Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u vỏ tuyến thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức

Luận vănĐánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u vỏ tuyến thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức.Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết quan trọng, nằm sâu sau phúc mạc. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hóa phức tạp của cơ thể. U vỏ tuyến thượng thận đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa.

Năm 1912, Cushing. H thông báo hội chứng lâm sàng bệnh Cushing. Năm 1954, Conn. J. W mô tả hội chứng cường aldosteron. Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam tính ở bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi thấy có u vỏ TTT. Bên cạnh đó cũng có những u vỏ TTT được phát hiện tình cờ khi tiến hành các thăm dò hình ảnh như siêu âm (SA), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý khác không liên quan tới tuyến thượng thận [1], [2], [3]. Vì vậy tại thời điểm chẩn đoán u TTT, bệnh nhân (BN) không có các triệu chứng lâm sàng điển hình của tình trạng tăng tiết các hormone vỏ TTT gây ra. Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận. Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạt được kết quả rất khả quan. Năm 1985, Mornex. R [4] đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3% , Luton J. P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thượng thận trên 329 bệnh nhân Cushing. Proyer. C [5] đã tổng kết 310 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome tại ba trung tâm: Lille, Goteborg và Hannover từ năm 1951-1992. Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trường hợp hội chứng cường aldosterone tiên phát. Năm 1996, Crucitti. F tập hợp 129 u vỏ thượng thân được điều trị ở Ý từ năm 1981 đến năm 1991. 
Tuy nhiên tỷ lệ tai biến và biến chứng còn rất cao cho nên phẫu thuật u tuyến thượng thận vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992 Gagner thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.
Ở nước ta phẫu thuật u TTT theo phương pháp kinh điển đã được thực hiện vào những năm 1960- 1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều. Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức. Năm 1981 Tôn Thất Tùng thông báo 6 trường hợp hội chứng Conn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt-Đức. Năm 1982, Nguyễn Trinh Cơ công bố 6 trường hợp phẫu thuật thành công hội chứng Cushing. Phẫu thuật nội soi cắt u TTT đã được nhiều tác giả nghiên cứu, Trần Bình Giang đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt u TTT qua nội soi đầu tiên vào năm 1998 [6]. Năm 2000, Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu Á Thái Bình dương tổ chức tại Singapore.
Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [7] thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh. Tuy vậy vẫn chưa có nghiên cứu nào riêng về phẫu thuật nội soi u vỏ TTT. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u vỏ tuyến thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý u vỏ tuyến thượng thận
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u vỏ tuyến thượng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN THƯỢNG THẬN 3
1.1.1. Hình thể ngoài và cấu tạo 3
1.1.2. Mạch máu, thần kinh và bạch mạch 4
1.2. SỰ LIÊN QUAN CỦA TTT VỚI CÁC TẠNG 6
1.3. SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 7
1.3.1. Vỏ thượng thận 8
1.3.2. Tủy thượng thận 9
1.4. BỆNH LÝ DO CÁC U VỎ TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA 11
1.4.1. Hội chứng tăng tiết cortisol 11
1.4.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát 14
1.4.3. Hội chứng tăng tiết androgène 16
1.4.4. U vỏ tuyến thượng thận không triêu chứng 17
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 18
1.5.1. Chụp X quang SA thường quy 18
1.5.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc 18
1.5.3. Chụp động mạch thượng thận 18
1.5.4. Chụp tĩnh mạch thượng thận 18
1.5.5. Chẩn đoán siêu âm 18
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính 19
1.5.7. Chụp cộng hưởng từ 19
1.5.8. Ghi xạ hình tuyến thượng thận 20
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN .. 20
1.6.1. Phương pháp mổ kinh điển 20
1.6.2. Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua mổ nội soi 20 
1.6.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot 21
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U VỎ TTT Ở TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ
GIỚI 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.1.3. Cỡ mẫu 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 25
2.3.1. U vỏ TTT có triệu chứng 25
2.3.2. U vỏ TTT không triệu chứng 27
2.3.3. Các thăm dò hình ảnh u vỏ TTT bằng SA, CT 27
2.3.4 Phương pháp phẫu thuật 28
2.3.5. Đánh giá trong và sau mổ 35
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 37
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC 38
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. ĐẶC ĐIỂM TUỔI VÀ GIỚI CỦA U VỎ TTT 39
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U VỎ TUYẾN
THƯỢNG THẬN 40
3.2.1 Phân bố về các bệnh lý u vỏ TTT 40
3.2.2. Hội chứng Cushing 41
3.2.3. Hội chứng Conn 42
3.2.4. U vỏ tuyến thượng thận không triệu chứng 43
3.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA U VỎ TUYÊN THƯỢNG THẬN 44
3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA U VỎ TUYÊN THƯỢNG THẬN TRÊN CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH 46 
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 48
3.5.1 Nguy cơ gây mê 48
3.5.2. Diễn biến trong mổ 49
3.5.3. Diễn biến sau phẫu thuật 51
3.5.4. Thời gian nằm điều trị 52
3.5.5. Kết quả giải phẫu bệnh 52
3.5.6. Tử vong 52
3.5.7. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thước u 52
3.6. KẾT QUẢ KHÁM KIỂM TRA SAU MỔ 53
3.6.1. Tỉ lệ bệnh nhân kiểm tra 53
3.6.2. Lâm sàng 53
3.6.3. Cận lâm sàng 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1. ĐẶC ĐIỂM U VỎ TUYẾN THƯỢNG THẬN 58
4.1.1. Đặc điểm u vỏ TTT theo giới 58
4.1.2. Đặc điểm u vỏ TTT theo tuổi 58
4.1.3. Tỷ lệ các bệnh lý do u vỏ TTT gây ra 58
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U VỎ TTT 59
4.2.1 Hội chứng Cushing 59
4.2.2. Hội chứng Conn 61
4.2.3. Hội chứng Apert – Gallais 62
4.2.4. U vỏ tuyến thượng thận không triệu chứng 62
4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 63
4.3.1. Đặc điểm của siêu âm với u vỏ TTTT 63
4.3.2. Đặc điểm của u vỏ TTT trên chụp cắt lớp vi tính 65
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 66
4.4.1. Chỉ định và chống chỉ định của mổ nội soi qua phúc mạc 66
4.4.2. Nguy cơ gây mê 67 
4.4.3. Cách phẫu thuật 68
4.4.4. Thời gian mổ 68
4.4.5. Số lượng máu mất trong mổ 69
4.4.6. Rối loạn huyết động trong mổ 70
4.4.7. Tai biến trong mổ 70
4.4.8. Chuyển mổ mở 71
4.5. KHÁM KIỂM TRA SAU MỔ 72
4.5.1. Xét nghiệm sinh hóa 73
4.5.2. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 73
4.5.3. Kết quả 73
KÉT LUẬN. 74
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mantero F; Terzolo M; Arnaldi G; Osella G; Masini AM; Ali A; Giovagnetti (2000), ”A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal”, Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000 Feb;85(2):637-44.
2. Reincke M. Marc Slawik (2007), “Adrenal incidentaloma”, Adrenal physiology and disease endotext, chapter 20.
3. Young W.F và cộng sự (2009), ” The adrenal incidentaloma”,
www.uptodate.com, last updated March, 23, 2009.
4. Mornex. R (1985), “Phéochromocytomes”, E.M.C. Paris, 10- 015- B50. 8p.
5. Proye. C (1998), ‘Aspects modernes de la prise en charge des
phéochromocytomes et des paragangliomes abdomino- pelviens”, Ann
Chir; Vol. N0 4, PP 357-362.
6. Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000), “Cắt u TTT qua nội soi nhân 2 trường hợp”, Ngoại khoa, số đặc biệt, chuyên đề nội soi, trang 16 – 18.
7. Vũ Lê Chuyên (2004), “Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện bình dân trong năm 2000 – 2004”, Ngoại khoa, tập 54, số 6, trang 25 – 31.
8. Hoàng Long (1997), “”Nghiên cứu giải phẫu phân bố mạch máu TTT để áp dụng phẫu thuật UTTT’, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện.
9. Nguyễn Đình Minh (2003), “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UTTT’, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
10. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Atlas giải phẫu của Nedle”, Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất bản Y học.
11. Nguyễn Đức Tiến (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u TTT lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005”, Luận án tiến sỹ trường Đại học Y Hà Nội.
12. Phạm Thị Minh Đức (2001), “Sinh lý học nội tiết”, Sinh lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 83 – 95.
13. Radomski. J. S and Cohn. H. E (1996), “Adrenal gland, Endocrine disorders”, NMS – Surgery, PP 307 – 317.
14. Hammond. C. B (1994), “Androgen excess”, Danforths obstetrics and gynecology. 7th edit, JB lippincott company philadenphia, PP 681-693.
15. Doumith. R, Bousquet. J. C (1992), “Incidentalomes Surrenaliens”, E.M.C; 10010E10 , 4p.
16. Hoàng Lương (1979), “Huyết áp cao do u tuyến thượng thận, giá trị của phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán” Ngoại khoa, tập 7, số 4, trang 125 – 130.
17. Guazzoni et al (1995), “Transperitoneal Laparocopic verus open adrenalectomy for benign hyperfonctioning adrenal tumor: a comparative study”,J.Urol, N° 153, PP 1597- 1600.
18. Đỗ Ngọc Giao (1999), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chan đoán bệnh u TTT’, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các Bệnh viện, trường đại học Y Hà Nội.
19. Lê Thị Vân Anh (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị một số loại u TTT thường gặp”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện chuyên ngành nội khoa.
20. Hubens G, Coveliers H, Balliu L, Ruppert M, Vaneerdeweg W (2003), “A performance study comparing manual and robotically assisted laparoscopic surgery using the da Vinci system”, Surg Endosc N0 17, PP 1595-1599.
21. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1986), “Phẫu thuật các u tuyến thượng thận ” Công trình nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện Việt Đức 1981-198, tr 26-34.
22. E.Darracott Vaughan, Jr.(1999), “Surgical options for open adrenalectomy”, World J Urol.1999 Fed; 17(1): 40-7.
23. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận”, Ngoại khoa, tập 44, số 6, tr 13-17.
24. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Tế Kha, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong, Chung Tuấn Khiêm (2008), “Cắt bướu TTT qua nội soi phúc mạc”, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 4, (2008).
25. Nguyễn Đức Tiến (2002), “Nghiên cứu ứng dụng mổ nội soi qua phúc mạc các u TTT tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội.
26. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), “Phẫu thuật nội soi u TTT’ Y học Việt Nam số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật.
27. Gagner M. Pomp A, Henriford BT, Pharand D, Lacrix A,
“Laparoscopic adenalcetomy lessons learnd from 100 comsecutive procedures”, Ann, Surg, 1997, 226:238-246.
28. Godellas C.V, Prinz R. A, Surgical approaches to adenal neoplasms,
“Laparoscopic versus open adenalcetomy”, Sury oncod clin North Ann 1998, 7, 807 – 817.
29. Otto R.C. (1987), “ Ultrasound dianosis of adrenal grands diseases”, Bildgebung, Vol 56, N04, PP 164-168.
30. Benica G, Garrone C, Rebechi F, Gaccone C, Morino. M (2003),
“Robot assisted laparoscopic Surery, Premary result at our center”, Chir Ital, No 55, PP321 – 331
31. Annibale. D. A et al (2004), “ The da Vinci robot in right adrenalectomy: considerations on technique”, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, N°
14, PP 38-41.
32. Gagner. M, Lacroix. A, Bolte. A (1992), ” Laparoscopic Adrenalectomy in cushing s syndrome and Pheochromocytoma”, N. Eng. J. Med, PP 327:1033.
33. Smith. C. D, Weber. C. J., Amerson. R. A (1999), “Laparoscopic Adrenalectomy: New goldStandard’, Wordl J.Surg, N0 23, PP 389 – 396.
34. Brunt (2006), ” Minimal access adrenal surgery”, Surg Endosc, N0 20, PP 351-361.
35. Đặng Văn Chung (1971), ” U tuyến thượng thận”, Bệnh học nội khoa, tr 37-45
36. Lê Huy Liệu, Đỗ Trung Quân (1991), “19 trường hợp hội chứng Cushing” (thông báo số 1), Nội khoa, số4, tr 37-42.
37. Đỗ Trung Quân (1995), “”Góp phần chẩn đoán và điều trị hội chứng Cushing”, Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y – Dược. Hà Nội.
38. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Như Bằng, Tôn Đức Lang, Lê Ngọc Từ (1992), “”Hội chứng Conn nhân 6 trưêng hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr 1-6.
39. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm, Nguyễn Như Bằng (1995), ” Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u vỏ tuyến thượng thận-Hội chứng Apert Gallais”, Ngoại khoa tập 25, số 3, tr 5-9.
40. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), “100 trưêng hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức”, Y học thực hành Công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr. 246-249
41. Aron. C. D (1981), “Cushing7 s syndrome: problem in
diagnosis.Medcine” (bantimor), N0 60, PP 25-35.
42. Boggan. J. E e al (1983), “Transsphenoidal micrsurgical management of Cushing 7 s disease: report of 100 cases. J. Neuro. Surg”, N° 59, PP 195-200
43. William E; Grizzle.(1988), “Pathology of adrenal grands, “Seminas in Roentgenology”, N0 23, PP 323-331.
44. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2004), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất bản y học, tr 213-270
45. Marco Boscaro et al (2001), “Cushing7s syndrome”, Lancet, N0 357, PP783-91.
46. Chrousos. G et al (1985), “Diffirential Diagnostic evolutin of Cushing7s syndrome”, Ann, Intern, Med, N0 7, PP 102-346
47. Findling JW, Raff H. (2001), “Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome”, Endocrinol Metab Clin North Am, N0 30, PP729- 747
48. Nieman LK. 2002, “Diagnostic tests for Cushing’s syndrome”, Ann N Y Acad Sci, N0 970, PP 112-118.
49. Christine F. K. M.D et al (1998), “Laparoscopic versus Open Posterior Adrenalectomy: Comparison of Acute-phase Response and Wound Healing in the Cushingoid Porcine Model”, World J. Surg. N 22, PP 613¬620.
50. Lynnette. K, Nieman. MD, Ioannis Ilias, MD, DSc (2005), “Evaluation and treatment of Cushing’s syndrome”, The American Journal of Medicine, N° 118, PP 1340-1346.
51. Hau Liu, MD, MBA, MPH and Lawrence Crapo, MD, PhD (2005), “Update on the Diagnosis of Cushing Syndrome”, The Endocrinologist Volume 15, Number 3, MayUune
52. Young. U. F (2003), “Primery aldosteronism changing concepts in diagnosis and treatement”, Endocrinology, N0 144, PP 2208-13.
53. Wheeler. M. H (2003), “Diagnosis and management of primery aldosteronism”, World J. Surg, N0 27, PP 627-631.
54. Gockel. I et al (2005), “Changing pattern of the intraoperative blood pressure during endoscopic adrenalectomy in patients with Conn7s syndrome”, Surg endosc, N0 11, PP 1491-7.
55. Panagiostis Anagnostis. , Asterios K., Konstantinos T., Anna I. K., Vasilios G. A., Dimitri P. M. (2009) “Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge”, Hormone 8 (3): 163 – 184
56. Bondanelli. M, Michela Campo, Giorgio Trasforini, Maria Rosaria Ambrosio, Maria Chiara Zatelli, Paola Franceschetti, Alberto Valentini, Raffaaele Pansini, Ettore Ciro degli Uberti (1997) “Evaluation of Hormonal Function in a Series of Incidentally Discovered Adrenal Mass” Metabolism, Vol 46, No 1 (January), 1997: pp 107 – 113
57. Peix. J. L (1991), ” Glandes surrénales, Endocrinologie Chirurgical”, MC Graw- hill InC, PP 157- 188.
58. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận nhân 102 bệnh nhân”, Y học thực hành: Công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr 590-594.
59. Lee. M. J (1991), “Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attennuation coefficients size and observer analysis”. Radiology, N° 179, PP 415-418.
60. Hoàng Đức Kiệt (1996), “Một số nhận xét nhân 29 trưêng hợp u thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính”, Tạp chí y học, tập 208, số 9, tr 68-70.