Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi
Luận văn chuyên khoa II Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi.Đái tháo đường là bệnh mãn tính, nội tiết thường gặp[60],[86]. Số người mắc bệnh đái tháo đường từ 108 triệu người mắc bệnh vào năm 1980 tăng đến 422 triệu người mắc bệnh vào năm 2014[60],[83],[86],[90]. Bệnh đái tháo đường nếu không được kiểm soát tốt dẫn đến tăng đường huyết hoặc tăng lượng đường trong máu và theo thời gian dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng cho nhiều hệ thống của cơ thể như tim, mạch máu, thận, thần kinh và mắt[86],[87]. Hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường hay gặp các vấn đề về mắt[15].
Trên những bệnh nhân đái tháo đường có thể xuất hiện những thay đổi hầu như với mọi cấu trúc nhãn cầu, trong đó đục thể thủy tinh và bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù[23],[81]. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mù cao hơn người cùng tuổi không bị đái tháo đường 25 lần[90]. Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ đục thể thủy tinh[17], cũng như làm cho đục thể thủy tinh xuất hiện sớm hơn[16],[39],[54],[72]. Những nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị đục thể thủy tinh tuổi già. Điều tra kiểm soát dinh dưỡng và sức khỏe và nghiên cứu mắt Framingham chỉ ra tỷ lệ đục thể thủy tinh tuổi già điển hình ở người đái tháo đường nhiều hơn từ 3-4 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường cùng độ tuổi[37].
Nhằm mục đích cải thiện thị lực và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, phẫu thuật phaco lấy thủy tinh thể được sử dụng giúp cải thiện thị lực trên bệnh nhân cần phẫu thuật. Ngoài ra còn giúp cho việc thăm khám võng mạc dễ dàng, chuẩn đoán chính xác và điều trị tốt bệnh lý võng mạc đái tháo đường[54],[72]. Nhìn chung, tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường là khả quan, có kết quả tương đương với bệnh nhân không đái tháo đường[30]. Tuy nhiên phẫu thuật cũng gặp nhiều biến chứng và kết quả thị lực đôi khi rất kém[16],[24],[72].
Kết quả phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường thay đổi và phụ thuộc nhiều yếu tố. Sự tồn tại của bệnh võng mạc đái tháo đường, đặc biệt thể tăng sinh là nguy cơ hàng đầu của giảm thị lực sau phẫu thuật[16],[18],[25],[30],[52],[72],[92]. Các biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận nhiều hơn nhóm bệnh nhân không đái tháo đường. Tăng tỷ lệ viêm hậu phẫu, dính sau, đục bao sau, tân mạch bán phần trước, phù hoàng điểm dạng nang là những biến chứng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật[36],[39].
Hơn nữa, phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao có thể gây nhiều biến chứng hậu phẫu và có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng bán phần trước như tăng mức fibrin và tạo nên dính sau[24]. Hiện nay phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh đã làm giảm đáng kể các biến chứng, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn[24],[48],[92].
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng nhanh trong thời gian qua, từ 5,4% năm 2012 tăng lên 7% năm 2014[12]. Tuy nhiên tỷ lệ này có lẽ còn tăng cao hơn nữa khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cùng với tốc độ đô thị hóa nhanh chóng. Hơn nữa bệnh nhân đái tháo đường thường không được kiểm soát tốt về dinh dưỡng, thuốc nên thường có bệnh lí võng mạc đái tháo đường kèm theo. Phẫu thuật viên nhãn khoa phẫu thuật đục thể thủy tinh trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lí võng mạc đái tháo đường sẽ khó khăn về biến chứng và hiệu quả sau phẫu thuật còn là vấn đề phải xem xét như viêm sau mổ tăng hoặc thị lực nặng sau phẫu thuật. Trong khi đó để đánh giá hiệu quả cũng như những biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn ít nghiên cứu thực hiện. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh giữa 2 nhóm nghiên cứu .
2. Phân tích kết quả thị lực sau phẫu thuật.
3. Phân tích các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN 4
1.1. Cấu tạo thể thủy tinh 4
1.2. Đục thể thủy tinh 5
1.2.1. Khái quát về đục TTT 5
1.2.2. Phân loại đục thể thủy tinh 6
1.3. Bệnh đái tháo đường 10
1.4. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường 11
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý mắt do đái tháo đường 11
1.4.2. Phân loại bệnh lý võng mạc ĐTĐ 12
1.5. Phù hoàng điểm do đái tháo đường 14
1.5.1. Phân loại phù hoàng điểm theo ETDRS 15
1.5.2. Phân loại phù hoàng điểm theo quốc tế 15
1.5.3. Phân loại phù hoàng điểm theo CMHQ 16
1.5.4. Phù hoàng điểm theo hình thái trên OCT 17
1.6. Đục thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường 17
1.7. Sơ lược phẫu thuật Phaco nói chung 19
1.7.1. Định nghĩa 19
1.7.2. Các biến chứng sau phẫu thuật Phaco 19
1.8. Phẫu thuật đục thể thủy tinh ở bệnh nhân đái tháo đường 20
1.8.1. Những khó khăn của phẫu thuật 20
1.8.2. Những biến chứng của phẫu thuật 20
1.8.3. Phẫu thuật đục thể thủy tinh và bệnh võng mạc đái tháo đường 23
1.9. Kết quả thị lực của phẫu thuật đục thể thủy tinh 24
1.10. Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh tại Việt Nam 25
1.11. Phương pháp Phaco 25
1.12. Phương pháp Phaco Crater and Chop 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28
2.3. Đối tượng nghiên cứu 28
2.3.1. Dân số nghiên cứu 28
2.3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 28
2.4. Cỡ mẫu 30
2.5. Phương pháp chọn mẫu 31
2.6. Quy trình nghiên cứu 32
2.6.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật 32
2.6.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 33
2.6.3. Quy trình phẫu thuật 34
2.6.4. Săn sóc hậu phẫu và theo dõi sau khi xuất viện 35
2.7. Sai lệch thông tin và phương pháp khắc phục 36
2.8. Xử lí số liệu 36
2.8.1. Nhập liệu 36
2.8.2. Phân tích 36
2.9. Định nghĩa biến số 36
2.9.1. Giới 36
2.9.2. Tuổi 37
2.9.3. Biến số thị lực 37
2.9.4. Biến số nhãn áp 37
2.9.5. Biến số về hình thái đục thể thủy tinh 38
2.9.6. Biến số độ cứng nhân thể thủy tinh 39
2.9.7. Các biến số về biến cố trong phẫu thuật 39
2.9.8. Biến số về thông số trong phẫu thuật 39
2.9.9. Các biến số về biến chứng sau phẫu thuật 39
2.9.10. Các biến số về bệnh lý đái tháo đường 42
2.9.11. Phù hoàng điểm đái tháo đường 44
2.10. Vấn đề y đức 44
2.11. Phương tiện nghiên cứu 45
2.11.1. Phương tiện khám theo dõi đánh giá: 45
2.11.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật 46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm nghiên cứu 47
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 47
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 48
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường 53
3.2. Kết quả sau phẫu thuật 56
3.2.1. Thị lực 56
3.2.2. Nhãn áp 63
3.2.3. Thông số phaco trong phẫu thuật 64
3.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 66
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật 66
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật 67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 72
4.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu 72
4.1.1. Giới 72
4.1.2. Tuổi 73
4.1.3. Hình thái đục TTT 74
4.1.4. Độ cứng nhân TTT 76
4.1.5. Thị lực trước phẫu thuật 77
4.1.6. Nhãn áp trước phẫu thuật 78
4.2. Kết quả nghiên cứu 78
4.2.1. Kết quả thị lực 78
4.2.2. Kết quả về nhãn áp 81
4.2.3. Thông số thời gian phaco trong phẫu thuật 81
4.3. Những biến cố trong và sau phẫu thuật 82
4.3.1. Những biến cố trong phẫu thuật 82
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật 85
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………90
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: HÌNH ẢNH CHỤP CỦA BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ trầm trọng BVMĐTĐ 14
Bảng 1.2. Bảng phân loại PHĐ theo quốc tế 15
Bảng 2.1. Phân độ của Hogan đánh giá hiện tượng Tyndall 40
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu theo biến định tính 47
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu theo biến định lượng 47
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 49
Bảng 3.4. Thị lực logMAR trung bình của 2 nhóm 50
Bảng 3.5. Hình thái đục thể thủy tinh trên 2 nhóm 50
Bảng 3.6. Độ cứng nhân TTT của 2 nhóm 52
Bảng 3.7. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật của 2 nhóm 53
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình 53
Bảng 3.9. Phân loại nhóm thời gian mắc ĐTĐ 53
Bảng 3.10. Kiểm soát đường huyết trung bình 54
Bảng 3.11. Các bệnh lí đi kèm ĐTĐ 54
Bảng 3.12. Phân loại BVMĐTĐ theo thời gian phát hiện 55
Bảng 3.13. Phù hoàng điểm trên bệnh nhân có BVMĐTĐ 56
Bảng 3.14. Theo dõi thị lực logMAR trung bình tại các thời điểm 57
Bảng 3.15. Thi lực thập phân trung bình qua các thời điểm 58
Bảng 3.16. Thị lực thập phân theo nhóm tại thời điểm 3 và 6 tháng sau PT 58
Bảng 3.17. Mối tương quan thị lực 6 tháng theo BVMĐTĐ 60
Bảng 3.18. Thị lực thập phân sau 6 tháng phẫu thuật theo BVMĐTĐ 61
Bảng 3.19. Thị lực logMAR theo phù hoàng điểm 62
Bảng 3.20. Thị lực thập phân sau phẫu thuật theo PHĐ 63
Bảng 3.21. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật 63
Bảng 3.22. Thời gian phaco của 2 nhóm theo độ cứng nhân 64
Bảng 3.23: Các biến cố xảy ra trong phẫu thuật 66
Bảng 3.24: Mối liên quan rách bao sau với co đồng tử và nhân dai 66
Bảng 3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 1 ngày 67
Bảng 3.26. Kết quả theo dõi phù giác mạc qua các thời điểm 68
Bảng 3.27. Theo dõi viêm màng bồ đào sớm tại các thời điểm 69
Bảng 3.28. Hiện tượng Tyndall ở nhóm ĐTĐ 69
Bảng 3.29. Theo dõi phù hoàng điểm sau phẫu thuật 70
Bảng 3.30. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật 71
Bảng 4.1. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật đục TTT 72
Bảng 4.2. Tuổi trung bình bệnh nhân phẫu thuật đục TTT 73
Bảng 4.3. So sánh tuổi bệnh nhân với các nghiên cứu trong nước 74
Bảng 4.4. Hình thái đục TTT của các nghiên cứu khác 75
Bảng 4.5. So sánh độ cứng nhân của các nghiên cứu 76
Bảng 4.6. So sánh thị lực trước phẫu thuật với các nghiên cứu 77
Bảng 4.7. So sánh kết quả thị lực với các nghiên cứu khác 80
Bảng 4.8. So sánh thị lực chỉnh kính ≥5/10 với các nghiên cứu khác 80