Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa

Luận văn bác sĩ nội trú Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa.Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1]. Bệnh đang ngày càng tăng lên [2], [3], [4], [5], [6]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3. Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [7]. Hàng năm số người bị ung thư đại trực tràng ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại – trực tràng ở nam giới giai đoạn (2008 – 2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ giới là 13,7/100.000 dân.

Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính [12], [13], [14], [15]. Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u ít nhất 5 cm [16]. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Ranh giới an toàn đã được Dukes và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ 70 do không có máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu và khun g chậu hẹp (nhất là ở nam giới). Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm  là dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt (BTCT) đặc biệt là các miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày càng được áp dụng trên lâm sàng. Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện trong đó có Bệnh viện K, tuy vậy chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa“
với mục tiêu sau.
1.    Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng đoạn giữa được phẫu thuật cắt nối máy.
2.    Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt – nối trong phẫu thuật cắt đoạn trực tràng tại Bệnh viện K.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa
3.    Phạm Hoàng Anh, Trần Hồng Trường, Nguyễn Hoài Nga và cs (1995) Ung thư ở người Hà Nội 1994. Tạp chí y học thực hành. Chuyên san ung thư học, Hà Nội, 96-98.
8.    Hiệp hội quốc tế chóng ung thư (UICC) (1991), Ung thư đại trực tràng và hậu môn, Ung thư học lâm sàng. Nhà xuất bản y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, 475 – 493.
9.    Nguyễn Hồng Tuấn (1996), Đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn di căn trên thương tổn phẫu thuật và mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Học viện quân Y. 
11.    Nguyễn Bá Đức và cs (2010), Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008- 2010. Tạp chí Ung thư học Việt nam, 1, 21- 26.
12.    Nguyễn Cường Thịnh (2000), Nhận xét 212 trường hợp ung thư đại trực tràng. Y học thực hành, 5(381), 27- 28.
17.    Nguyễn Đình Hối (2002), Giải phâu hậu môn trực tràng – Ung thư trực tràng. Hậu môn trực tràng học, nhà xuất bản y học, 1- 21; 237- 249.
18.    Ngô Chí Hùng (1999). Trực tràng và ống hậu môn, giải phâu người, Nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội, 204-206.
20.    Roediger W. E. W. (1995), Ung thư đại tràng-trực tràng và hậu môn, Cam nang ung bướu học lâm sàng, Nhà xuất bản y học, 475-493. 
21.    Võ Tấn Long (1999), Ung thư Trực tràng- Đặc điểm bệnh lý- Điều trị phẫu thuật. Luận án tiến sĩ, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
22.    Võ Tấn Long (1998), Kết quả phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 06/98, 118- 20.
23.    Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền và cs (2003), Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi. Hội nghị chuyên đề hậu môn – đại trực tràng, TP. Hồ Chí Minh, 229 – 238.
26.    Phan Anh Hoàng (2006), Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối thì đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa. Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
29.    Nguyễn Duy Thành, Nguyễn Đình Tùng, Tôn Thất Cầu và cs (2005), Nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư tại Thừa thiên Huế
giai đoạn 2001-2004. Đặc san ung thư học, 51-66.
33.    Nguyễn Văn Hiếu (2010), Ung thư đại trực tràng, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học, 274-275.
34.    Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn (2013), Ung thư đại trực tràng, Thực hành điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, 198-199.
37.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1997), Ung thư đại tràng, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, 1, 221-336.
38.    Mai Đức Hùng (2012), Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy trong điều trị ung thư trực tràng. Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, 17-18.
40.    Đoàn Hữu Nghị (1999), Ung thư đại tràng và trực tràng. Hướng dẫn thực hành và chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, 203- 215.
41.    Trần Thị Cẩm Vân (2004), Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng siêu âm nội soi. Luận văn Thạc sĩ Y học, TP. Hồ Chí Minh.
42.    Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dụng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét trên 529 bệnh nhân tại bênh viện K 1975-1992. Luận án PTS khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội. 
43.    Lê Quang Nghĩa (2003), Đường mổ York-Mason trong bệnh lý hậu môn trực tràng. Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn đại trực tràng, TPHCM, 288- 291.
44.    Nguyễn Quang Thái (2003), Nghiên cứu một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sau 5 năm điều trị phâu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện K. Luận án tiến sĩ Y Khoa, Hà Nội.
46.    Trần Xuân Trường, Mai Trọng Khoa, Hoàng Văn Tuyết (2001), Nồng độ chất chỉ điểm khối u CEA trong máu người bình thường theo phương pháp TRMA, Y học thực hành, 5, 10-12.
48.    Nguyễn Bá Đức (1997), Các chất chỉ điểm khối u trong ung thư, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản y học, 60-68.
56.    Đỗ Trường Sơn, Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1995), Nhận xét bước đầu áp dụng kỹ thuật nối bằng máy trong mổ ung thư trực tràng. Tạp chí Y học thực hành, 11, 114.
57.    Trần Bằng Thống (2008), Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u và mức độ xâm lấn mạc treo trong ung thư trực tràng. Luận văn thạc sỹ Y học Hà Nội.
58.    Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Luân, Đỗ Quang Huy và cs (1998), Kết quả điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 6/98, 235- 246.
59.    Lê Quang Uy, Châu Hoàng Quốc Chương, Trần Phùng Dũng Tiến và cs (2003), So sánh kỹ thuật cắt nối máy và nối tay trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Y học TP Hồ Chí Minh, 1(7), 162-165.
62.    Nguyễn Quang Thái, Nguyễn Văn Hiếu, Trần Nam Thắng (2008), Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện K, Tạp Chí y học Tp. Hồ Chí Minh, 12(4).
63.    Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, (2008), Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng dánh giá chức năng sau nối thấp tận-tận. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(4).
64.    Nguyễn văn Hiếu (2002), Kết quả điều trị phẫu thuật của 205 BNUTTT tại bệnh viên K từ 1994 – 2000. Hội nghị chuyên đề hậu môn – đại trực tràng, TP. Hồ Chí Minh, 191-208.
65.    Đoàn Hữu Nghị (2003), Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trên 73 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K. Hội thảo chuyên đề hậu môn- đại trực tràng, TP. Hồ Chí Minh. 181-184.
66.    Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2003), Cắt nối máy trong ung thư trực tràng thấp. Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1), 155-161.
68.    Trần Anh Cường (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng giai đoạn DUKE C. Luận văn thạc sỹ Y học Hà Nội.
69.    Phạm Quốc Đạt (2010), Nhận xét kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng- hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Luận văn tiến sỹ Y học. 103-104.
71.    Bùi Chí Viết, Vương Nhất Phương, Nguyễn Bá Trung và cs (2010) Vai trò của máy khâu nối vòng trong phẫu thuật ung thư có bảo tồn cơ thắt. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14(4), 4-18.
72.    Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần và cs (2002), Ung thư trực tràng: dịch tễ học, định bệnh và kết quả phẫu thuật. Tạp chí Y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 5(4), 189-199.
73.    Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long, Trần Minh Thông và cs (2008), Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(1), 1-5.
74.    Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung và cs (2011), Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), 119-123.
75.    Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Quốc Thái (2010) Tai Biến và biến chứng phẫu thuật nội soi Ung thư trực tràng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14(1), 119-123.
78.    Lê Văn Quang, Đỗ Xuân Trường (2005), Khảo sát giới hạn dưới của ung thư trực tràng, Nghiên cứu y học Y Học TP. Hồ Chí Minh, 9(1).
79.    Trịnh Viết Thông (2008), Đánh giá kết quả của phâu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008. Luận văn thạc sỹ Y học Hà Nội. 
80.    Vũ Đức Long (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng, Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội, 4-53.
81.    Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Nguyễn Hồng Tuấn và cs (2005) Đánh giá chức năng bàng quang và sinh dục nam sau phẫu thuật cắt nối trước thấp điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa có bảo tồn thần kinh tự động. Tạp chíy Dược học quân sự, 30(5). 108-115.
83.    Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thái Phúc (2011), Nghiên cứu rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau phâu thuật ung thư trực tràng. Bệnh viện Trung Ương quân đội 108. 1-7.
ĐẶT VẤN ĐỀ  Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu trực tràng     3
1.1.1.    Hình thể và cấu tạo    3
1.1.2.    Liên quan giải phẫu định khu    3
1.1.3.    Mạch máu và thần kinh    5
1.1.4.    Các đường vào trực tràng    7
1.2.    Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng     8
1.2.1.    Sinh bệnh học của ung thư trực tràng     8
1.2.2.    Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng     9
1.2.3.    Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng     13
1.3.    Chẩn đoán ung thư trực tràng    15
1.3.1.    Triệu chứng lâm sàng    15
1.3.2.    Cận lâm sàng    17
1.4.    Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng    19
1.4.1.    Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn    20
1.4.2.    Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn     21
1.4.3.    Phẫu thuật cắt- nối máy trong ung thư trực tràng    22
1.5.    Các phương pháp điều trị khác     27
1.6.    Tiên lượng ung thư trực tràng    29
1.6.1.    Giai đoạn bệnh     29
1.6.2.    Mức xâm lấn của khối u    29
1.6.3.    Di căn hạch    29
1.6.4.    Di căn xa     29
1.6.5.    Biến chứng của u trực tràng    29 
1.6.6.    Tuổi     29
1.6.7.    Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến    30
1.6.8.    Độ mô học    30
1.6.9.    Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi    30
1.6.10.    Một số yếu tố khác     30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    31
2.1.    Đối tượng nghiên cứu     31
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân     31
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    31
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    31
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    31
2.2.2.    Phương tiện nghiên cứu     32
2.2.3.    Các bước tiến hành nghiên cứu    32
2.2.4.    Các biến số nghiên cứu    35
2.2.5.    Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    41
3.1.    Các đặc điểm chung     41
3.1.1.    Tuổi     41
3.1.2.    Giới    41
3.1.3.    Nghề nghiệp     42
3.2.    Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng     42
3.2.1.    Các triệu chứng lâm sàng    42
3.2.2.    Các triệu chứng cận lâm sàng    44
3.3.    Kết quả phẫu thuật     46
3.3.1.    Các kết quả trong mổ     46
3.3.2.    Kết quả sớm sau mổ    50
3.3.3.    Kết quả theo dõi xa     55 
Chương 4: BÀN LUẬN    60
4.1.    Đặc điểm chung    60
4.1.1.    Tuổi và giới    60
4.1.2.    Thời gian mắc bệnh    61
4.2.    Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng     61
4.2.1.    Các triệu chứng lâm sàng    61
4.2.2.    Các triệu chứng cận lâm sàng     63
4.3.    Kết quả phẫu thuật     66
4.3.1.    Kết quả trong mổ    66
4.3.2.    Kết quả sau mổ    71
4.3.3.     Theo dõi xa    74
KÉT LUẬN    77
KIÉN NGHỊ    79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 3.1:    Triệu chứng cơ năng    42
Bảng 3.2:    Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện    43
Bảng 3.3:    Đặc điểm khối u trực tràng    43
Bảng 3.4:    Kết quả CT bụng    44
Bảng 3.5:    Kết quả siêu âm bụng    44
Bảng 3.6:    Công thức máu    45
Bảng 3.7:    Kết quả CEA huyết thanh    45
Bảng 3.8:    Liên quan kích thước u và CEA    45
Bảng 3.9:    Giải phẫu bệnh    46
Bảng 3.10:    Loại miệng nối làm trong phẫu thuật    47
Bảng 3.11:    Các loại máy cắt được sử dụng trong phẫu thuật    47
Bảng 3.12:    Kích thước máy nối (CDH) sử dụng trong phẫu    thuật    47
Bảng 3.13:    Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt    48
Bảng 3.14:    Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu môn    48
Bảng 3.15:    Liên quan Bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật    với khoảng cách
từ u đến rìa hậu môn    49
Bảng 3.16:    Thời gian trung tiện sau mổ    50
Bảng 3.17:    Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ    50
Bảng 3.18:    Truyền máu trong hoặc sau mổ    51
Bảng 3.19:    Biến chứng sau mổ    51
Bảng 3.20:    Thời gian hậu phẫu    52
Bảng 3.21:    Xét nghiệm diện cắt    52
Bảng 3.22:    Hạch phẫu tích được    52
Bảng 3.23:    Phân loại TNM    53
Bảng 3.24:    Liên quan giữa xâm lấn của u và di căn hạch vùng    54 
Bảng 3.25:    Giai đoạn bệnh    54
Bảng 3.26:    Các phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật    55
Bảng 3.27:    Tình hình bệnh nhân    55
Bảng 3.28:    Số lần đại tiện trong ngày    56
Bảng 3.29:    Liên quan vị trí u và số lần đại    tiện sau mổ    56
Bảng 3.30:    Tính chất đại tiện và tính chất phân    57
Bảng 3.31:    Chức năng bàng quang sau mổ    58
Bảng 3.32:    Liên quan khoảng cách miệng nối- rìa hậu môn với rối loạn tiểu tiện .    58
Bảng 3.33:    Liên quan giai đoạn bệnh với rối loạn tiểu tiện    59
Bảng 3.34:    Chức năng tình dục nam    59 
Biểu đồ 3.1:    Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    41
Biểu đồ 3.2:    Phân bố bệnh nhân theo giới    41
Biểu đồ 3.3:    Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp    42
Biểu đồ 3.4:    Bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật    49
DANH MỤC HÌNH ẢNH
•
Hình 1.1:    Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn    4
Hình 1.2:    Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng    5
Hình 1.3:    Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng    12
Hình 1.4:    Máy cắt thẳng Linear cutter    24
Hình 1.5: Máy cắt contour    24
Hình 1.6:    Máy nối CDH 29A Ethicon    24
Hình 1.7:    Các bước thao tác chính với máy nối tròn    27
Hình 1.8: Hình ảnh mô tả miệng nối tận – tận trong và sau thao tác nối máy ..27