Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul
Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul.Tổn thương xương khớp phần lớn do TNGT mà với hiện trạng giao thông phức tạp như ở Việt Nam thì ngày càng tăng thêm cả về số lượng lẫn mức độ nghiêm trọng của tổn thương, trong đó tổn thương xương khớp vùng khớp cổ chân không phải là hiếm gặp.
Khớp cổ chân là một khớp quan trọng của cơ thể, có khả năng chịu lực gấp bốn lần trọng lượng cơ thể. Sự vững chắc của khớp cổ chân phần lớn dựa vào cấu trúc phần cứng nên các tổn thương phần này đa phần gây biến dạng và làm mất vững khớp cổ chân.
Gãy mắt cá chân là một trong những loại gãy xương hay gặp trong cấp cứu gãy xương chi dưới và thường phải điều trị bằng phẫu thuật [1]. Các nghiên cứu dựa trên quần thể cho thấy tỷ lệ gãy xương mắt cá chân tăng đáng kể từ đầu những năm 1960 ở cả bệnh nhân trẻ tuổi, năng động và người cao tuổi [2],[3]. Khớp cổ chân gấp về phía mu chân 15-20 độ và gấp về phía gan chân 35-40 độ và khoảng vận động này rất cần thiết cho chức năng bình thường và bất cứ điều gì làm giảm khoảng vận động này sẽ hạn chế chức năng của khớp cổ chân [4],[5]. Hơn nữa, xương sên chỉ cần di lệch 1 mm cũng làm giảm khả năng chịu lực của khớp cổ chân từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90% [6]. Chính vì thế sự nắn chỉnh hoàn hảo về đúng vị trí giải phẫu là một trong những yếu tố quan trọng nhất để có kết quả lâm sàng tốt [7],[8]. Nắn chỉnh không tốt có thể dẫn đến nhiều di chứng [7],[9],[10].
Trước đây, khi nền y học chưa phát triển thì phương pháp điều tri bảo tồn là chủ yếu. Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phục hồi tốt giải phẫu đã để lại nhiều di chứng như đau khớp cổ chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng khớp nên điều trị bảo tồn ngày càng ít, chỉ còn áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch. Ngày nay khi nền y học phát triển, với đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản, gây mê hồi sức tiến bộ vượt bậc, đặc biệt là sự cải tiến liên tục của các phương tiện KHX giúp kết hợp xương bên trong vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, nên khớp cổ chân được cố định vững chắc, tạo điều kiện PHCN sớm, hạn chế được các di chứng chấn thương đã được chứng minh trong y văn [11],[12] nên điều trị phẫu thuật ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật KHX trong gẫy mắt cá chân như Nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965) [13]; Joy, Patzakit, Harvey (1974) [14]; Ali, Mc Laren và O’connor (1987) [15];Vijay Karande(2017) [16];Nguyễn Quang Long(1973) [17]; Đoàn Lê Dân(1986) [18]; Nguyễn Văn Tâm(1997) [19]; Nguyễn Hữu Ngọc(2003) [20]; Bùi Trọng Danh (2008) [21]; Ma Ngọc Thành (2010) [22]; Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] … với đa phần các báo cáo đều cho kết quả khả quan.
Nghiên cứu gãy mắt cá chân tại Việt Nam thường tại trung tâm lớn như Việt Đức, bệnh viện 108… Với các bệnh viện nhỏ hơn như Saint Paul thì chưa có tổng kết đánh giá nào. Với mục đích góp phần điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt, tránh được các di chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh XQbệnh nhân gẫy kín mắt cá chân được phẫu thuật tại bệnh việnSaint Paul.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul.
MỤC LỤC Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu học 3
1.1.1. Cấu tạo xương 3
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp 4
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân 7
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân 10
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học 10
1.3. Phân loại gẫy mắt cá chân 13
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen 13
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber 14
1.4. Lâm sàng và X quang 15
1.4.1. Lâm sàng 15
1.4.2. X quang 16
1.4.3. X-Quang động 18
1.4.4. Chụp CT- Scanner 19
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân. 19
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 19
1.5.2. Một số nghiên cứu trong nước có liên quan 22
1.6. Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân 23
1.6.1. Điều trị bảo tồn 23
1.6.2. Điều trị phẫu thuật 23
1.7. Tập phục hồi chức năng 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1.Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29
2.1.4. Cỡ mẫu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Phương pháp 30
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin 30
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 30
2.2.4. Thực hiện quá trình nghiên cứu 35
2.2.5. Xử lý số liệu 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Thông tin chung 42
3.1.1.Tổng số bệnh nhân 42
3.1.2.Tuổi 42
3.1.3. Giới 43
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương 43
3.1.5. Bên bị chấn thương 44
3.1.6. Số bệnh nhân được sơ cứu trước vào viện 45
3.1.7. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật 45
3.2. Đặc điểm tổn thương 46
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 46
3.2.2. Theo tổn thương xương 47
3.2.3. Hình thái đường gãy 47
3.2.4.Theo cơ chế chấn thương 48
3.2.5.Phân loại theo Denis – Weber 48
3.2.6. TMCM trên hình ảnh X quang 49
3.2.7. Hình ảnh trật xương sên trên phim X quang. 49
3.2.8. Chụp CT- Scanner và cộng hưởng từ 49
3.3. Phương pháp điều trị 50
3.3.1. Phương pháp KHX 50
3.3.2. Sử dụng kháng sinh 50
3.4. Đánh giá kết quả 51
3.4.1. Kết quả gần 51
3.4.2. Kết quả xa 51
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 58
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58
4.1.1. Tuổi và giới 58
4.1.2.Nguyên nhân chấn thương 59
4.1.3. Vị trí chân gãy và nguyên nhân tác động chấn thương 60
4.1.4. Sơ cứu ban đầu trước khi vào viện 61
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 61
4.2.1. Bàn về đặc điểm lâm sàng 61
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 62
4.3. Bàn luận về phương pháp và kết quả điều trị 66
4.3.1. Bàn luận về thời điểm phẫu thuật 66
4.3.2. Bàn luận về kết quả gần 68
4.3.3. Bàn luận về phương pháp KHX với kết quả xa 70
4.3.4. Bàn luận về phương pháp bất động và phục hồi chức năng sau mổ 74
4.3.5. Bàn luận về kết quả xa 75
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân bố giới tính liên quan đến nguyên nhân chấn thương 44
Bảng 3.2. Liên quan giữa bên tổn thương và nguyên nhân chấn thương 44
Bảng 3.3. Sơ cứu chấn thương trước vào viện 45
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 46
Bảng 3.5. Tổn thương xương 47
Bảng 3.6. Hình thái đường gãy xương 47
Bảng 3.7. Cơ chế chấn thương 48
Bảng 3.8. Thương tổn theo Denis – Weber 48
Bảng 3.9. Hình ảnh trật xương sên 49
Bảng 3.10. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân 50
Bảng 3.11. Kết quả chung theo dõi kết quả xa 52
Bảng 3.12. Liên quan nhóm tuổi với kết quả xa 52
Bảng 3.13. Liên quan thời điểm phẫu thuật với kết quả xa 53
Bảng 3.14. Liên quan phân loại Danis Weber với kết quả xa 54
Bảng 3.15. Theo tổn thương xương 55
Bảng 3.16. Kết quả điều trị trật xương sên. 55
Bảng 3.17. Liên quan KHX MCT với kết quả xa 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi 42
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ Nam và Nữ 43
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân chấn thương 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật 46
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa 51
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân 4
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong 5
Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân 6
Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chầy mác dưới 7
Hình 1.5. Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía ngoài 9
Hình 1.6. Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía trong 9
Hình 1.7. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài 11
Hình 1.8. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng 11
Hình 1.9. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài 12
Hình 1.10. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép 12
Hình 1.11. Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber 15
Hình 1.12. Khe chày- mác 17
Hinh1.13. Độ chồng chày – mác 17
Hình 1.14. Góc Đùi – Sên 17
Hình 1.15. Khe khớp bên trong 18
Hình 1.16. Độ nghiêng xương sên 18
Hình 1.17. Đường mổ phía trong: MCT và MCS 25
Hình 1.18. Đường mổ phía ngoài: MCN 25
Hình 1.19. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT 26
Hình 1.20. Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác 26
Hình 1.21. Kỹ thuật cố định gẫy MCS 27
Hình 1.22. Nghiệm pháp Cotton 28
Hình 1.23. Kỹ thuật cố định khi có TMCM 28
Hình 2.24. Hình ảnh TMCM 31
Hình 2.25. Hình ảnh trật xương sên ra trước trong và ra sau. 31
Hình 2.26. Hình ảnh CT- Scanner khớp cổ chân. 32
Hình 2.27. Hình ảnh màn tăng sáng. 37
Hình 2.28. Test đánh giá dây chằng bên ngoài 38
Hình 2.29. Tái tạo dây chằng theo giải phẫu 40
Hình 2.30. Tái tạo dây chằng không theo giải phẫu 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. SooHoo N.F, Krenek L, Eagan M.J et al (2009).Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am, 91:1042-9.
2. Honkanen R, Tuppurainen M, Kröger H et al (1998).Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture: a population based study of 12,192 perimenopausal women. Osteoporos Int, 8:25-31.
3. Michelson JD (2003). Ankle Fractures Resulting From Rotational Injuries. J Am Acad Orthop Surg; 11(6):403-12.
4. Morris J.M. (1977).Biomechanics of the foot and ankle. CORR, 122:10-17.
5. Lindsjo U (1981). Operative treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scand Suppl, 189:1–131
6. Daly P.J, Fitzgerald R.H, Melton L.J et al (1987). Epidemiology of ankle fractures. Acta Orthop Scand;58:539–44.
7. Cedell C-A (1967). Supination-outward rotation injuries of the ankle. Acta Orthop Scand;(Suppl 110). Munksgaard Copenhagen.
8. Tunturi T, Kemppainen K, Pa ¨tia ¨la ¨ H et al (1983). Importance of anatomical reduction for subjective recovery after ankle fracture. Acta Orthop Scand;54:641–7.
9. Lindsjo U (1985). Operative treatment of ankle fracture-dislocations: a follow-up of 306/321 consecutive cases. Clin Orthop;199: 28–38.
10. Olerud C, Molander H (1986). Bi- and trimalleolar ankle fractures operated on with nonrigid internal fixation. Clin Orthop;206:253–60.
11. Marsh JL, Saltzman CL. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors. Rockwood Green’s Fract adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Company, 2148–247.
12. Olerud C, Molander H (1986). Bi- and trimalleolar ankle fractures operated on with nonrigid internal fixation. Clin Orthop;206:253–60.
13. Burwell H. N, Charnley A.D (1965).The treatment of displaced frsplaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement, J.Bone – Joint Surgery, Vol 47B: 634 – 660.
14. Joy G, Patzakis M.J, Harvey J.P (1974). Precise Evaluation of the reduction of severe Ankle Fracture,J.Bone- Joint Surgery, Vol 56A: 979- 993.
15. Ali M.S, Mc laren C.A, Ronholamin E, O’Connor B.T (1987). Ankle fractures in the elderly. Nonoperative or operative treatment, J. Orthop – Trauma, 1 (4): 275 – 80.
16. Vijay Karande, Vivek P Nikumbha, Ashok Desai et al (2017). Study of surgical management of malleolar fractures of ankle in adults,International Journal of Orthopaedics Sciences 2017; 3(3): 783-787
17. Nguyễn Quang Long (1973). Nhận xét ban đầu dùng đinh nội tuỷ Rush, Ngoại khoa tập 1, Số 3, 135 – 141.
18. Đoàn Lê Dân, Nguyễn Văn Thạch (1986). Kết hợp xương trong điều trị gãy xương vùng gần khớp và nội khớp của chi dưới, Công trình NCKH 1981 – 1985, Bệnh viện Việt Đức, 122 – 128.
19. Nguyễn Văn Tâm (1998).Nhận xét về kết quả điều trị gãy Dupuytren tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ khoa học Y Dược.
20. Nguyễn Hữu Ngọc (2003). Đánh giá kết quả điều trị gãy xương mắt cá trong, 1/3 dưới thân xương mác bằng phẫu thuật kết hợp xương, Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 – 2003, 207 – 212.
21. Bùi Trong Danh (2008).Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít và vít xốp tại bệnh viện 108. Luận văn thạc sĩ khoa học y học.
22. Ma Ngọc Thành (2010).Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín mắt cá chân tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học.
23. Đỗ Tuấn Anh (2016).Kết quả phẫu thuật gãy kín mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học.
24. Nguyễn Quang Quyền (2001).Atlat giải phẫu người/ Netter F.H. edition, nhà xuất bản y học, 513.
25. James B Carr (2003). Malleolar fractures and soft tissue injuries of the Ankle Skeletal Trauma, Third Eddition; Chapter 59: 2307- 2360.
26. Paige Whittle.A (2007).Fracture of the lower Extremity In Campbell’s operative orthopedics, 11thed, 3086- 3096.
27. Geissler, W.B, Tsao, A.K, Hughes J.L(1996).Fractures and injuries ofthe Ankle, Rockwood and Green’s fractures in Adults, 4th Edition, Lippincott- Raven Publishers, Philadenphia, 2002-2251.
28. Chapmann M.V (2001).Chapmann’s orthopedics surgery, 3rd Edition. Lippincott Wiliams and Wilkins.
29. Trafton. P.G, Carr J.B (1998).Malleolar Fractures and soft tissue Injuries of the Ankle Skeletal Trauma, 2nd Edition, W.B Saunders Company, Philadenphia, 2:2327- 2398.
30. Marsh J.L, Saltzman C.L (2002). Ankle Fracctures, Rockwood and Green’sFractures in Aldult, fifth edition, Lippincott Williams and Wilkins. Philadenphia, 2: 2001- 2090.
31. Lauge- Hansen (1948). Fractures of the ankle Arch Surg, 56:259-317.
32. Stephen et al (1977). fracture of the body of the talus. Arta orthop.Wand; 48: 317- 324.
33. Tho K,S., Chiu P.L. Krishname O.S, (1994).Grade III open ankle fractures: a review of the outcome of treatments, Singapor Medical J, 37 (1): 57 – 8.
34. Joshi D, Singh, Ansari J, Lal Y (2006). Immediate open reduction and internal fixation in open ankle fracture. Journal Am Podiatr Med Assoc 96(2): 120- 124.
35. Lee YS, Chen SW (2009). Lateral fixation of open AO type- B2 ankle Fracture: the Knowles pin versus plate. Int Orthop 33(4): 1135- 1139.
36. Caroline C, C. Hulsker, Sanne Kleinveld, chris B, L. Zonnenberg, et al (2011). Evidence- Based treatment of open ankle fractures. Arch Orthop trauma Surg, DOI 10. 1007/S00402- 11- 1349- 7.
37. Girish N Motwani, Himanshu D Shah, Vishwanath H Chavli, et al (2015). Results of open reduction and internal fixation in closed bimalleolar Pott’s Fracture of Ankle in Adults,International Journal of Medical Science and Public Health, Vol 4 , Issue 7
38. Trần Trung Dũng (2004).Nghiên cứu thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật gãy – trật hở khớp cổ chân tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện.
39. Dương Đình Toàn, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thùy, và cộng sự (2006). Gãy trật hở khớp cổ chân, Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc XII, số 5.
40. Nguyễn Viết Huấn (2011).Nhận xét kết quả điều trị trật hở khớp cổ chân tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Luận văn thạc sĩ y học.
41. Boehler (1982).Gãy xương mắt cá, Kỹ thuật điều trị gãy xương, bản dich của Gs. Nguyễn Quang Long, Nhà xuất bản y học 4: 42- 79.
42. Nguyễn Văn Quang (2002). Kỹ thuật bột trong gãy hai xương mắt cá, bài giảng kỹ thuật bột, Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình.
43. Nguyễn Quang Long (1987). Các đường mổ bộc lộ đầu dưới các xương cẳng chân Sổ tay phẫu thuật viên bằng hình vẽ, Nhà xuất bản y học, 42- 44.
44. Paige Whittle.A (2007).Fracture of the lower Extremity In Campbell’s operative orthopedics, 11thed, 3086- 3096.
45. Trafton. P.G., Bray. T.J. Simpson. L.A (1992). Fractures and Soft Tissue Injuries of the Ankle. Skeletal Trauma. Fractures Dislocation – Ligamentous Injuries. Volum II. B. Souder company 1871 -1951.
46. Trương Hữu Đức (2003).Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại bệnh viện 103. Luận văn thạc sĩ khoa học y học.
47. Federico E Vaca (2001), Ankle fracture, eMedicine.
48. John T Campbell and Lew Schon, (1999).Foot and Ankle Trauma, Orthopedic Surgery – The Esensials. Chapter 37: 591 – 613.
49. Olerud C, Molander, (1984).A scoring scale for symptom evaluation after ankle ankle fracture, Arch Orthop Trauma Surg; 03 (3): 190 – 4.
50. Michelson, J.D(1995).Current Concepts Review: Fractures about theAnkle, J.Bone Joint Surg, 77A, 142- 152.
51. Tornetta (1997).Ankle Injuries Principles of orthopaedic Practive, 2nd Edition, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, New York, 531-543.
52. Inman V. B., Bowill E. G, (1974). Fracture and fracture dislocations of the foot and ankle, In: Du Vries (eds). Surgery in the foot. 2nd. St.Louis. Mosby, 119 – 124.
53. Wilson F.C., Skilbred L.A, (1966).Long term results in the treatment ofdisplaced bimalleolar fractures. J.Bone – Joint Surgery, Vol 48 A: 1065 – 1978.
54. Carrage E.J, Csongradi J.J, Bleck E.E (1991). Early complications im the operative treatment of ankle fractures, Influence of delay before operation, j.Bone – Joint Surgery, 73 (1): 79 – 82.
55. Robert. H. Leland, (2001). Ankle fracture and dislocation including pylon fracture, Chapman’ s orthopedics Surgery, 3rd; Section 2. Chapter 25.
56. Kennedy J.G, Soffe K.E, Dalla Vedova. P, et al (2000).Eveluation of the syndesmosis injuries with a syndesmosisscrew, Foot Ankle: 290- 293.
57. Ngô Văn Toàn (2004). Gãy mắt cá chân, Chấn thương chỉnh hình, NXB Y học, 469 – 473.
58. Nguyễn Xuân Nghiêm (2008). Phục hồi chức năng nhà xuất bản y học.
59. Day G.A, Swanson C.E, Hulcombe B.G (2001). Operative treatment of ankle fracture: a minimum ten year follow- up.Foot and Ankle Int 22: 102-106.