Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn và tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn và tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt.Ung thư thanh quản (UTTQ) là một bệnh ác tính thường gặp của đường hô hấp. Khối u thườngxuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2],[3].

Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau ở từng nước. Ở Việt Nam tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanh quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [6], [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị.
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ, trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng.
Đối với ung thư thanh quản giai đoạn sớm hiện nay ở Việt Nam, điều trị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng của thanh quản.Bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt[8].Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mâu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của thanh quản. Vì vậy có nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và phát triển.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn (C.H.E.P)[9]đã được áp dụng trên một số bệnh nhân và đạt kết quả khá tốt. Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt gần toàn bộ thanh quản là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo chức năng sinh lý của thanh quản.
Từ năm 2005 đến nay, Khoa ung bướu Bệnh viện TMH trung ương đã tiến hành phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn, tạo hình bằng phương pháp chỉnh hình nhẫn – móng – thanh thiệt cho nhiều bệnh nhân đã mang lại một số kết quả khả quan về bảo tồn chức năng thanh quản, giảm tái phát, ít tai biến và biến chứng.
Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có đánh giá đầy đủ về kết quả ung thư học của phương pháp điều trị trên nhưtỷ lệ sống bệnh (Disease-specific survival), tỷ lệ sống không phải cắt bỏ thanh quản (laryngectomy-free survival), tái phát tại chỗ (local control), tỷ lệ sống thô (Overall Survival), tỷ lệ sống không bệnh (disease free survival) sau 3 năm, sau 5 năm…, các tai biến, di chứng do phẫu thuật….
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn và tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt”với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi của ung thư thanh quản có chỉ định phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫnvà tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn trong điều trị ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
MỤC LỤC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn và tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN 3
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Ở Việt Nam 5
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN 5
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng 6
1.2.2. Các khoang của thanh quản 9
1.2.3. Mạch máu của thanh quản 10
1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản 10
1.2.5. Thần kinh chi phối thanh quản 11
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN 12
1.3.1. Chức năng phát âm 12
1.3.2. Chức năng thở 12
1.3.3. Chức năng bảo vệ 12
1.3.4. Chức năng nuốt 12
1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt 15
1.4. UNG THƯ THANH QUẢN 17
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 17
1.4.2. Lâm sàng 19
1.4.3. Cận lâm sàng 21
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản 21
1.4.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản 22
1.4.6. Phân giai đoạn TNM theo UICC 2002 23
1.4.7. Chẩn đoán 26
1.4.8. Về điều trị 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Các bước tiến hành 31
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 34
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 34
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 34
2.2.5. Xử lý số liệu 34
2.2.6. Dự trù kinh phí 34
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 36
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới: 36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 37
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới: 37
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp: 38
3.1.5. Phân bố yếu tố nguy cơ: 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ THANH QUẢN 39
3.2.1. Triệu chứng cơ năng 39
3.2.2. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh 39
3.2.3.Vị trí khối u 40
3.2.4. Hình ảnh đại thể của tổn thương 40
3.2.5. Đánh giá sự di động của dây thanh 41
3.2.6. Kết quả mô bệnh học 41
3.2.7. Phân độ tổn thương trước phẫu thuật 41
3.2.8. Nạo vét hạch khi phẫu thuật 42
3.2.9. Thời gian nằm viện: 43
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 43
3.3.1. Thể trạng chung sau phẫu thuật 43
3.3.2. Đặc điểm triệu chứng khó thở sau phẫu thuật 44
3.3.3. Tình trạng nuốt sau phẫu thuật: 44
3.3.4. Khả năng phát âm sau phẫu thuật: 44
3.3.5. Số bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật 45
3.3.6. Tỷ lệ bệnh nhân sống không phải cắt bỏ thanh quản 45
3.3.7. Tỷ lệ tái phát tại chỗ 46
3.3.8. Di căn xa sau phẫu thuật 46
3.3.9. Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật theo T 47
3.3.10. Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám 48
Chương 4: BÀN LUẬN 49
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH CỦA UNG THƯ THANH QUẢN GIAI ĐOẠN T2 49
4.1.1. Các đặc điểm dịch tễ học 49
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 51
4.1.3. Vị trí khối u 52
4.1.4. Hình ảnh đại thể của tổn thương 53
4.1.5. Sự di động của dây thanh 53
4.1.6. Phân độ tổn thương trước phẫu thuật 54
4.1.7. Hình ảnh mô bệnh học 55
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN KIỂU C.H.E.P TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN GIAI ĐOẠN T1b, T2 55
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 55
4.2.2. Nạo vét hạch cổ 56
4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị 57
KẾT LUẬN 62
KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới. 37
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 38
Bảng 3.3. Phân bố yếu tố nguy cơ38
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng cơ năng đầu tiên của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.5. Thời gian từ khi triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi đến khám phát hiện bệnh 39
Bảng 3.6. Vị trí khối u qua nội soi phóng đại bằng optic 70o: 40
Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương khối u 40
Bảng 3.8. Đánh giá sự di động của dây thanh 41
Bảng 3.9. Mô bệnh học khối u trước,sau phẫu thuật. 41
Bảng 3.10. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM. 42
Bảng 3.11. Nạo vét hạch khi phẫu thuật 42
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu 43
Bảng 3.13. Thể trạng chung sau phẫu thuật 43
Bảng 3.14. Đặc điểm triệu chứng thở sau phẫu thuật 44
Bảng 3.15. Tình trạng nuốt sau phẫu thuật 44
Bảng 3.16. Khả năng phát âm sau phẫu thuật. 44
Bảng 3.17. Số bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật 45
Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân sống không phải cắt bỏ thanh quản 45
Bảng 3.19. Số bệnh nhân có tái phát tại chỗ 46
Bảng 3.20. Di căn xa sau phẫu thuật 46
Bảng 3.21 Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật theo T. 47
Bảng 3.22. Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám 48

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới. 36
Biều đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi. 37
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tỷ lệ sống thêm theo T 47
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ xác suất sống thêm sau phẫu thuật theo thời gian đến khám 48
 
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau 6
Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học 7
Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản 9
Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết 10
Hình 1.5. Khối u sùi dây thanh qua Optic70° 20
Hình 1.6. U sùi toàn bộ dây thanh qua soi trực tiếp 20
Hình 1.7. Mô bệnh học Tế Bào Vẩy Ung Thư Thanh Quản 22
Hình 1.8. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn 22
Hình 1.9. Hướng lan tràn của khối u thanh môn 23
Hình 1.10. Tạo hình thanh quản theo Piquet 28
Hình 1.11. Tạo hình thanh quản theo Pignat và Tucker 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư và cs (1999), “Ung thư thanh quản và hạ họng. Nhận xét lâm sàng qua 58 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1995-1998”kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học toàn quốc 1999.
2. Nguyễn Đình Phúc, Bùi Thế Anh và cs (2005), “Đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật ung thư thanh quản-hạ họng Tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng TW trong 5 năm từ 2000-2004”. kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 2005.
3. Nguyễn Vĩnh Toàn (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật”. Luận văn Bác sỹ nội trú bệnh viên. Đại học Y Hà Nội.
4. Bùi Thế Anh (2005), “Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-hạ họng”. Luận văn Bác sỹ nội trú bệnh viện. Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Đình Phúc và cs (2004), “Một số tiến bộ về điều trị ung thư thanh quản Tai khoa khối U Bệnh viện Tai Mũi Họng TW”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học toàn quốc 2004.
6. Hoffman H.T, Karnell L.H,McCulloch T.M, Gerry Funk J.B (2005), “Management of early glottic cancer”.In Cummings (2005) Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th edition.Part 7. chapter 100.
7. Sinard R.J,Netterville J.L,Ossoff R.H (2003), “Squamous Cell Cancer of the Larynx”.In “The Larynx”. Edited by Ossoff R.H, Shapshay S.M, Woodson G.E,Netterville J.L.Inc Lippincott 2003.p337-377.
8. Chawla Sharad, Andrew Simon Carney (2009), “Organ preservation surgery for laryngeal cancer”, Head & Neck Oncology. 1, p. 1-12.
9. Piquet JJ, Darras J.A, Berrier A(1986), Les Laryngectomie subtotales Fonctionelles des T1 T2 du plan glottique avec crico-hyoido-pexie.Technique, indication, rysultats. Ann Otolatyngol (Paris) 103:411-5.
10. Anthony J., Andrew B. (1996), “A short history of laryngoscopy”, Log Phon Vocol. 21, p. 181-185.
11. Van Luschka H.Der Kehlkopf des Menschen.Tu¨bingen: Laupp; 1871.
12. Archer CR, Sagel SS, Yeager VL, Martin S, Friedman WH (1981), “Staging of carcinoma of the larynx: comparative accuracy of ct and laryngography”, AJR am J Roentgenol. 136(3), p. 571-575.
13. Charlin B (1989), “Asessment of laryngeal cancer: CTScan versus endoscopy”J Otolaryngol. 18(6), p. 283-288.
14. Thabet H.M., Sessions D.G. et al (1996), “Comparison of clinical valuation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx”, Laryngoscope. 106(5), p. 589-594.
15. Buck G. On the surgical treatment of morbid growths within the larynx. Trans Am Med Assoc 1853;6:509-35.
16. Silva Solis-Cohen J. Two cases of laryngectomy of adeno-carcinoma of the larynx.NY Med J1892;56:533-5.
17. Solis-Cohen J. Two cases of laryngectomy for adenocarcinoma of the larynx.Trans Am Laryngol Assoc 1892;14:60-7.
18. Alonso JM. Conservative surgery of cancer of the larynx.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1947;51:633-42.
19. Ogura JH. Supraglottic subtotal laryngectomy and radical neck dissection for carcinoma of the epiglottis. Laryngoscope 1958;68:983-1003.
20. Piquet J.J. La crico-hyoido-epigottopexie. Technique operatoire et résultats fonctionelles. Ann. Oto Laryng, 1974, 91, n 12, 681- 686.
21. Tống Xuân Thắng (2008), “Nghiên cứu cắt một phần thanh quản trên nhẫn có tạo hình kiểu nhẫn- móng- thanh thiệt ” Luận văn tiến sỹ.
22. Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (1999), Giải phẫu người. NXB Y học Hà Nội.
23. Ngô Quang Quyền (1997), “Giải phẫu thanh học”. Giải phẫu người. NXB Y học.
24. Carl E.Silver.MD(1981), “Surgical anatomy of the larynx”.In “Surgery for cancer of the larynx” vol2.p13-23.
25. Greene F.L, Compton C.C,Fritz D.A (2006), “Larynx”.In “AJCC cancer staging atlas”.2006 Springer Science+Business Media, Inc.p41-57.
26. Võ Tấn (1989), “Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng”. Tai mũi họng thực hành tập III. NXB Y học Hà Nội.
27. Parkin D.Max, Bray Freddie, J. Ferlay, Paola Pisani (2005), “Global Cancer Satitstics”, 2002, CA: A Cancer Journal for Clinician. 55(2), p. 74-108.
28. Snehal G.P., Peter R.E., Paul Q.M. (2006), “Tumours of the larynx”, Head and Neck oncology, tr. 483-533.15
29. Society American Cancer (2012), Cancer Facts & Figures 2012, American Cancer Society, Atlanta.
30. Bùi Viết Linh (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
34. Nguyễn Hoàng Huy (2004), “ Nghiên cứu lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản” Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện. Đại Học Y Hà Nội.
35. Trần Văn Thiệp và cs (2004) “Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn III-IV”. Y học TP Hồ chí Minh, 8, 117-123.
36. Marandas P(2004), « cancer des voies aero-digestives superieures ». Mason Paris 2004: 143-74.
37. Phạm Văn Hữu, Lê Công Định (2013),“Kết quả phẫu thuật cắt dây thanh điều trị ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai”. Tạp chí Y học lâm sàng số 69 – tháng 1/2013.
38. Nguyễn Đình Phúc (2010), “Yếu tố nguy cơ và dấu hiệu khàn tiếng trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm T1”. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. Vol 55 (1), 29-34.
55. Lê Minh Kỳ (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt bán phần thanh quản Tucker trong điều trị ung thư thanh quản” Y học Việt Nam, tháng 4, số 1, tập 392; 43-46
56. Roy et al., (2001), “Tumor of the larynx and hypolarynx”. Cancer: Principle and pratice of oncology.
57. Trần Phan Chung Thủy(2000), “Góp phần nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản tại BV Chợ Rẫy”. Luận văn chuyên khoa cấp II.