Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [61]. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% – 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [1], [20]. Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi. Gần đây, tỉ lệ VRT có xu hướng gia tăng cùng với tuổi [24], [35].
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20% [11], [20], [47]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [11]. Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [42], [86]. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [73].
Viêm ruột thừa (VRT) ở người cao tuổi (NCT) thường gặp khó khăn về chẩn đoán bởi ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh…), còn có thêm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính kèm theo, các phản ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng không điển hình, dẫn đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn chế. Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao từ 10 – 15% [1]. Ngoài ra, sau mổ cắt ruột thừa viêm, người cao tuổi có thời gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong thường cao hơn, có thể gấp 8 lần so với người trẻ.
Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm khớp…Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% – 70% [25], Wang YC và CS 75% [92]. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [83], [92].
Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối…làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [60],[83], [92].
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS) đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9]. Guller(2004) [60] đánh giá cao vai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường….
Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ở người cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa 3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa 6
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 7
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh 7
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa. 7
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 8
1.3.1. Sinh lý bệnh 8
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT. 9
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRTC 9
1.5. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI 11
1.5.1. Phân chia lứa tuổi 11
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi 11
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 12
1.5.4. Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi 13
1.5.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi 13
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT. 14
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT 14
1.6.2. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa 21
1.6.3. Đặc điểm viêm ruột thừa ở người cao tuổi 21
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ. 22
1.7.1. Vô cảm 23
1.7.2. Phẫu thuật cắt RT nội soi. 24
1.7.3. Chỉ định và chống chỉ định PTNS. 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2 Cỡ mẫu 28
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 29
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 29
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ. 31
2.3.3. Phẫu thuật nội soi 31
2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ 32
2.4. MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT 32
2.4.1. Trang thiết bị 32
2.4.2. Các bước tiến hành 33
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 37
2.5.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT 37
2.5.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT 37
2.6. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ 38
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU 38
2.7.1. Thu thập số liệu 38
2.7.2. Phương pháp xử lý số liệu 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 40
3.1.2. Phân bố theo giới tính 40
3.1.3. Nghề nghiệp 41
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 41
3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện 41
3.2.2. Tiền sử mổ bụng cũ 42
3.2.3. Bệnh kết hợp 42
3.2.4. Thân nhiệt 43
3.2.5. Phân loại sức khỏe trước mổ theo ASA 43
3.2.6. Triệu chứng đau 44
3.2.7. Rối loạn tiêu hóa 45
3.2.8. Triệu chứng thực thể 45
3.2.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 46
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 47
3.3.1. Xét nghiệm công thức bạch cầu 47
3.3.2. Siêu âm ổ bụng 47
3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 48
3.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 49
3.4. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 49
3.4.1. Tình trạng ổ bụng 49
3.4.2. Vị trí ruột thừa trong ổ bụng 50
3.4.3. Tình trạng ruột thừa 51
3.4.4. Chẩn đoán trong mổ 51
3.5. KẾT QUẢ PHẨU THUẬT NỘI SOI 52
3.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở 52
3.5.2. Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN. 53
3.5.3. Thời gian phẫu thuật 53
3.5.4. Phương pháp xử trí ruột thừa 54
3.5.5. Kỹ thuật cắt ruột thừa 54
3.5.6. Xử lý ổ bụng 54
3.6. KẾT QUẢ THEO DỎI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 55
3.6.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại 55
3.6.2. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ: 55
3.6.3. Kết quả nuôi cấy dịch ổ bụng, KSĐ và kháng sinh điều trị sau mổ 56
3.6.4. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ 57
3.6.5. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 57
3.6.6. Thời gian nằm viện sau mổ 58
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ 58
3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ 58
3.7.2. Kết quả hồi phục sau mổ – sớm 59
3.7.3. Kết quả khám lại sau sau mổ 3 tháng 60
Chương 4: BÀN LUẬN 61
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 61
4.1.1. Tuổi và giới 61
4.1.2. Nghề nghiệp 61
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 62
4.2.1. Thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện đau bụng đến khi vào viện 62
4.2.2. Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi mổ 62
4.2.3. Bệnh lý kết hợp 63
4.2.4. Tiền sử mổ cũ 63
4.2.5. Phân loại sức khỏe trước mổ theo ASA 64
4.2.6. Triệu chứng toàn thân 64
4.2.7. Triệu chứng cơ năng 65
4.2.8. Triệu chứng thực thể 66
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67
4.3.1. Xét nghiệm máu 67
4.3.2. Siêu âm ổ bụng 67
4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 68
4.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh. 69
4.4. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN 70
4.4.1. Tình trạng ổ bụng 70
4.4.2. Vị trí của RT 71
4.4.3. Tình trạng ruột thừa 71
4.4.4. Chẩn đoán trong mổ 72
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PTNS 73
4.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở 73
4.5.2. Số lượng trocart. 73
4.5.3. Vị trí đặt trocart 74
4.5.4. Phương pháp xử trí ruột thừa 75
4.5.5. Kỹ thuật cắt ruột thừa 75
4.5.6. Xử lý ổ bụng 77
4.5.7. Thời gian phẫu thuật 78
4.6. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 78
4.6.1. Theo dõi 78
4.6.2. Điều trị sau mổ 81
4.6.3. Thời gian nằm viện sau mổ 82
4.7. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 83
4.7.1. Kết quả sớm sau mổ 83
4.7.2. Kết quả kiểm tra sau mổ. 83
KẾT LUẬN 84
KIẾN NGHỊ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 40
Bảng 3.2: Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện 41
Bảng 3.3: Tỷ lệ tiền sử mổ bụng cũ 42
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh kết hợp 42
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo các mức độ sốt 43
Bảng 3.6: Tỷ lệ phân loại sức khỏe trước mổ theo ASA 43
Bảng 3.7: Đặc điểm đau 44
Bảng 3.8: Rối loạn tiêu hóa 45
Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể 45
Bảng 3.10: Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 46
Bảng 3.11: Tỷ lệ bạch cầu và đa nhân trung tính 47
Bảng 3.12: Hình ảnh siêu âm ổ bụng 47
Bảng 3.13: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 48
Bảng 3.14: Các giai đoạn VRT theo chẫn đoán giải phẩu bệnh 49
Bảng 3.15: Tình trạng ổ bụng 49
Bảng 3.16: Vị trí ruột thừa trong ổ bụng 50
Bảng 3.17: Phân bố tình trạng ruột thừa 51
Bảng 3.18: Chẩn đoán trong mổ 51
Bảng 3.19: Tỷ lệ chuyển mổ mở 52
Bảng 3.20: Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN 53
Bảng 3.21: Phân bố thời gian phẫu thuật 53
Bảng 3.22: Kỹ thuật cắt ruột thừa 54
Bảng 3.23: Phương pháp xử lý ổ bụng 54
Bảng 3.24: Thời gian có nhu động ruột trở lại 55
Bảng 3.25: Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 55
Bảng 3.26: Kháng sinh điều trị sau mổ 56
Bảng 3.27: Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ 57
Bảng 3.28: Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 57
Bảng 3.29: Thời gian nằm viện sau mổ 58
Bảng 3.30: Biến chứng sớm sau mổ 58
Bảng 3.31: Kết quả hồi phục sau mổ sớm 59
Bảng 3.32: Kết quả khám lại sau 3 tháng 60
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ nam, nữ 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41
Biểu đồ 3.3: Phân bố phân loại sức khỏe trước mổ của ASA 44
Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí ruột thừa trong ổ bụng 50
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ chuyển mổ mở 52
Biểu đồ 3.6: Phân bố kết quả hồi phục sau mổ – sớm 59
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng 4
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa 5
Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz 32
Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ 34
Hình 4.1: Hình ảnh VRT 67
Hình 4.2: Hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính. 69
Hình 4.3: Vị trí đặt trocart ở R – HCT – HV. 74
Hình 4.4: Hình ảnh gốc RT còn lại sau khi cắt. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Trinh Cơ (1985), “Viêm ruột thừa cấp tính”, Chuyên khoa ngoại, NXB y học Hà Nội, tr. 45-62.
2. Hoàng Công Đắc (2004), Bệnh học ngoại khoa sau đại học, NXB y học.
3. Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa”, Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 7 (phụ bản số 1/2003).
4. Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2004), “Phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa”, Y học thực hành số 491, tr.230.
5. Lê Cao Đài (1983), “Viêm ruột thừa cấp”, Ngoại khoa – Sách
bổ túc sau đại học, NXB Y học, tr.255 – 259.
6. Lê Cao Đài, Lê Sĩ Liêm (1979), “Viêm ruột thừa cấp”, Dịch của P.Chevrel và U.Richarme, NXB Y học, tr. 235–248.
7. Lê Thành Dũng (2001), Nghiên cứu đối chiếu liên quan lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm với giải phẫu bệnh lý của viêm ruột thừa cấp, Luận văn chuyên khoa 2 Ngoại chung, HVQY.
8. Triệu Triều Dương (1996), Nghiên cứu chẫn đoán viêm ruột thừa cấp và kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi, Luận án Tiến sỹ Y khoa, HVQY.
9. Trần Bình Giang (2002), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB y học.
10. Trần Văn Hà (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẫn đoán viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi, Luận văn Cao học, HVQY.
11. Nguyuễn Văn Hai, Lê Trung Hải (2009), “Nghiên cứu kết quả ứng dụng PTNS cắt ruột thừa ở người cao tuổi”, Y học thực hành (694), Số 12, tr. 45-47.
12. Nguyễn Đình Hối (1988), “Viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 113-161.
13. Đỗ Xuân Hợp (1968), “Manh và trùng tràng”, Giải phẫu bụng, NXB Y học và thể dục thể thao, tr. 211-220.
14. Vương Hùng (1991), “Viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học Hà Nội, tr. 5-13.
15. Ngô Huy (1989), “Sức khoẻ và tuổi thọ”, NXB Quân đội Nhân dân, tr. 10–13.
16. Nguyễn Văn Khoa (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính, Luận án PTS khoa học Y – Dược Hà Nội.
17. Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh (1995), “Tình hình cấp cứu và điều trị VRT cấp tại Viện quân y 103 từ 1988 – 7/1993’’, Ngoại khoa 9, tr.288-296.
18. Phạm Khuê (1993), Cấp cứu lão khoa, NXB Y học Hà Nội.
19. Phạm Khuê (2000), Bệnh học tuổi già, NXB Y học Hà Nội.
20. Hà Đắc Lâm (2006), Nghiên cứu chỉ định, kết quả điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ương quân đội 108, Luận văn thạc sĩ Y học, HVQY.
21. Lê Lộc (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị Abscess ruột thừa bằng phương pháp chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm, Luận án Tiến sỹ Y học.
22. Nguyễn Long (1997), “Viêm ruột thừa cấp”, Bệnh học Ngoại khoa, NXB quân đội nhân dân, tr.75 – 84.
23. Nguyễn Ngọc Nhơn (2004), Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa ở người lớn tuổi, Luận văn thạc sỹ Y học, TP Hồ Chí Minh.
24. Nguyễn Đức Ninh (1997), “Cắt bỏ ruột thừa”, Phẫu thuật ống tiêu hoá, NXB y học Hà Nội, tr.165-197.
25. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi”, Y học thành phố Hồ Chí Minh.Tập 7, (phụ bản số 1/2003).
26. Nguyễn Quang Quyền (1993), Giải phẫu bụng, NXB Y học Hà Nội.
27. Nguyễn Quý Tảo (1986), “Viêm ruột thừa”, Giải phẫu bệnh các phủ tạng, ĐH Quân Y, tr. 65-66.
28. Nguyễn Đình Thạch, Nguyễn Văn Thành (2004), “Cắt RT qua ngả nội soi ổ bụng trong điều trị VRTC và biến chứng”, Tạp chí Y học 2004, tr. 361-365.
29. Nguyễn Cường Thịnh (1999), “Viêm ruột thừ cấp ở người lớn tuổi”, Y học thực hành, số 11 (373), tr. 45- 46.
30. Nguyễn Ấu Thực (2002), “Phúc mạc viêm”, Bệnh học Ngoại khoa sau đại học, Tập 2, NXB Quân đội nhân dân, tr 233-251.
31. Nguyễn Tòng (1992), “Viêm ruột thừa cấp”, Bách khoa thư bệnh học, Tập I, tr. 358 – 368.
32. Đào Tuấn (2007), Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị VPM do VRT tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội từ 2006 – 2007, Luận văn bác sỹ CK2. Đại học y Hà Nội.
33. Nguyễn Hùng Vĩ (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa tại bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang”, Y học thực hành 7/2006.
34. Nguyễn Hùng Vĩ (2008), Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang bằng phương pháp can thiệp vào cộng đồng và nội soi ổ bụng, Luận án TS y học, Đại học Y Hà Nội.
35. Hoàng Tuấn Việt (2010), Đánh giá kết quả phẩu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
36. Nguyễn Văn Xuyên (1997), “Viêm phúc mạc”, Bệnh học ngoại khoa bụng, Học viên quân y, tr. 85-93.