Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép đoạn mạch chi bằng tĩnh mạch hiển trong chấn thương, vết thương mạch máu

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép đoạn mạch chi bằng tĩnh mạch hiển trong chấn thương, vết thương mạch máu.Chấn thương, vết thương động mạch chi là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp. Tổn thương động mạch ngoại vi bao gồm các tổn thương động mạch chi trên (động mạch nách, cánh tay, quay, trụ) và chi dưới (mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau, mác) [1], [2], [3], [4]. Theo tổng kết ở Mỹ, tỷ lệ thương tổn mạch chiếm 1,5% trong cấp cứu chấn thương, ở Pháp tỷ lệ này là 1 – 2,4% [5]. Còn ở Việt Nam theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Việt Đức, từ 1/2004 đến 1/2006, thì phẫu thuật cấp cứu chấn thương, vết thương mạch máu chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương [4].

Tổn thương động mạch chi hầu hết đều dẫn đến thiếu máu chi cấp tính, nếu không chẩn đoán và xử lý đúng từ các tuyến cấp cứu ban đầu thì tỷ lệ biến chứng và cắt cụt chi do hoại tử tăng cao, từ 5% đến 15% [4], [6]; nhiều trường hợp có thể gây tử vong do chi hoại tử gây nhiễm độc toàn thân. Do vậy, nguyên tắc xử trí chung đối với chấn thương, vết thương động mạch chi là chẩn đoán và phẫu thuật cấp cứu khâu nối phục hồi lưu thông động mạch càng sớm càng tốt, kết hợp mở cân khi có thiếu máu chi đến muộn, cắt cụt chi đặt ra khi đã thiếu máu không hồi phục nặng (cứng khớp tử thi, hoại tử chi).
Về mặt kỹ thuật khâu nối động mạch chi, do đặc điểm thương tổn giải phẫu rất đa dạng, nên nhiều trường hợp không thể khâu nối trực tiếp 2 đầu mạch bị đứt, mà phải áp dụng kỹ thuật ghép đoạn động mạch. Ví dụ như chấn thương gây giập nát đoạn mạch dài hoặc vết thương mạch đã xử trí thắt mạch
– với vị trí thắt quá xa đầu mạch đứt [7]. Trong mổ cấp cứu, vật liệu ưu tiên được sử dụng làm đoạn mạch ghép là tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều (thường được gọi tắt là tĩnh mạch hiển). Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và Cộng sự cho thấy có 24,4% trong vết thương mạch và 57,1% trong chấn thương mạch được sử dụng kỹ thuật ghép đoạn động mạch, trong đó vật liệu chủ yếu là tĩnh mạch hiển tự thân [4]. Ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về việc sử dụng tĩnh mạch hiển tự thân điều trị chấn thương, vết thương mạch cho kết quả tốt, có nhiều ưu việt hơn so với mạch nhân tạo, như: chi phí phẫu thuật thấp, ít nguy cơ tắc mạch, nhiễm trùng làm hỏng miệng nối, hay hẹp lòng mạch sau mổ [4], [7], [8]. Tuy nhiên, do đoạn mạch ghép không có cấu trúc của động mạch, nên kết quả lâu dài cũng tồn tại một số vấn đề như giãn đoạn mạch ghép, tăng sinh lớp áo trong và giữa gây hẹp mạch … [9], [10].
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, kỹ thuật ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều được sử dụng thường xuyên trong mổ cấp cứu cũng như phẫu thuật điều trị các bệnh mạch máu khác. Đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, phẫu thuật cũng như kết quả sau mổ chấn thương, vết thương mạch máu ngoại vi trong 15 năm gần đây, song chưa có công trình nào nghiên cứu chuyên về kỹ thuật ghép đoạn động mạch chi bằng tĩnh mạch hiển ở một số đặc điểm như: kỹ thuật sử dụng đoạn ghép tĩnh mạch hiển trong cấp cứu, kết quả trung và dài hạn của đoạn mạch ghép bằng tĩnh mạch hiển. Do vậy, trong khuôn khổ đề tài cao học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép đoạn mạch chi bằng tĩnh mạch hiển trong chấn thương, vết thương mạch máu” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch hiển trong phẫu thuật cấp cứu chấn thương, vết thương mạch máu tại Bênh viên Hữu nghi Viêt Đức giai đoạn 2010 – 2013.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn đoạn động mạch ghép bằng tĩnh mạch hiển.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Vài nét lịch sử điều trị tổn thương động mạch chi 3
1.2. Giải phẫu động mạch chi 5
1.3. Giải phẫu hệ TM hiển 12
1.4. Cấu tạo mô học và thay đổi của tĩnh mạch khi ghép vào hệ động mạch … 13
1.5. Giải phẫu bệnh và những hậu quả của tổn thương động mạch 15
1.6. Sinh lý bệnh 20
1.7. Các hậu quả sinh lý bệnh của tổn thương động mạch chi 21
1.8. Các tổn thương phối hợp 23
1.9. Điều trị thương tổn động mạch 24
1.10. Biến chứng sớm sau mổ và di chứng 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 32
2.2.3. Qui trình nghiên cứu 32
2.2.4. Các tham số và biến số nghiên cứu 32
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 37
2.3.1. Thu thập số liệu 37
2.3.2. Xử lý số liệu 38
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 38
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. Đặc điểm chung 39 
3.1.1. Tuổi và giới 39
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế 40
3.1.3. Phân bố thời gian 41
3.1.4. Kỹ thuật sơ cứu cầm máu vết thương mạch 42
3.2. Đặc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép mạch 42
3.2.1. Thương tổn phối hợp 42
3.2.2. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán 44
3.2.3. Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 44
3.2.4. Một số đặc điểm trong phẫu thuật ghép mạch 46
3.3. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn 47
3.3.1. Đánh giá kết quả sớm (trong thời gian nằm viện) 47
3.3.2. Đánh giá kết quả trung hạn 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 54
4.1. Đặc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép mạch 54
4.1.1. Đặc điểm chung 54
4.1.2. Đặc điểm tổn thương 58
4.1.3. Một số đặc điểm khác trong phẫu thuật 65
4.2. Kết quả sớm và trung hạn 67
4.2.1. Kết quả sớm 67
4.2.2. Kết quả khám lại 70
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hữu Ước (2012), “Vết thương và chấn thương mạch máu”, Bệnh học ngoại Y4 – Nhà xuất bản Y học, tr. 269 – 277.

2. Dương Đức Hùng (2012), “Tổn thương mạch máu trong gẫy xương”, Cấp cứu ngoại khoa, tập 1, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.264-274.

3. Hoàng Văn Lương (2011), Giải phâu ứng dụng mạch, thần kinh, khớp chi trên – chi dưới, Nhà xuất bản quân đội nhân dân.

4. Nguyễn Hữu Ước, Chế Đình Nghĩa, Dương Đức Hùng (2007), Đánh giá tình hình cấp cứu vết thương – chấn thương mạch máu ngoại vi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006 , Ngoại khoa(số 4), tr. tr.12-19.

5. Snyder WH (1989), “Vascular injuries of the Extremities”, Vascular surgery, tr. 613 – 637.

6. Đoàn Quốc Hưng, Lê Ngọc Thành, Đặng Hanh Sơn (1996), Vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức (1/1990 – 6/1995), Ngoại khoa. XXVI(số 4), tr. tr.9-14.

7. Nguyễn Văn Thọ (1977), Kinh nghiệm xử trí và theo dõi kết quả 50 trường hợp ghép mạch bằng tĩnh mạch tự thân trong vết thương động mạch, Ngoại khoa. 5(4), tr. 97-103.

8. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Văn mão và cộng sự (2000), Sử dụng tĩnh mạch tự thân trong điều trị ngoại khoa thiếu máu nặng chi dưới mạn tính, Ngoại khoa. XLIII(5), tr. 19-25.

9. Trịnh Bình (1998), “Bài giảng mô học”, Nhà xuất bản Yhọc, tr. 276 – 299.

10. Dorbrin PB and et al (1988), “Mechanical and histologic changes in canine vein graft”, J – Surg – res – Mar. 44, tr. 259 – 265.

11. Phan Văn Cương (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phâu thuật tổn thương động mạch chi trên tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiêp thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

12. Hoàng Việt Dũng (2011), “Lịch sử phẫu thuật mạch máu, Phẫu thuật mạch máu nguyên tắc và kỹ thuật, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.7-31.

13. Chế Đình Nghĩa (2007), Nghiên cứu đặc điểm chan đoán và kết quả điều trị phâu thuật tổn thương động mạch chi dưới bằng ghép tĩnh mạch tự thân, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.

14. Nguyễn Hải Thụy (2010), Đánh giá chan đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bệnh viện Việt Đức 2007-2010 , Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

15. Bùi Đức Phú, Bùi Minh Thành (2008), Kết quả điều trị ngoại khoa vết thương động mạch chi dưới, Tạp chí ngoại khoa (số 2), tr. tr.21-29.

16. Đặng Hanh Đệ (2011), Bệnh lý mạch máu cơ bản, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.

17. T. T. Huynh và các cộng sự (2006), “Management of distal femoral and popliteal arterial injuries: an update”, Am JSurg. 192(6), tr. 773-778.

18. Goz M, Cakir O và Eren N (2006), “Peripheral Vascular Injuries Due to Firearms in Children”, Eur J Vasc Endovasc Surg 32, tr. 690-695.

19. Liapis C.D (1997), “Vascular Surgery”, European Manual of Medicine.

20. DAVID FELICIANO và MICHAEL DE BAKEY (1984), “A 1-Year Experience with 456 Vascular and Cardiac Injuries”, Civilian Trauma in the 1980s.

21. Blaisdell FW (2002), “The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review”, Cardiovasc Surg. 10(6), tr. 620-630.

Trịnh Xuân Đzàn (2008), Bài giảng giải phẫu học, tập 1, Nhà xuất bản Y học.

23. Frank H. Netter (1997), Atlas, Nhà xuất bản Y học.

24. Lương Thị Bạch Vân (2011), “Hệ động mạch chậu”, Giải phẫu học sau đại học – Nhà xuất bản Y học, tr. 598 – 607.

25. Owens CD và các cộng sự. (2006), “Early biomechanical changes in lower extremity vein grafts – distinct temporal phases of remodeling and wall stiffness”, J Vasc Surg. 44(4), tr. 740-746.

26. Szilagyi DE và các cộng sự. (1973), “Biologic fate of autogenous vein implants as arterial substitutes: clinical, angiographic and histopathologic observations in femoro – popliteal operations for atherosclerosis”, Ann Surg. 178(3), tr. 232-246.

27. Trịnh Bỉnh Di (2006), “Sinh lý tuần hoàn”, Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr.176-272.

28. Nguyễn Văn Mão (2006), “Vết thương mạch máu ngoại vi”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.165-169.

29. Bùi Đức Phú (2009), “Vết thương mạch máu”, Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.233-248.

30. Đặng Hanh Đệ (2006), “Triệu chứng học lồng ngực mạch máu”, Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.28-62.

31. Đỗ Dung Dịch (1992), Kinh nghiệm xử trí những vết thương mạch máu nhân 698 trường hơp, Y học thực hành. 165(5), tr. 11-14.

32. Weaver FW, Papanicolaou G và Yellin AE (1996), “Difficult peripheral vascular injuries”, Surg Clin North Am. 76(4), tr. 843-859.

33. Lê Công Danh (2007), Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn ép khoang cẳng chân sau chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ 2003 – 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội.

34. Đoàn Quốc Hưng (2012), “Vết thương mạch máu ngoại vi”, Cấp cứu ngoại khoa, tập 1, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.234-245.

35. Vũ Văn Đính (2012), ”Suy thận cấp”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, tr.263-276.

36. Wahlberg Eric (2007), “Emergency Vascular Surgery A Practical Guide”, Springer-VerlagBerlin Heidelberg.

37. Phạm Thọ Tuấn Anh (2008), ”Chấn thương mạch máu và di chứng”, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực – tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.23-29.

38. Đặng Hanh Đệ (2012), ”Những điều cần biết khi phâu thuật mạch máu”, Cấp cứu ngoại khoa, tập 1, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.209-213.

39. Arvind Kohli và Singh G (2008), “Management of extremity vascular trauma: Jammu experience”, Asian Cardiovasc Thorac Ann. 16(3), tr. 212-214.

40. Hunt C. A. và Kingsley J. R. (2000), “Vascular injuries of the upper extremity”, South Med J. 93(5), tr. 466-468.

41. Đặng Hanh Đệ (2011), ”Đường vào các mạch máu ”, Phẫu thuật mạch máu nguyên tắc và kỹ thuật, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.71-110.

42. Đoàn Quốc Hưng (2009), “Đường vào tĩnh mạch hiển lớn” – Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực những vấn đề thường gặp”, Nhà xuất bản Y học, tr. 66 -67.

43. Robert W Hobson (2004), “Vascular Surgery Principles and Practice”,

Marce Dlekker, Inc.

44. Fainzilber G và các cộng sự. (1995), “Predictors of amputation for popliteal artery injuries”, Am J Surg. 170(6), tr. 568-570; discussion 570-571.

45. Dennis J. W.và các cộng sự. (1998), “Validation of nonoperative management of occult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5- to 10-year follow-up”, JTrauma. 44(2), tr. 243-252; discussion 242-243.

46. Marin M. L. và các cộng sự. (1994), “Transluminally placed endovascular stented graft repair for arterial trauma”, J Vasc Surg. 20(3), tr. 466-72; discussion 472-473.

47. Lê Ngọc Thành (2009), “Mở cân và cắt cụt chi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực những vấn đề thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tr.86-93.

48. Alexander J. J. và các cộng sự. (1991), “Outcome of complex vascular and orthopedic injuries of the lower extremity”, Am J Surg. 162(2), tr. 111-116.

49. Zellweger R và các cộng sự. (2004), “An analysis of 124 surgically managed brachial artery injuries”, Am JSurg. 188(3), tr. 240-245.

50. Rasouli M. R, Moini M và Khaji A (2009), “Civilian traumatic vascular injuries of the upper extremity:report of the Iranian national trauma project”, Ann Thorac Cardiovasc Surg. 15(6), tr. 389-393.

51. Mahmoud Wali, et al (2002), “Upper Limb Vascular Trauma in the Asir Region of Saudi Arabia”, Ann Thorac Cardiovasc Surg 8, tr. 298-301.

52. Devender Singh (2005), “Management Of Peripheral Vascular Trauma: “Our Experience””, The Internet Journal of Surgery. 7.

53. Nguyễn Sinh Hiền (2000), “Tổn thương mạch khoeo do chấn thương kín: những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị”, Ngoại khoa. XLI(3), tr. 29-37.

54. Nguyễn Hữu Ước (1997), “Cách phục hồi lưu thông mạch máu”, Phẫu thuật mạch máu, những nguyên tắc cơ bản, Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt đức, tr. 45-46.

55. Ruppert Vvà các cộng sự. (2004), “[Vascular injuries in extremities]”, Chirurg. 75(12), tr. 1229-1238; quiz 1239-1240.

56. Cakir O và các cộng sự. (2005), “Treatment of vascular injuries associated with limb fractures”, Ann R CollSurgEngl. 87(5), tr. 348-352.

57. Huynh T. T và các cộng sự. (2006), “Management of distal femoral and popliteal arterial injuries: an update”, Am JSurg. 192(6), tr. 773-778.

58. Reber P. Uvà các cộng sự. (1999), “Selective use of temporary intravascular shunts in coincident vascular and orthopedic upper and lower limb trauma”, J Trauma. 47(1), tr. 72-76.

59. Mullenix P.Svà các cộng sự. (2006), “Limb salvage and outcomes among patients with traumatic popliteal vascular injury: an analysis of the National Trauma Data Bank”, J Vasc Surg. 44(1), tr. 94-100.

60. Kuralay E và các cộng sự. (2002), “A quantitative approach to lower extremity vein repair”, J Vasc Surg. 36(6), tr. 1213-1218.

61. Wali M.A (2002), “Upper limb vascular trauma in the Asir region of Saudi Arabia”, Ann Thorac Cardiovasc Surg. 8(5), tr. 298-301.

62. Bynoe R. P và các cộng sự. (1991), “Noninvasive diagnosis of vascular trauma by duplex ultrasonography”, J Vasc Surg. 14(3), tr. 346-352.

63. Applebaum R và các cộng sự. (1990), “Role of routine arteriography in blunt lower-extremity trauma”, Am J Surg. 160(2), tr. 221-224; discussion 224-225.

64. Fry W. R và các cộng sự. (1994), “Duplex scanning replaces arteriography and operative exploration in the diagnosis of potential cervical vascular injury”, Am J Surg. 168(6), tr. 693-5; discussion 695-696.

65. Weaver F. A và các cộng sự. (1990), “Is arterial proximity a valid indication for arteriography in penetrating extremity trauma? A prospective analysis”, Arch Surg. 125(10), tr. 1256-1260.

66. Rich N. M, Baugh J. H và Hughes C. W (1969), “Popliteal artery injuries in Vietnam”, Am JSurg. 118(4), tr. 531-534.

67. Radonic V và các cộng sự. (1997), “War injuries of the femoral artery and vein: a report on 67 cases”, Cardiovasc Surg. 5(6), tr. 641-647.

68. Sfeir R. E, Khoury G. S và Kenaan M. K (1995), “Vascular trauma to the lower extremity: the Lebanese war experience”, Cardiovasc Surg. 3(6), tr. 653-657.

69. Sriussadaporn S (1997), “Arterial injuries of the lower extremity from blunt trauma”, J Med Assoc Thai. 80(2), tr. 121-129.

70. Đặng hanh Đệ (1997), “Vết thương mạch máu””, Phẫu thuật mạch máu, những nguyên tắc cơ bản, Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt đức(74-80).