Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật
Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật. Sỏi mật là một bệnh phổ biến trên thế giới, tỷ lệ bệnh thay đổi tùy từng vùng địa lý. Việt Nam và các nước Đông Nam Á nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh khá cao, khoảng 3,3 – 10% [1], [2], [3]. Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật [4] hình thành do rối loạn chuyển hóa cholesterol, có thể di chuyển xuống đường mật chính,ít thấy sỏi đường mật chính ngoài gan kèm sỏi trong gan (5-19%) [5]. Trái lại, ở Việt Nam và các nước trong khu vực đông nam á thường gặp sỏi đường mật chính ở trong và ngoài gan. Nguyên nhân sỏi mật thường gặp là do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng (trong đó do giun đũa là rất phổ biến) [6], [7].
Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật hiện nay như: điều trị nội khoa bằng các thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể [4], [8], các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột qua da. Nhưng mổ lấy sỏi đường mật vẫn là phương pháp phổ biến nhất [2], [9], [10].
Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng và khó khăn cho điều trị, đặc biệt sỏi trong gan kết hợp với hẹp đường mậtgây rất nhiều khó khăn trong điều trị do khó phát hiện, khó lấy sỏi và sỏi dễ tái phát. Tỷ lệ hẹp đường mật ở những bệnh nhân sỏi trong gan rất cao 75- 84,5% [11] … Một số trường hợp chít hẹp đường mật trong gan ở nhiều vị trí gây khó khăn lớn trong điều trị gây nhiều biến chứng phức tạp nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, thời gian điều trị kéo dài gây ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh.
Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ cũng như những bước tiến về phẫu thuật nội soi và các phương tiện hỗ trợ, phương pháp nội soi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp cận cũng như xử lý hiệu quả đối với bệnh lý sỏi mật nói chung và với sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật nói riêng. Tuy nhiên điều trị triệt để và giảm tỷ lệ tái phát của bệnh lý sỏi trong gan phối hợp với hẹp đường mật thực sự vẫn là một thách thức lớn đối với hầu hết phẫu thuật viên.Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thương tổn trong mổ của các trường hợp sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật được phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực tại BVHN Việt Đức từ 1/2009 – 12/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực ở những bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá kết quả phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật trong gan có chít hẹp đường mật
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức và Trần Bảo Long và Đỗ Kim Sơn (2004). Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật chính. Tạp chí Y học thực hành, 255-257.
2. Đỗ Trọng Hải (1995). Đặc điểm bệnh lý và phương pháp phâu thuật sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật. Luận án PTS khoa học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
3. Lê Trung Hải (1993). Góp phần nghiên cứu một số biện pháp chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ. Luận án PTS khoa học, Đại học y Hà Nội.
4. S.I Schwarts, G.T Shires và F.C Spencer et al (1999). Gallbladder and extrahepatic biliary system. Principles of surgery, Mc Graw- Hill. 1447-1457.
5. Akalesso Laokpessi, Phillipe Bouillet và Denis Sautereau et al (2001). Value of magnetic resonance cholangiography in the preoperative diagnosis of common bile duct stone. The American Journal of Gastroenterology, 96, 2354-2359.
6. Nguyễn Thuyên và Trần Gia Khánh (1980). Nghiên cứu mối tương quan nhân quả giữa giun chui ống mật và sỏi mật. Ngoại khoa, 161-170.
7. Đoàn Thanh Tùng và các cộng sự (1997). Đối chứng lâm sàng, siêu âm và phẫu thuật qua 119 trường hợp giun trong đường mật trong 3 năm 1991-1993. Ngoại khoa, 3, 1-5.
8. Sherlock và J.Dooley (1993). Gallstone and inflammatory gallbladder diseases. Diseases of the liver and biliary system, Oxford Black well, London, 562-591.
9. Tôn Thất Bách (1985). Tình hình cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng hiện nay. Ngoại khoa, 111-114.
10. Phạm Văn Đởm (1998). Điều trị phẫu thuật sỏi mật có nội soi đường mật trong mổ. Ngoại khoa, 29- 32.
11. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang và Nguyễn Duy Huề và Nguyễn Thanh Long (2005). Phẫu thuật gan mật. Nhà xuất bản y học Hà Nội, 1-135.
12. Frank H. Netter (2001). Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 297.
13. Trần Bảo Long (2005). Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân và kết quả điều trị các trường hợp sỏi mật mổ lại. Luận án tiến sĩ y học, Đại học y khoa Hà Nội.
14. Tôn Thất Tùng (1971). Sỏi trong gan và những chỉ định cắt gan. Cắt gan. Nhà xuất bản Y học, 259-274
15. Phùng Tấn Cường (2007). Đánh giá vai trò chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và điều trị hẹp đường mật trong gan và sỏi trong gan. Luận án tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
16. Nguyễn Đinh Hối và và cộng sự (2005). Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ khoa học công nghệ.
17. Nguyễn Tiến Quyết (2003). Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột theo pp Roux-en-y tận bên để điều trị sỏi trong gan. Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y.
18. Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh và cộng sự (1999). Phẫu thuật lại trong bệnh lý sỏi mật. Báo cáo khoa học tập I. Đại hội hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 74- 79.
Nguyễn Đức Ninh (1985). Sỏi mật và biến chứng cấp cứu. Cấp cứu ngoại khoa, NXB Y học, 42 – 100.
20. M.T Cheng (1997). Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract. British Journal of surgery, 84, 1224 – 1228.
21. Y.Y Jan Cheng Y F, C.S Wang, et al (1997). Role of hepatic resection surgery for bilateral intrahepatic stones. British Journal of surgery, 84, 1229 – 1232.
22. Nguyễn Duy Huề và Lê Tuấn Linh (2001). Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính, nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 1998-1999. Tạp chí Y học thực hành, 10, 8-10.
23. Nguyễn Duy Huề và Đoàn Tiến Lưu (2005). Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.
24. Nguyễn Thuyên và Trần Gia Khánh (1979). Chụp đường mật qua da. Ngoại khoa, 7(1), 9-18.
25. Lê Quang Quốc Ánh (1999). Lấy sỏi đường mật chính qua nội soi ngược dòng. Báo cáo khoa học tập I, Đại hội hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 133- 137.
26. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
27. Trần Đình Thơ (2006). Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật trong mổ để điều trị sỏi trong gan. Luận án tiến sỹ y hoc, Đại học Y Hà Nội.
28. Nguyễn Hải Nam (2006). Nghiên cứu kỹ thuật và kết quả nội soi tán và lấy sỏi đường mật qua đường hầm Kehr trong điều trị sỏi mật sót sau mổ. Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội
29. Nakayama F và các cộng sự (1984). Clinical features and classification of hepatolithiasis. Intrahepatic Calculi, 115 – 127.
30. F. Nakayama (1988). Hepatolithiasis an update. Journal of gastroenterology and hepatology, 3, 279-285.
31. Nakayama. F et al (1991). Hepatolithiasis in East Asia. Comparision between Japan and China. J. Gast and Hepatology, 6, 155-158.
32. Tadahiro Takada và các cộng sự (1995). Indication for the choledoscopic removal of intrahepatic stones base on the biliary anatomy. The American journal of surgery, 171, 558-561.
33. Phí Hải Đường (2008). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan trong bệnh sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
34. Văn Tần, Nguyễn Cao Cường và cộng sự (2004). 61 trường hợp cắt gan, xẻ gan trong điều trị sỏi trong gan: đặc điểm chỉ định và kết quả. Tạp chíy học thành phố Hồ Chí Minh, 8, 403 – 411.
35. Nguyễn Đình Tam, Nguyễn Đình Song Huy và Lê Công Khanh (1999). Lấy sỏi đường mật qua da. Báo cáo khoa học tập I, Đại hội hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 63-66.
36. H. Joachim Burhenne (1975). Electrohydraulic fragmentation of retained common duct stones. Radiology. 117, 721 – 722.
37. Reuter HJ (1968). Electric treatment bladder stones. Endoscopy, 13 – 15.
38. Uwe Seitz (1998). Advances in the therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J. Surg, 1133 – 1144.
39. Thái Nguyên Hưng (2009). Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật. Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
40. Fan Sheung Tat, Tat Kuen Choi và Chung Mou Lo (1991). Treatment of hepatolithiasis: improvement of result by a systematic approach. Surgery, 474 – 480.
41. Jeng K.S và các cộng sự (1992). Bile duct stent in management of hepatolithiasis with long segment intrahepatic biliary stricture. British Journal of surgery, 79(7), 663-666.
42. Trần Vũ Đức và Lê Quan Anh Tuấn (2008). Kết quả sớm nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr trong điều trị sót sỏi. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), 1-8.
43. Seo. D.V et al (1999). Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones. Gast Endos, 49(2), 1-8.
44. Ker C.G (1995). Galls stones disease East Asia. Asian journal of Surgery, 18, 83-85.
45. Sato Toshio và các cộng sự (1980). Surgical management of intrahepatic gallstones. Annal of surgery, 192(1), 28-32.
46. Fulcher A.S, Turner M.A và Capps G.S (1999). MR cholangiography technical advances and clinical applications. Radiographic, 19, 25- 41.
47. Nguyễn Hữu Thịnh, Đỗ Đình Công và Nguyễn Việt Thành (2006). Chẩn đoán sỏi và hẹp đường mật trong gan bằng cộng hưởng từ. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10, 18-21.
48. I.J Becking ham, J.E.J Krige và S.J Beningfíeld et al (1998). Subparietal hepaticojejunal access loop for the long term management of intrahepatic stone. Bristish Journal of Surgery, 85, 1360-1363.
49. Đoàn Thanh Tùng (2002). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột theo phương pháp Roux-en-y với đầu ruột đặt dưới da theo kiểu Fag Kan – Choutsoung cải tiến để điều trị sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ. Luận án tiến sỹ Y học đại học Y hà Nội.
50. Hideki Fujii, Matsumoto Yoshiro và Yang Yang (1997). Current problems with intrahepatic bile duct stones in Japan congenital biliary malformations as a cause. Hepato – Gastro enterology, 328-341.
51. Sherlock và J. Dooley (1993). Hepatic cirrhosis, diseases of the liver and biliary system. Oxford Black Well, LonDon, 512-547.
52. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Mạnh Hùng và Đoàn Thanh Tùng và cộng sự (1992). Sốc nhiễm trùng đường mật: một số biểu hiện lâm sàng và xử trí. Ngoại khoa, 4, 19-26.
53. Nguyễn Hữu Hoằng (1999). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học và điều trị sỏi mật nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Quân Y103. Luận án tiến sỹ Y Học.
54. Phạm Hải và Phạm Duy Hiển (1998). Nghiên cứu kích thước đường mật ở những bệnh nhân không có sỏi đường mật bằng siêu âm. Tạp chí Y học thực hành. 11, 6-8.
55. Lee SK và các cộng sự (2001). Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointestinal endoscopy, 318-323.
56. Shyr Ming Sheen Chen (1993). The management of complicated hepatothiasis with intrahepatic biliary stricture by combination of T- tube tract dilation and endoscopic electrohydraulic lithotripsy. Gastrointestinal endoscopy, 2(39), 168-171.
57. Nguyễn Tiến Quyết, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự (2001). Kết quả theo dõi sau 3 đến 8 năm ở bệnh nhận có sỏi trong gan được mở nhu mô gan lấy sỏi. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học (kỷ niệm 95 năm Bệnh viện Việt Đức 1906 – 2001), 26-29.
58. Đỗ Kim Sơn và Nguyễn Tiến Quyết (1986). Dẫn lưu đường mật trong gan qua nhu mô gan điều trị sỏi trong gan. Tạp chí Y học Việt Nam. 130(1), 5-8.
59. Jan Yi Yin et al (1996). Surgical treatment of hepatolithiasis long term result. Surgery, 120(3), 509-513.
60. Nguyễn Cao Cường, Phan Hiệp Lợi và Văn Tần (2002). Chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6(2), 259-275.
61. Chen S.M.S et al (1995). Intraopeative choledoscopic electrohydraulic lithotripsy for difficulty retrieved impact common bile duct stone.
ARCH Surg, 130(4), 430-432.
62. Jeng Kuo shyang (1997). Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolythiasis. Hepato gastroenterology, 44, 342-351.
63. K.S. Jeng, F.S. Yang và I. Ohta et al (1990). Dilatation of intrahepepatic biliary stricture in patiens with hepatolithiasis. World J.Surg, 14, 587-593.
64. Sheen-Chen SM, Y.F. Cheng và F.C. Chen et al (1998). Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis a promising treatment strategy. Gut, 42, 708-710.
65. K. S. Jeng, I. S. Sheen và F.S Yang (2000). Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metalicstent. Surg Laparosc Endosc Percutant Tech, 10(5), 278-283.
66. Lê Văn Lương, Nguyễn Thanh Nguyên và cộng sự (2002). Đánh giá phương pháp tán sỏi bằng điện thủy lực trong và sau phẫu thuật mở ống mật chủ để giải quyết sỏi đường mật trong gan 1999 – 2001. Tạp chí Ngoại khoa – Huế, 127-137.
67. Chen.M.F et al (1997). Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones. Bristish Journal of Surgery. 84, 1229-1232.
68. Chang.T.M et al (1983). Intrahepatic stones: The Taiwan experience.
The American Journal of Surg, 146(8), 241-244.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Một số nét về đường mật và cơ chế tạo sỏi mật 3
1.1.1. Giải phẫu đường mật 3
1.1.2. Cơ chế hình thành sỏi mật 5
1.1.3. Cơ chế hình thành hẹp đường mật 7
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong sỏi mật 8
1.3. Một số nét về chẩn đoán và điều trị sỏi trong gan phối hợp chít hẹp
đường mật 9
1.3.1. Chẩn đoán sỏi trong gan phối hợp chít hẹp đường mật 9
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật và can thiệp trong điều trị sỏi mật
trong gan kèm chít hẹp đường mật 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Chọn mẫu 26
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 27
2.3. Biến số nghiên cứu 36
Chương 3: KẾT QUẢ 37
3.1. Đặc điểm chung 37
3.1.1. Tuổi và giới 37
3.1.2. Nghề nghiệp 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39
3.2.1. Tiền sử mổ sỏi đường mật 39
3.2.2. Lý do vào viện 40
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng 41
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng 42
3.3. Các phương pháp phẫu thuật và tổn thương trong mổ 45
3.3.1. Các tổn thương trong mổ 45
3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật 48
3.3.3. Kết quả tán sỏi điện thủy lực 49
3.3.4. Nguyên nhân tán không được 49
3.4. Kết quả điều trị 51
3.4.1. Biến chứng sau mổ 51
3.4.2. Sót sỏi sau mổ 52
3.4.3. Đánh giá kết quả gần 54
3.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ 55
3.4.5. Các triệu chứng sau khi ra viện 56
3.4.6. Các phương pháp điều trị sau khi ra viện 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ 58
4.1.1. Đặc điểm chung 58
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 60
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 61
4.1.4. Đặc điểm tổn thương trong mổ 64
4.2. Các phương pháp phẫu thuật 69
4.2.1. Nội soi đường mật có tán sỏi điện thủy lực 69
4.2.2. Mở nhu mô gan lấy sỏi 71
4.2.3. Cắt gan 72
4.3. Kết quả 74
4.3.1. Tỷ lệ biến chứng 74
4.3.2. Tỷ lệ sót sỏi 75
4.3.3. Kết quả gần 76
4.3.4. Kết quả theo dõi sau ra viện 77
KẾT LUẬN 79
MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 37
Bảng 3.2. Lý do vào viện 40
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm huyết học 42
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 43
Bảng 3.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ 44
Bảng 3.7. Kết quả chẩn đoán hình ảnh 44
Bảng 3.8. Các tổn thương gan trong mổ 45
Bảng 3.9. Kích thước ống mật chủ 45
Bảng 3.10. Tính chất dịch mật trong mổ 46
Bảng 3.11. Vị trí sỏi đường mật 46
Bảng 3.12. Vị trí chít hẹp đường mật 47
Bảng 3.13. Phân loại hẹp đường mật trong gan 47
Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật 48
Bảng 3.15. Kết quả tán sỏi 49
Bảng 3.16. Nguyên nhân không tán được 49
Bảng 3.17. Biến chứng tán sỏi 50
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ 51
Bảng 3.19. Sót sỏi theo vị trí hẹp đường mật 52
Bảng 3.20. Sót sỏi theo phân loại hẹp đường mật 53
Bảng 3.21. Sót sỏi theo phương pháp phẫu thuật 53
Bảng 3.22. Kết quả gần 54
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau mổ 55
Bảng 3.24. Triệu chứng sau khi ra viện 56
Bảng 3.25. Điều trị sau ra viện 57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 38
Biểu đồ 3.3. Tiền sử 39
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lần mổ sỏi mật 40
Hình 1.1: Đường mật trong gan 3
Hình 1.2: Hình ảnh cây đường mật trên phim MRI 12
Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái 15
Hình 1.4: Hẹp đường mật và sót sỏi ở PTB 15
Hình 1.5: TSĐTL dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang của Reuter HJ 20
Hình 1.6: TSĐTL qua Kehr của Burhenne.HJ 20
Hình 1.7: Tán sỏi điện thủy lực 22
Hình 2.8: Hẹp tuyệt đối ĐMGT 26
Hình 2.9: Hẹp tương đối ĐMGT 26
Hình 2.10: Ống soi mềm CHF-P20 29
Hình 2.11: Chiều quay xuống của ống soi mềm 30
Hình 2.12: Chiều quay lên của ống soi mềm 30
Hình 2.13: Đường vào của điện cực TSĐTL qua kênh dụng cụ của ống soi mềm .. 30
Hình 2.14: Phần điều khiển của ống soi mềm 30
Hình 2.15: Hệ thống xử lý hình ảnh và máy tán sỏi 31
Hình 2.16: Điện cực TSĐTL 32
Hình 2.17: Rọ lấy sỏi 32
Hình 2.18: Sơ đồ định vị kỹ thuật đầu tán 34
Hình 4.19: Giãn đường mật và sỏi gan trái 62
Hình 4.20: Sỏi trong gan 2 bên 62
Hình 4.21 : Sót sỏi trong gan 2 bên 64
Hình 4.22: Hẹp ống gan phải 64