Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir

Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu.

Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược dòng… đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản.

Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, chụp CT scanner hệ tiết niệu. Về điều trị hiện nay có rất nhiều phương pháp để xử trí hẹp niệu quản như: Cắt đoạn hẹp nối niệu quản tận – tận, phẫu thuật nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đoạn niệu quản hẹp, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang… Đối với hẹp niệu quản đơn thuần sau mổ, trên thế giới chủ yếu dùng ống thông niệu quản có bóng để nong đọan niệu quản hẹp hoặc phẫu thuật nội soi [34]. Còn ở nước ta hiện nay điều trị hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu quản.

Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang được chỉ định nhằm tái lập lại lưu thông giữa niệu quản và bàng quang trong hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới, niệu quản lạc chỗ, phình niệu quản bẩm sinh, hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang (Trước và sau mổ sỏi niệu quản, tai biến sau mổ sản phụ khoa, biến chứng của phẫu thuật nội soi….) [5]. Có nhiều kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang nhằm tái lập sự lưu thông này nhưng hiện nay thường áp dụng hai phương pháp đó là phương pháp không mở bàng quang theo Lich – Grégoir (năm 1964) và phương pháp mở bàng quang theo Politano – Leadbetter (năm 1958).

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật Lich – Grégoir được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản – bàng quang và cũng đã có nhiều thông báo khoa học của Lê Ngọc Từ, Đỗ Trường Thành, Hoàng Công Lâm về các tổn thương hẹp niệu quản. Năm 2007, Trần Quán Anh, Nguyễn Thanh Hải đã nghiên cứu về điều tri hẹp niệu quản 1/3 dưới. Nhưng hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir ” nhằm mục tiêu.

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp thứ phát niệu quản đoạn 1/3 dưới.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lỉch-Grégoir. 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Giải phẫu niệu quản 3

1.1.1. Hình thể chung 3

1.1.2. Liên quan của niệu quản 4

1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản 6

1.2. Sinh lý niệu quản 7

1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương 8

1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của hẹp niệu quản 9

1.4.1. Sỏi niệu quản 9

1.4.2. Các dị tật bẩm sinh 9

1.4.3. Yếu tố toàn thân 9

1.4.4. Các nguyên nhân khác 10

1.5. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản

trong phẫu thuật 10

1.5.1. Yếu tố nguy cơ 10

1.5.2. Biện pháp phòng ngừa 11

1.6. Giải phẫu bàng quang 12

1.6.1. Bàng quang khi rỗng 12

1.6.2. Bàng quang khi đầy 13

1.6.3. Các dây chằng của bàng quang 13

1.6.4. Cấu tạo của bàng quang 13

1.7. Chẩn đoán 14

1.7.1. Ngay trong khi phẫu thuật 14

1.7.2. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu) 14

1.7.3. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ) 15

1.8. Chỉ định điều trị 18

1.8.1 Chỉ định nội soi can thiệp 19

1.8.2. Chỉ định phẫu thuật 19

1.9. Các phương pháp phẫu thuật 20

1.9.1. Phương pháp tạo hình niệu quản 20

1.9.2. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang 20

1.9.3. Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập 26

1.9.4. Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của Boari – Kuss 27

1.9.5. Phương pháp cắm niệu quản bàng quang phối hợp di chuyển bàng

quang lên cao và cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu 28

1.9.6. Phương pháp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của

Xquang 29

1.9.7. Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản do phẫu thuật 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Phương pháp 31

2.2.2. Cỡ mẫu 32

2.2.3. Các bước tiến hành 32

2.2.4. Các thông số cần nghiên cứu ghi nhận và phân tích những nội dung sau …32

2.3. Xử lý số liệu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1. Đặc điểm chung 42

3.1.1. Tuổi và giới 42

3.1.2. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản 43

3.1.3. Tuyến điều trị gây tổn thương hẹp niệu quản 44

3.1.4. Tổn thương hẹp niệu quản theo năm 44

3.1.5. Liên quan giữa bên niệu quản bị tổn thương với nguyên nhân

gây hẹp NQ 45

3.2. Triệu chứng lâm sàng 45

3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân 45

3.2.2. Liên quan triệu chứng cơ năng, toàn thân và nguyên nhân tổn

thương gây hẹp niệu quản 46

3.2.3. Triệu chứng thực thể 46

3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 48

3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 48

3.3.2. Siêu âm 48

3.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch 49

3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính 50

3.3.5. Chụp xạ hình thận 51

3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 52

3.4.1. Xét nghiệm hồng cầu trước mổ 52

3.4.2. Xét nghiệm bạch cầu trước mổ 52

3.4.3. Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trước mổ 52

3.4.4. Nồng độ urê máu trước mổ 52

3.4.5. Nồng độ creatinin máu trước mổ 53

3.4.6. Nồng độ kali máu trước mổ 53

3.4.7. Kết quả xét nghiệm nước tiểu 54

3.5. Đặc điểm tổn thương niệu quản trong mổ và các yếu tố liên quan 54

3.5.1. Chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật tổn thương NQ sau mổ 54

3.5.2. Đặc điểm tổn thương niệu quản trong mổ 55

3.5.3. Phương pháp can thiệp phẫu thuật 56

3.5.4. Kết quả nuôi cấy nước tiểu trong mổ 56

3.5.5. Tổn thương giải phẫu bệnh 57

3.6. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ 57

3.7. Số ngày điều trị sau mổ 58

3.8. Kết quả sau mổ khi ra viện 58

3.9. Kết quả xa của điều trị phẫu thuật cắm lại NQ vào BQ 59

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1. Đặc điểm chung 61

4.1.1. Tuổi và giới 61

4.1.2. Tuyến điều trị gây tổn thương hẹp niệu quản và tỷ lệ tai biến

tiết niệu theo năm 61

4.2. Đặc điểm lâm sàng 62

4.2.1. Đau thắt lưng 63

4.2.2. Hội chứng nhiễm khuẩn 63

4.2.3. Rò nước tiểu âm đạo 64

4.2.4. Rối loạn tiểu tiện 65

4.2.5. Triệu chứng thực thể 65

4.2.6. Các triệu chứng khác 65

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 66

4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 66

4.4. Chẩn đoán và hướng xử trí 70

4.4.1 Những khó khăn trong phẫu thuật 70

4.4.2. Đặc điểm tổn thương niệu quản trong mổ và hướng xử trí 71

4.4.3. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ 73

4.4.4. Thời gian điều trị sau mổ 73

4.4.5. Kết quả điều trị 73

KẾT LUẬN 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC