Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III

Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III.Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000, ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm 2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000 trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ. Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở giai đoạn IV.

Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh [8],[12],[25],[39],[42].
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994 tại Nhật Bản [66]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch
lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ mở. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98]. Tuy2 nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh cãi. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS. Kết quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh…
[32],[62],[63]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ mẫu không lớn [27],[28],[59],[104],[118]. Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày thương tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít. Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo đề cập đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày.
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp [10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm 2008,
Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt Đức), Lê Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [15] (năm 2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày. Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày là:
– Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao
về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?
– Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ theo từng giai đoạn như thế nào?
Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai đoạn của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I, II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………… 4
1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày …………………….….. 4
1.2 Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong
phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch ………………………………..5
1.3 Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày …………………..……13
1.4 Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày ……….……15
1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày ………………20
1.6 Hóa trị trong ung thư dạ dày ……………………………………27
1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân
sau mổ cắt dạ dày ………………………………………………..28
1.8 Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư
dạ dày ………………………………………………….……….29
1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư dạ dày ………………………………………….31
1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở
Việt Nam …………………………………………………..……35Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….37
2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………..…..37
2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………..…….38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………53
3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ………………………………………..53
3.2 Đặc điểm bệnh ……………………………………..………….55
3.3 Đặc điểm thương tổn …………………………………..………57
3.4 Kết quả phẫu thuật …………………………………………….60
3.5 Kết quả sau mổ ……………………………………..…………64
3.6 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch
điều trị ung thư dạ dày ……………………………………….. 66
3.7 Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng ………………66
3.8 Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ ……………….. 67
3.9 Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ …..………76
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………..……..…84
4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân …………………………..………..84
4.2 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ……………..……….88
4.3 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch .………… 100
4.4 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ………….……………….…101
4.5 Kết quả về phương diện ung thư học …………………….…..107
4.6 Kết quả sống còn sau mổ …………………………………….112
4.7 Một số lưu ý về kỹ thuật mổ …………………………..……..116
4.8 Hạn chế của nghiên cứu …………………………………… ..120
KẾT LUẬN …………………………………………………..……………121
KIẾN NGHỊ …………………………………………………..…………..123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày ………………………………… 21
Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu ……………………………….… 37
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi ……………………………………………….54
Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể ………………………………54
Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier ……………..……69
Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III
theo Kaplan Meier………………………………………..………75
Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho
theo Kaplan Meier ………………………………………….…… 76
Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo
Kaplan Meier …………………………………………………… 77
Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn
theo Kaplan Meier ……………………………………………….78
Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier ..79
Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier .…80
Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có
tai biến, biến chứng theo Kaplan Meier ………………………… 81
Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh
theo Kaplan Meier ……………………………………………… 8

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Võ Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công (2016). “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 20, phụ bản số 2, tr. 112-116.
2. Võ Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công (2016). “ Vai trò nạo hạch của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 20, phụ bản số 2, tr. 117-123.TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001). “Đặc điểm dịch tễ học ung thư dạ dày ở Việt Nam, hội thảo lần 2- trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày”. Bệnh viện K, 11/2001:
tr. 1-6.

2. Nguyễn Hoàng Bắc (2001). Ung thư dạ dày, trong Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa (Nguyễn Đình Hối). Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 191-205.
3. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006). “Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày trong bệnh lý lành tính”. Y học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319: tr. 121-124.
4. Đỗ Đình Công (2003). Đối chiếu lâm sàng, giải phẫu bệnh carcinôm tuyến dạ dày với kết quả sớm sau mổ. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
5. Lê Văn Cường (2011). Giải phẫu học sau đại học. Nhà xuất bản Y học – Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr.373-429.
6. Triệu Triều Dương (2008). “Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108”. Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12(4), tr. 204-208.
7. Lê Mạnh Hà (2013). “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hỗ trợ trong điều trị ung thư dạ dày”. Y học thực hành, tập 869(5), tr. 37-39.
8. Nguyễn Minh Hải (2003). Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên thương tổn xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
9. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ và cs (2006). “Đánh giá ban
đầu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ”. Y học thành phố HồChí Minh, tập10(4), tr. 109-113.
10. Phạm Như Hiệp, Phan Hải Thanh, Hồ Hữu Thiện và cs (2008). “Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện trung ương Huế”. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập 3(12), tr. 776-782.
11. Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014). Giá trị CT scan bụng trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày. Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
12. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc (1998). “Nạo hạch trong ung thư dạ dày”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 2(3), tr. 121-126.
13. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực (1999). “Xây dựng các chương trình phòng chống ung thư thành phố Hồ Chí Minh”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề ung bướu học, tập 3(4).
14. Nguyễn Xuân Kiên (2005). Nghiên cứu một số yếu tố giải phẫu bệnh liên
quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dạ dày. Luận án tiến sĩ y học, Học Viện Quân Y.
15. Đỗ Trường Sơn (2014). “Đánh giá kết quả xa sau mổ của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí nghiên cứu Y học, tập 88(3), tr. 82-88.
16. Trịnh Hồng Sơn (2000). Nghiên cứu nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
17. Nguyễn Quang Thái, Nguyễn Văn Hiếu (2010). “Nhận xét kết quả sớm điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tổng hợp bệnh viện K năm 2010”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 1, tr. 314-319.
18. Hồ Chí Thanh, Hoàng Mạnh An, Bùi Anh Tuấn và cs (2011). “Theo dõi sống sau phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân Y 103”. Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 8, tr.
152-158.19. Hồ Chí Thanh, Hoàng Mạnh An, Đặng Việt Dũng (2014). “Kết quả nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện 103”. Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số chuyên đề Ngoại bụng, số 33, tr. 66-72.
20. Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2010). “Nhận xét qua 208 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 1, tr. 309-313.
21. Đỗ Văn Tráng (2012). Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
22. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009). “Kết quả bước đầu nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị”. Y học thực hành, số 1, tr.11-14.
23. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009). “Kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị”. Y học thực hành, số 2, tr.7-10.
24. Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2011). “Nghiên cứu xây dựng quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị”. Ngoại khoa, số 2, tr.25-3