Bảng 3.19. Liên quan với sự tồn tại hồ củng mạc sau laser 50
Bảng 3.20. Liên quan với sử dụng thuốc CCH 51
Bảng 3.21. Liên quan đến mức độ hạ nhãn áp 51
Bảng 4.1. Độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu 53
Bảng 4.2. Tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu 54
Bảng 4.3. Thời gian trung bình sau phẫu thuật trong các nghiên cứu 56
Bảng 4.4. Nhãn áp trung bình trước laser trong các nghiên cứu 57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu 33
Biểu đồ 3.2. Giới 34
Biểu đồ 3.3. Phân loại glôcôm góc mở 34
Biểu đồ 3.4. Giai đoạn glôcôm 35
Biểu đồ 3.5. Thời gian LGP 35
Biểu đồ 3.6. Nhãn áp mắt nghiên cứu 36
Biểu đồ 3.7. Thị lực mắt nghiên cứu 36
Biểu đồ 3.8. Lõm gai mắt nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.9. Hình thái sẹo bọng 37
Biểu đồ 3.10. Chiều cao sẹo bọng trên UBM 38
Biểu đồ 3.11. Sự tồn tại hồ củng mạc trên UBM 38
Biểu đồ 3.12. Sử dụng thuốc CCH 39
Biểu đồ 3.13. Phân bố thị lực tại các thời điểm nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.14. Thị trường và giai đoạn bệnh 41
Biểu đồ 3.15. Liên quan mức độ hạ nhãn áp và nhãn áp trước laser 52
Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa mức độ hạ nhãn áp sau laser 3 tháng và mức tăng chiều cao sẹo bọng 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fyodorov SN.(1989). Non penetrating deep sclerectomy in open-angle glaucoma.Eye microsurg, 2, 52-5.
2. Lachkar Y, Neverauskiene J,Jeanteur-lunelM. N,et al. (2004). Nonpenetrating deep sclerectomy: A 6-year retrospective study.Eur JOphthalmol, 14(1), 26-36.
3. Mendrinos E, Mermoud A,Shaarawy T. (2008).Nonpenetrating glaucoma surgery.Surv ophthalmol, 53(6), 592-630.
4. Vũ Anh Tuấn, Trần Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh. (2001).Những quan điểm và cải tiến mới trong phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm mãn tính góc mở nguyên phát.Nội san nhãn khoa, 5, 84-43.
5. Mermoud A, Karlen M.E, Schnyder C.C, et al.(1999). Nd:YAG goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant.Ophthalmic surg lasers, 30(2), 120-5.
6. Hoàng Tùng Sơn (1999), Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt củng mạc sâu trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, Trường đại học YHà Nội, Hà Nội.
7. Phạm Thị Thu Thủy (2001), Nghiên cứu phương pháp cắt củng mạc sâu có độn collagen trong điều trị glôcôm góc mở, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Đỗ Thị Ngọc Hà (2009), Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
9. Phan Dẫn và cộng sự, chủ biên (2008), Nhãn khoa giản yếu,tập II, 220-223, Nhà xuất bản Y học,Hà Nội.
47. Trương Tuyết Trinh. (2000). Một số nhận xét về tăng nhãn áp do sử dụng corticosteroid. Nội san Nhãn khoa, 3, 65-8.
48. Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên (2004), Góp phần nghiên cứu hiệu quả điều trị Glôcôm góc mở bằng thuốc Travatan, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
50. Phạm Thị Thu Hà. (2008). Đánh giá tình hình điều trị glôcôm góc mở tại khoa glôcôm- Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (2004-2008).
51. Vũ Anh Tuấn, Nguyễn Lê Trung (2016), Đánh giá hiệu quả của thuốc Azagar trong điều trị glôcôm góc mở, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
53. Vũ Thị Thái, Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010), Đánh gái tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc điều trị glôcôm nguyên phát bằng máy VISANTE OCT, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.