Đánh giá kết quả phẫu thuật biến chứng hậu môn trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2007-2015

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật biến chứng hậu môn trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2007-2015.Ung thư cổ tử cung (CTC) là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52 tuổi [1].

Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn liền với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua. Do đó, bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh.
Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II. Đối với ung thư CTC giai đoạn muộn (III-IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị triệt căn hoặc hoá xạ trị đồng thời.
Hiện nay xạ trị đang là một trong các phương pháp điều trị ung thư CTC được áp dụng rộng rãi. Đặc biệt ở Việt Nam, hầu hết các bệnh nhân ung thư CTC được điều trị bằng xạ trị. Các chỉ định và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ di căn và xâm lấn của tế bào ung thư. Xạ trị với mục đích điều trị ung thư CTC, tia xạ còn gây ra những tổn thương khó hồi phục cả các tổ chức lành xung quanh u. Sau khi điều trị tia xạ bệnh nhân thường bị các biến chứng do xạ trị gây ra. Thời gian gần đây, nhờ việc lập kế hoạch xạ trị bằng chẩn đoán hình ảnh như chụp CT-scaner, pet – CT, xạ trị áp sát, xạ trị chiếu ngoài, máy móc hiện đại mà biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng kể. Nhưng vẫn có những biến chứng thường gặp ở đường tiêu hóa, tiết niệu, mạch máu và thần kinh như:
Biến chứng tiêu hóa: Viêm loét trực tràng chảy máu, rò trực tràng âm đạo, chít hẹp hậu môn.
Biến chứng tiết niệu -sinh dục-thần kinh: Viêm bàng quang …
Nghiên cứu tại bệnh viện K Hà Nội giai đoạn 2011 cho thấy biến chứng tiết niệu 10,5%, biến chứng tiêu hóa như tiêu chảy các mức độ khác nhau chiếm tỷ lệ cao là 60,5%. Viêm loét trực tràng chảy máu 54,3%, chít hẹp trực tràng và âm đạo chiếm tỷ lệ ít hơn nhiều 3,4%. Biến chứng sau xạ trị có sự khác nhau giữa một số tác giả trong và ngoài nước. Theo Bùi Diệu, biến chứng tiêu chảy và viêm trực tràng chảy máu trong nhóm xạ trị bằng Radium 226 là (46,9% và 32,7%). Trong nhóm xạ trị bằng caesium là (33,6% và 18,6%) [2]. Theo Nguyễn Văn Tuyên biến chứng viêm trực tràng chảy máu gặp hầu hết bệnh nhân nghiên cứu [3].
Tỉ lệ rò trực tràng âm đạo sau xạ trị tiểu khung theo Given là 24% [4], theo Bandy, Addison và Parker 38% do xạ trị tiểu khung [5]. Còn theo Nguyễn Xuân Hùng là khoảng 1% đến 22%, phụ thuộc vào liều xạ trị và hầu hết bệnh biểu hiện sau 6 tháng đến 2 năm [6].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các biến chứng hậu môn-trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung: kết quả điều trị rò trực tràng, đánh giá kết quả điều trị rò trực tràng âm đạo thấp do xạ trị, viêm loét trực tràng chảy máu do xạ trị, chít hẹp hậu môn trực tràng do xạ trị [7], [8].
Ở nước ta có một số bài viết và nghiên cứu về các biến chứng hậu môn trực tràng do tia xạ ung thư cổ tử cung. Song chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị của các biến chứng đại trực tràng do tia xạ ung thư cổ tử cung. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật biến chứng hậu môn trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2007-2015“, nhằm 2 mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng hậu môn trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung.
2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng hậu môn trực tràng do xạ trị ung thư cổ tử cung. 
Đa số BN sau mổ hết đi ngoài ra máu chiếm tỷ lệ 91,43%. Còn lại có 3 BN bị tái phát ỉa máu sau mổ là do không làm HMNT chỉ đốt cầm máu và 1 BN làm HMNT nhưng không cắt đoạn TT tổn thương.
2.2.    Kết quả xa sau khi ra viện
Trong 35 BN sau mổ, có 7 BN đã chết còn lại 28 BN còn sống đều được khám lại. Kết quả thu được như sau:
–    Tỉ lệ khỏi bệnh đạt 80%(65,7% khỏi không di chứng và 14,3% BN khỏi có di chứng), có 6 BN chiếm 17,14% bệnh nhân bị viêm bàng quang, có 5 BN chiếm 14,28% nối đại tràng với ống hậu môn đều có rối loạn đại tiện là ỉa khó, mót rặn khi thăm trực tràng thấy hẹp miệng nối. Tắc HMNT có 2 BN chiếm tỷ lệ 7,1% đều điều trị nội khoa ổn định, có 1 BN chiếm 3,57% bệnh nhân bị thoát vị cạnh HMNT.
–    Các di chứng khác sau mổ là: hẹp âm đạo, đau tức hậu môn và âm đạo, hẹp ống HM.
–    Đánh giá chung kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu tỉ lệ tốt đạt 65,7%, kết quả trung bình là 14,3%, kết quả xấu là 20%. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Trường đại học Y Hà Nội (2004), Bài giảng sản phụ khoa. Tập II, NXB y học Hà Nội, 110-115.
2.    Bùi Diệu (1999), Nghiên cứu đánh giá phương pháp điều trị tia xạ tiền phẫu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn 1A-2A bằng kỹ thuật nạp nguồn sau (afterloading- Caesium 137. Luận văn tốt nghiệp Cao học – Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
3.    Nguyễn Văn Tuyên (2008), Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 133-134.
4.    Givent FT (1970), Rectovaginalfistula: A review of 20 years’ experience in a community hospital. Am J Obstet Gynecol; 108, 41- 46.
5.    Addison A Bandy LC, Parker RT (1983). Surgical management of rectovaginal in Crohn’s disease. Am J Obstet Gynecol; 147, 359-363.
6.    Nguyễn Xuân Hùng (2009). Kết quả điều trị rò trực tràng – âm đạo. Tạp chí ngoại khoa, 1(4), 26 -29.
7.    Smith.R.A (2000) American cancer society guidelines for the of cancer, 50.
8.    Esche B.A (1987), Dosimetric methods in the optimization of radiotheraphy for carcinoma of the uterin cervix, Int J Radiat Oncol Biol Phus, 13, 1183-92.
9.    Frank H. Netter (2008). Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản Y học: 35-417.
10.    Tạ Long Vũ Văn Khiên, Bùi Văn Lạc và cs. (2005) Viêm loét đại tràng: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị. Đặc san
Tiêu hoá Việt nam, 1, 27-30.
11.    Nguyễn Đăng Gia Hà Văn Mạo, (1983) Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu nhân 7 trường hợp điều trị tại viện Quân Y 108, Tạp chí Nội khoa, 1, 18 – 25.
12.    Genadry RR Rosenshein NB, WoodruffJD (1980). An anatomic classification of rectovaginal septal defect. Am J Obstet Gynecol, 137, 439-442.
13.    Nguyễn Hoài Nga, Phạm Hoàng Anh, Trần Hồng Trường và cộng sự (2002), Tình hình ung thư ở Hà Nội 1996 – 1999, Tạp chíy học thực hành, số 431 – 2002, chuyên đề ung thư học, 1 – 11.
14.    Nguyễn Bá Đức (2005), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư tại một số vùng địa lý Việt Nam, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước mã CK 10.06, 50-55.
15.    Nguyễn Chấn Hùng (1997), Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên nghành ung thư, 215-219.
16.    Richard S. Blumberg Sonia Friedman, (2000) (Nguyễn Văn Tiệp dịch) Bệnh ruột viêm (viêm loét đại tràng và bệnh Crohn), Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, Nhà xuất bản Y học, 3, 814 – 836.
17.    Đinh Xuân Tửu Đinh Thế Mỹ, Ngô Thu Thoa (2001), Tài liệu tập huấn ung thư CTC, tử cung, buồng trứng, Dự án nghiên cứu bệnh chứng ung thư phụ khoa miền bắc, 40-47.
18.    Body G (1990), Cancer du col de uterus, 1-24.
19.    Wong FC (2003), Treatment result of high dose rate remote afterloading brachytheraphy for cervical cancer, 61.
20.    Chen SW (2004), High dose rate afterloading technique in the radiation treatment of uterine cervical cancer, 2.
21.    Ochi T (2002), Survival predition using artificial neural networks in patient, Int J Clin Oncol, 679.
22.    J. Carter M, Lobo A.J. et al, (2004) Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults, GUT, 53, 1-16.
23.    Gary R. Lichtenstein Chinyu Su (2006), Ucerative Colitis, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed, Saunders, 2499 – 2538.
24.    Connell A.M. et al Baron J.H., (1962), Out-patient treatment of ulcerative colitis. Comparison between three doses of oral prednisone. BMJ, 2, 441-443.
25.    Richard J. Farrell MD et al Mark A. peppercorn MD, (2002) Ulcerative colitis. The Lancet, 359, issue 9303, 301- 340.
26.    May B, Tromm A, (2006) Inflammatory bowel diseases, Endoscopic Diagnostics, Falk foundaton, Germany.
27.    Bentley RJ (1973), Abdominal repair of high rectovaginal fistula. J Obstret Gynaecol Br Commonw, 80, 364-367.
28.    Philip H. Gordon (1999), Rectum and anus ThirdEdition, Rectovaginal Fistula. Principles and practice of surgery for the colon, 16, 361-381.
29.    Mario Pescatori MD, Giuseppe Gagliardi MD (2007), Clinical and functional result after tailored surgery for rectovaginal fistula. Pelviperineology, 26, 78-81.
30.    Gordon PH Goldberg SM, Nivatvongs S (1980). Essentials of Anorectal Surgery. Philadelphia, JB Lippincott, 316-332.
31.    De Cosse JJ (1977), David-Christopher Textbook of Surgery. Philadelphia: WB Saunders. Radiation injury to the intestine. In Sabistan D, 1061-1062.
32.    Goligher JC (1975), Rectovaginal fistula and irradiation proctitis and enteritis. In Surgery of the Anus Goligher JC, Rectum and Colon. Springfield, III: Charles C Thomas, 245-247, 1066-1068.
33.    MayoClinic.com (2008), Womens Health: Rectovaginal Fistular.
34.    HibbardLT (1978), Surgical management of rectovaginal fistula and complete perineal tears. Am J Obstet Gynecol, 130, 139-141.
35.    Grigsby P Perez CA, Nene S, et al (1992), Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer, 69, 2796 -2806.
36.    Ferrigno R et al (2005), Comparison of low and high dose rate brachytherapy in the treatment of cervical cancer, Int Radiat Oncol Biol Phys, 1108-16.
37.    Lưu Văn Minh và cộng sự (1997), Lê Phúc Thịnh, Tổng kết 5034 trường hợp ung thư CTC điều trị tại Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong 5 năm từ 1990-1995, Y học Thành phố Hồ Chí minh, số đặc biệt chuyên đề ung thư, 267-274.
38.    Kovalic J et al (1991), The effect of volume of disease in patient with carcinoma of uterine cervix. Radiation Oncology Biol.
39.    Lanciano R (2000), Optimizing radiation parametre for cervical cancer, 36-43.
40.    Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2004), Kết quả bước đầu áp dụng điều trị hóa chất – xạ trị đồng thời ung thư CTC giai đoạn IIB –
III.    Tạp chí y học thực hành, hội thảo quốc gia phòng chống ung thư số 489, 30 – 34.
41.    Ghabuous A, Boni A et al. (2013), Time course of late rectal- and urinary bladder side effects after MRI-guided adaptive brachytherapy for cervical cancer. 535-40. 
42.    Givent FT (1970). Rectovaginalfistula: A review of 20 years’ experience in a community hospital. Am J Obstet Gyneco, 108, 41- 46.
43.    Lê Trường Chiến (1990), Chỉ định và biến chứng HMNT. Tiểu luận tốt nghiệp Bs nội trú ngoại tổng quát – chuyên khoa 1 (khoá 1987 – 1990) – Trường.
44.    Nguyễn Phước Vĩ Anh (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí biến chứng sau mổ của phau thuật ung thư đại trực tràng tại BV Việt Đức. Luận văn thạc.
45.    December, Paul C. Shellito (1998) Complication Of Abdominal Stoma Surgery. Disease Of The Colon And Rectum, 41(12), 1562-1572.
46.    Beskow C1 et al. (2012), Biological effective dose evaluation and assessment of rectal and bladder complications for cervical cancer treated with radiotherapy and surgery. J Contemp Brachytherapy, 205-12. 
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu hậu môn trực tràng và ống hậu môn    3
1.1.1.     Giải phẫu hậu môn trực tràng    3
1.1.2.    Giải phẫu đại tràng sigma    11
1.2.    Giải phẫu sinh lý cổ tử cung và âm đạo    12
1.2.1.    Giải phẫu, mô học cổ tử cung    12
1.2.2.    Giải phẫu âm đạo    13
1.3.    Ung thư cổ tử cung    16
1.3.1.    xếp giai đoạn ung thư CTC    16
1.3.2.    Điều trị ung thư cổ tử cung    20
1.3.3.    Biến chứng sau xạ trị    24
1.4.    Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng các biến chứng hậu môn trực
tràng do tia xạ ung thư cổ tử cung    26
1.4.1.     Viêm loét trực tràng chảy máu    26
1.4.2.    Rò trực tràng âm đạo    30
1.4.3.    Chít hẹp ống hậu môn trực tràng    33
1.5.    Tình hình nghiên cứu về biến chứng hậu môn trực tràng do tia xạ ung
thư cổ tử cung    35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    37
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    37
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    37
2.3.     Nội dung nghiên cứu    37 
2.3.1.    Đặc điểm chung    37
2.3.2.    Đặc điểm lâm sàng    38
2.4.    Đạo đức trong nghiên cứu    44
2.5.    Phương pháp xử lý số liệu    44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    45
3.1.    Đặc điểm chung    45
3.1.1.    Tuổi    45
3.1.2.    Tiền sử    46
3.2.    Đặc điểm lâm sàng    48
3.2.1.    Các loại biến chứng của hậu môn trực tràng    48
3.2.2.    Triệu chứng lâm sàng    49
3.2.3.    Cận lâm sàng    52
3.2.4.    Đặc điểm phẫu thuật    55
3.2.5.    Kết quả điều trị    58
3.2.6.    Kết quả xa sau mổ    60
Chương 4: BÀN LUẬN    64
4.1.    Đặc điểm chung    64
4.1.1.    Tuổi    64
4.1.2.    Tiền sử liên quan    65
4.2.    Đặc điểm lâm sàng    66
4.2.1.    Các biến chứng của hậu môn trực tràng    66
4.2.2.    Triệu chứng cơ năng    67
4.2.3.    Triệu chứng thực thể    67
4.3.    Triệu chứng cận lâm sàng    68
4.3.1.    Chẩn đoán hình ảnh    68
4.3.2.    Xét nghiệm máu    69
4.4.    Đặc điểm phẫu thuật    70 
4.4.1.    Tư thế mổ và phương pháp mổ    70
4.4.2.    Cách thức phẫu thuật    70
4.4.3.    Cách làm hậu môn nhân tạo    71
4.5.    Kết quả sớm sau mổ    72
4.5.1.    Kết quả sớm    72
4.5.2.    Đau sau mổ    72
4.5.3.    Thiếu máu sau mổ    72
4.5.4.    Nhiễm trùng vết mổ    73
4.5.5.    Sốt sau mổ    73
4.5.6.    Thời gian trung tiện sau mổ    73
4.5.7.    Biến chứng sớm sau mổ    73
4.6.     Kết quả xa    75
KẾT LUẬN    79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO    
Phân loại mức độ nặng theo chang J.C., Cohen R    
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    
Tiền sử bệnh tật khác    
Giai đoạn của ung thư cổ tử cung    
Các phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung    
Thời gian bị biến chứng sau xạ trị    
Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa    
Thời gian điều trị nội khoa trước phẫu thuật    
Tỷ lệ truyền phải truyền máu trong khi điều trị nội khoa
Các biến chứng hậu môn trực tràng    
Các triệu chứng cơ năng của VLTTCM    
Các triệu chứng cơ năng của rò TT-ÂD    
Các triệu chứng cơ năng của chít hẹpHM-TT    
Mức độ viêm loét trực tràng chảy máu    
Vị trí lỗ rò âm đạo    
Kích thước lỗ rò âm đạo    
Mức độ hẹp ống hậu môn    
Tỷ lệ nhóm máu của bệnh nhân    
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh    
Kết quả nội soi đại trực tràng    
Kết quả siêu âm ổ bụng    
Kết quả CT, MRI    
Phương pháp mổ và tư thế phẫu thuật     
Phương pháp phẫu thuật     
Tỷ lệ làm HMNT tạm thời và vĩnh viễn
Vị trí làm hậu môn nhân tạo    
Kết quả giải phẫu bệnh    
Các kết quả sớm sau mổ    
Biến chứng sớm của hậu môn nhân tạo.
Số bệnh nhân còn liên lạc    
Tỷ lệ sống và chết    
Tỷ lệ bệnh nhân khám lại    
Thời gian sống thêm sau mổ    
Tỷ lệ biến chứng xa sau mổ    
Tỷ lệ di chứng sau mổ     
Biểu đồ 3.1.    Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trước mổ    52
Biểu đồ 3.2.    Tỷ lệ bệnh nhân làm hậu môn nhân tạo    56
Biểu đồ 3.3.    Tỷ lệ biến chứng do phẫu thuật    59
Biểu đồ 3.4.    Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh    63
Biểu đồ 3.5.    Tỷ lệ kết quả điều trị sau mổ    63 
Thiết đồ đứng dọc qua giữa chậu hông, đáy chậu    
Trực tràng và ống hậu môn    
Hố ngồi trực tràng    
Hệ cơ của hậu môn    
Động mạch của trực tràng và ống hậu môn    
Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn    
Giải phẫu cổ tử cung    
Tử cung, âm đạo và các cấu trúc nâng đỡ    
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO    
Mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B    
VLTT chảy máu mức độ vừa    
VLTT chảy máu mức độ nặng    
Vạt da trượt Y-V    
Vạt da xoay kiểu chữ S