Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp.Ung thư đại trực tràng (với trên 50% là ung thư trực tràng) là bệnh phổ biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư [1],[2]. Theo Globocan 2012, ước tính toàn cầu mỗi năm có 1.361.000 ca mắc mới và có 694.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và tử suất 5976 ca năm 2012. Bệnh này có xu hướng tăng và ước tính năm 2020 sẽ có 11656 ca mắc mới [3].

Điều trị ung thư trực tràng (UTTT) là điều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng căn bản [4],[5],[6],[7],[8]. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn hy sinh cơ tròn là phương pháp chính để điều trị UTTT đoạn giữa và thấp và nhất là đối với đoạn thấp nhưng người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời [9]. Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp bảo tồn cơ tròn nhằm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [6],[8]. Tiến bộ khoa học công nghệ với sự ra đời các máy cắt và máy nối ruột hiện đại được ứng dụng ngày càng nhiều trong phẫu thuật UTTT bước đầu đã mang lại các hiệu quả thiết thực, đặc biệt là tăng khả năng thực hiện cắt nối thấp trong khung chậu hẹp tránh cho người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn và rút ngắn thời gian phẫu thuật [2],[5],[6],[10],[11],[12]. Mặc dù vậy, trong thực tiễn lâm sàng, phẫu thuật điều trị UTTT giữa và thấp bảo tồn cơ tròn vẫn còn một tỷ lệ biến chứng nhất là rò miệng nối là thách thức đối với phẫu thuật viên, đặc biệt tăng lên khi càng xuống thấp trong khung chậu [6],[10],[12]. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt và nối bằng máy trong điều trị UTTT giữa và thấp. 
Bên cạnh đó, nối thẳng tận tận đại tràng – trực tràng – ống hậu môn có thể dẫn đến rối loạn đại tiện ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Các kỹ thuật tạo hình bóng trực tràng, chẳng hạn như túi J đại tràng, nối bên tận và tạo hình đại tràng theo chiều rộng, đã được phát triển để cải thiện rối loạn đại tiện [13],[14],[15]. Trong đó, kỹ thuật nối bên – tận có túi chữ J cải biên để đoạn đại tràng quặt ngược tự do dài 6cm đã được chúng tôi và một số trung tâm tiến hành nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp” với các mục tiêu sau:
1.    Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng đoạn giữa và thấp được phẫu thuật cắt nối máy.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên của nhóm bệnh nhân trên.    

MỤC LỤC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG    3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới    3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam    3
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG    4
1.2.1. Mạc treo trực tràng    5
1.2.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn    6
1.3. MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG    9
1.3.1. Mô bệnh học    9
1.3.2. Sinh học phân tử    12
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG    13
1.4.1. Lâm sàng    13
1.4.2. Cận lâm sàng    15
1.4.3. Phân loại giai đoạn    23
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG    26
1.5.1. Điều trị phẫu thuật    26
1.5.2. Xạ trị    39
1.5.3. Điều trị nội khoa    40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu    43
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH    44
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU    55
2.4.1. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị    55
2.4.2. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh    57
2.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật    58
2.4.4. Kết quả hậu phẫu    59
2.4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật    60
2.5. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU    61
2.6. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU    61
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    63
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    63
3.1.1. Đặc điểm chung    63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    66
3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật    72
3.1.4. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật    75
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP    76
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật    76
3.2.2. Loại máy cắt nối sử dụng    76
3.2.3. Kết quả trong phẫu thuật    77
3.2.4. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật    79
3.3. KẾT QUẢ HẬU PHẪU    81
3.3.1. Phục hồi sau phẫu thuật    81
3.3.2. Diễn biến hậu phẫu trong tháng đầu tiên    83
3.3.3. Một số liên quan với vị trí u    85
3.4. KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT    86
3.5. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG    87
3.5.1. Phục hồi cơ năng    87
3.5.2. Tần suất đại tiện sau phẫu thuật    88
3.5.3. Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng    89
3.6. KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM    89
3.6.1. Thời gian theo dõi của nghiên cứu    89
3.6.2. Tái phát    89
3.6.3. Sống còn    90
3.6.4. Tỷ lệ sống thêm    90
Chương 4: BÀN LUẬN    92
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    92
4.1.1. Tuổi, giới    92
4.1.2. Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh    93
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    94
4.2.1. Biểu hiện lâm sàng    94
4.2.2. Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng    95
4.2.3. Xét nghiệm CEA    98
4.2.4. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ    98
4.2.5. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật    100
4.2.6. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật    101
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP    102
4.3.1. Các đặc điểm trong phẫu thuật    102
4.3.2. Kết quả hậu phẫu    112
4.3.3. Kết quả theo dõi xa    119
4.3.4. Kết quả tái phát và sống thêm    124
KẾT LUẬN    129
KIẾN NGHỊ    131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.     Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes    25
Bảng 2.1.     Các biến số lâm sàng    55
Bảng 2.2.     Đặc điểm u qua thăm trực tràng    56
Bảng 2.3.     Đặc điểm u trực tràng qua nội soi    56
Bảng 2.4.     Các biến số cận lâm sàng    57
Bảng 2.5.     Các biến số về mô bệnh học sau phẫu thuật và giai đoạn    57
Bảng 2.6.     Các biến số về mặt phẫu thuật    58
Bảng 2.7.     Các biến số về diễn biến hậu phẫu    59
Bảng 2.8.     Các biến số về cơ năng sau phẫu thuật    60
Bảng 2.9.     Các biến số về tái phát và sống thêm    60
Bảng 3.1.     Phân bố nghề nghiệp    64
Bảng 3.2.     Tiền sử bệnh kèm và gia đình    64
Bảng 3.3.     Lý do vào viện    65
Bảng 3.4.     Thời gian diễn biến bệnh    65
Bảng 3.5.     Triệu chứng cơ năng    66
Bảng 3.6.     Triệu chứng toàn thân    67
Bảng 3.7.     Triệu chứng thực thể    67
Bảng 3.8.    Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng    68
Bảng 3.9.     Đặc điểm u trực tràng qua nội soi    69
Bảng 3.10.     Liên quan giữa vị trí u và giới tính của bệnh nhân phẫu thuật    70
Bảng 3.11.     Nồng độ CEA trước mổ    70
Bảng 3.12.     Công thức máu trước mổ    71
Bảng 3.13.     Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh    71
Bảng 3.14.     Giai đoạn xâm lấn u trên cộng hưởng từ tiểu khung    72
Bảng 3.15.     Phân loại mô bệnh học    72
Bảng 3.16.     Phân độ biệt hóa    73
Bảng 3.17.     Xét nghiệm diện cắt sau phẫu thuật    73
Bảng 3.18.     Giai đoạn u trên mô bệnh học    73
Bảng 3.19.     Đồng nhất giữa MRI và giai đoạn u trên mô bệnh học    74
Bảng 3.20.     Giai đoạn hạch trên mô bệnh học    75
Bảng 3.21.     Điều trị trước phẫu thuật    76
Bảng 3.22.     Loại máy cắt nối sử dụng    76
Bảng 3.23.     Số lượng hạch vét được trong phẫu thuật    78
Bảng 3.24.     Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách theo vị trí u    79
Bảng 3.25.     So sánh thời gian phẫu thuật trung bình theo vị trí u    79
Bảng 3.26.     Liên quan giữa vị trí u và số hạch vét    80
Bảng 3.27.     Thời gian phục hồi sau phẫu thuật    81
Bảng 3.28.     Liên quan giữa vị trí u và thời gian phục hồi sau phẫu thuật    82
Bảng 3.29.     Biến chứng hậu phẫu    83
Bảng 3.30.     Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật    84
Bảng 3.31.     Liên quan giữa vị trí u và biến chứng chung sau phẫu thuật    85
Bảng 3.32.     Liên quan giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện cuối tháng đầu    85
Bảng 3.33.     Liên quan tuyến tính giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu đối với phân bố không chuẩn    86
Bảng 3.34.     Đặc điểm phục hồi cơ năng sau 3 tháng    87
Bảng 3.35.     Tần suất đại tiện hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng    88
Bảng 3.36.     Tình trạng rối loạn sinh dục nam so với trước phẫu thuật    89
Bảng 3.37.     Kết quả tái phát    89
Bảng 3.38.     Kết quả sống còn    90
Bảng 3.39.     Tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm    90
Bảng 4.1.     Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng thường gặp    95
Bảng 4.3.     Tỷ lệ rò miệng nối các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy    115
Bảng 4.4.     Tần suất đại tiện theo thời gian với các nghiên cứu nối bên-tận    122
Bảng 4.5.     Tần suất đại tiện theo thời gian với các nghiên cứu nối bên tận có khâu tạo hình túi J đại tràng    123
Bảng 4.6.     Kết quả sống thêm toàn bộ của các nghiên cứu    126
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố nhóm tuổi theo giới tính    63
Biểu đồ 3.2.     Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật    75
Biểu đồ 3.3.     Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách    77
Biểu đồ 3.4.     Tỷ lệ làm HMNT trên dòng    77
Biểu đồ 3.5.     Phân bố thời gian trung tiện sau phẫu thuật    81
Biểu đồ 3.6.     Phân bố thời gian rút thông tiểu sau phẫu thuật    82
Biểu đồ 3.7.     Kết quả tần suất đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu    84
Biểu đồ 3.8.     Kết quả chung sau phẫu thuật    86
Biểu đồ 3.9.     Sống thêm không bệnh    91
Biểu đồ 3.10.     Sống thêm toàn bộ    91

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.    Lê Quốc Tuấn và Nguyễn Văn Hiếu (2016). Kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 3/2016, trang 395.
2.    Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Thị Vượng và Chữ Quốc Hoàn (2017). Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt đoạn và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên trong điều trị ung thư trực tràng thấp, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 1/2017, trang 212.