ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ.Viêm mủ màng phổi hay còn gọi là tràn mủ màng phổi được định nghĩa là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi [3], [51], [54]. VMMP ở trẻ em hầu hết xảy ra sau viêm phổi. Ngoài ra, tình trạng này còn có thể do nhiễm khuẩn các cơ quan lân cận như áp xe dưới hoành, áp xe trung thất, áp xe cột sống. VMMP cũng có thể xuất hiện sau chấn thương ngực hoặc sau phẫu thuật lồng ngực [51], [54]. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, chủ yếu là triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp như sốt, ho, khó thở… Do đó, chẩn đoán dễ bị bỏ sót, dẫn đến việc điều trị chưa đúng, chưa kịp thời nên hiệu quả điều trị không cao [10]. Trong những năm qua, dù các sản phẩm vắc-xin kháng phế cầu cũng như các kháng sinh ngày càng trở nên phổ biến nhưng tỉ lệ mới mắc của tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và VMMP vẫn có xu hướng tăng [41], [66], [70] .

VMMP diễn tiến qua 3 giai đoạn: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn mủ sợi và giai đoạn tổ chức hóa [6]. VMMP là một quá trình diễn biến liên tục, vì vậy điều trị phải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh để có hiệu quả tốt nhất [3], [51]. Các phương pháp điều trị bao gồm: kháng sinh, chọc dò, dẫn lưu, dẫn lưu kết hợp tiêu sợi huyết, phẫu thuật mở ngực và PTNSLNHT.
Hồi cứu y văn thế giới, chúng tôi nhận thấy đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của các phương pháp trên [16], [21], [29], [61], [71]. Đối với VMMP giai đoạn xuất tiết, điều trị nội khoa với kháng sinh và dẫn lưu là chủ yếu, bệnh nhi có thể đáp ứng rất tốt nếu kháng sinh được sử dụng sớm và phù hợp. Khi bệnh nhi kém hoặc không đáp ứng vì một nguyên nhân nào đó thì bệnh sẽ tiếp tục diễn tiến qua giai đoạn mủ sợi. Ở giai đoạn này, điều trị cần những phương pháp tích cực hơn, đó là dẫn lưu khoang màng phổi kèm bơm thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật. Hiện nay, phẫu thuật mở ngực không còn được khuyến khích sử dụng ở trẻ em vì PTNSLNHT đã dần chiếm ưu thế với ưu điểm về xâm lấn tối thiểu, quan sát tốt hơn các cấu trúc trong khoang màng phổi và nhiều lợi ích hậu phẫu khác [66]. Chính vì thế điều trị VMMP ở trẻ em bằng PTNSLNHT dần trở nên phổ biến và ưa chuộng hơn.
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về hiệu quả điều trị của các phương pháp can thiệp trên ở bệnh nhi bị VMMP còn chưa nhiều [1], [5], [8], [10]. Với điều kiện về chi phí điều trị y tế ở nước ta và mức độ lưu hành của các sản phẩm tiêu sợi huyết ở các cơ sở y tế cũng như các phản ứng đi kèm của nó nên phương pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết chưa được phổ biến. Chính vì lí do đó, phẫu thuật mà chủ yếu là PTNSLNHT là phương pháp điều trị chủ yếu ở các bệnh nhi viêm mủ màng phổi từ giai đoạn mủ sợi trở đi. Tuy nhiên, số lượng nghiên cứu tổng kết về kết quả điều trị của phương pháp này còn khá hạn chế [1], [8].
Do vậy, nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của PTNSLNHT trong điều trị VMMP trẻ em giai đoạn hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả lời câu hỏi nghiên cứu: Kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ trong điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em là như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu gồm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của VMMP trẻ em.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị VMMP ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT………………………………………………ii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………….. v
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Đại cương……………………………………………………………………………………… 4
1.2. Sinh lí – Sinh lí bệnh………………………………………………………………………. 7
1.3. Nguyên nhân ……………………………………………………………………………….. 10
1.4. Vi khuẩn học ……………………………………………………………………………….. 10
1.5. Bệnh học……………………………………………………………………………………… 11
1.6. Lâm sàng …………………………………………………………………………………….. 13
1.7. Cận lâm sàng:………………………………………………………………………………. 14
1.8. Điều trị………………………………………………………………………………………… 24
1.9. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước………………………………………. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 34
2.3. Vấn đề y đức ……………………………………………………………………………….. 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 44
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ………………………………………………………….. 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………….. 46
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………. 49
3.4. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………….. 52
.CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 57
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ………………………………………………………….. 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………….. 59
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………………. 65
4.4. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………….. 72
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 88
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng liệt kê các biến số trong nghiên cứu……………………………….. 36
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn thở nhanh theo tuổi của WHO………………………………. 41
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi…………………………………………… 44
Bảng 3.2: Tỉ lệ lí do nhập viện của từng nhóm tuổi. ……………………………….. 46
Bảng 3.3: Tỉ lệ từng loại tác nhân được phân lập ……………………………………. 51
Bảng 3.4: Liên quan giữa dẫn lưu trước mổ và thời gian phẫu thuật …………. 53
Bảng 3.5: So sánh thời gian điều trị và thời gian thở máy trung bình của nhóm
trẻ suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng tại Khoa Hồi sức Ngoại………. 54
Bảng 4.1: Phân bố giới tính của bệnh nhi theo các tác giả ……………………….. 57
Bảng 4.2: Tuổi trung bình theo các tác giả …………………………………………….. 57
Bảng 4.3: Phân bố theo nhóm tuổi theo các tác giả…………………………………. 58
Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh nhi suy dinh dưỡng theo các tác giả………………………… 59
Bảng 4.5: Triệu chứng lâm sàng theo các tác giả ……………………………………. 60
Bảng 4.6: Nguyên nhân viêm mủ màng phổi theo các tác giả…………………… 61
Bảng 4.7: Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện……………………. 62
Bảng 4.8: Thời gian đến lúc được phẫu thuật…………………………………………. 62
Bảng 4.9: Thời gian từ lúc có chẩn đoán đến lúc phẫu thuật…………………….. 64
Bảng 4.10: Số lượng bạch cầu của bệnh nhi…………………………………………… 65
Bảng 4.11: Trung vị chỉ số Hemoglobin của bệnh nhi …………………………….. 65
Bảng 4.12: Số lượng tiểu cầu của bệnh nhi ……………………………………………. 66
Bảng 4.13: Nồng độ CRP của bệnh theo các tác giả ……………………………….. 67
Bảng 4.14: Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong các nghiên cứu………… 68
Bảng 4.15: Tỉ lệ từng tác nhân gây bệnh được xác định…………………………… 68
Bảng 4.16: Phân bố bên phổi bệnh theo các tác giả…………………………………. 72
Bảng 4.17: Thời gian phẫu thuật theo các tác giả……………………………………. 75
Bảng 4.18: Lượng máu mất trong phẫu thuật qua các nghiên cứu …………….. 77
Bảng 4.19: Tỉ lệ chuyển mổ mở qua các nghiên cứu……………………………….. 78
.iv
Bảng 4.20: Thời gian hỗ trợ hô hấp trong các nghiên cứu ……………………….. 80
Bảng 4.21: Thời gian hết sốt sau mổ của bệnh nhi………………………………….. 81
Bảng 4.22: Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ…………………………………………. 82
Bảng 4.23: Thời gian nằm viện sau mổ …………………………………………………. 83
Bảng 4.24: Tổng thời gian nằm viện trong các nghiên cứu………………………. 85
Bảng 4.25: Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu…………………………………….. 8

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khoang màng phổi. ………………………………………………….. 6
Hình 1.2: Hình ảnh X-quang ngực thẳng một trường hợp tràn dịch màng phổi
khu trú bên trái. ………………………………………………………………………………….. 15
Hình 1.3: Hình ảnh vách fibrin tạo nên các khoang nhỏ trong khoang màng phổi
với dịch có hồi âm bên trong………………………………………………………………… 17
Hình 1.4: Hình ảnh đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi khu trú. ……….. 18
Hình 1.5: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi, tăng đậm độ lớp mỡ thành
ngực và đốm khí trong khoang màng phổi. ……………………………………………. 19
Hình 1.6: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi và dịch ứ đọng. ………… 20
Hình 1.7: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ …………………………… 30
Hình 2.1: Dụng cụ thao tác trong phẫu thuật. …………………………………………. 36
Hình 4.1: Hình ảnh viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi phải…………………… 70
Hình 4.2: Hình ảnh vách hóa trên siêu âm khoang màng phổi của bệnh nhi. 71
Hình 4.3: Hình ảnh khoang màng phổi trong mổ. …………………………………… 73
Hình 4.4: Thao tác phá vách trong khoang màng phổi…………………………….. 74
Hình 4.5: Vết mổ sau khi kết thúc phẫu thuật…………………………………………. 74
Hình 4.6: Bệnh nhi VMMP phải sau phẫu thuật……………………………………… 75
Hình 4.7: X-quang ngực thẳng bệnh nhi trước xuất viện …………………………. 8