ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC CẮT THẬN-NIỆU QUẢN TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC CẮT THẬN-NIỆU QUẢN TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN.Bướu niệu mạc đường tiết niệu trên (BNMĐTNT) là một bệnh lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5-7% các trường hợp bướu của thận và 5% các trường hợp bướu của niệu mạc [90], [96]. Xuất độ thấp của bướu niệu mạc đường tiết niệu trên đã gây khó khăn cho việc tiến hành những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Việc chẩn đoán và điều trị BNMĐTNT dựa chủ yếu vào ý kiến của các chuyên gia, kinh nghiệm thực hành lâm sàng và kết quả từ những nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca, hơn là dựa trên những chứng cứ chất lượng [100].

Phẫu thuật cắt thận-niệu quản và một phần bàng quang đã được xem là điều trị tiêu chuẩn cho bệnh lý BNMĐTNT [42], [44], [51]. Kỹ thuật mổ mở quy ước tuy vẫn còn được xem là tiêu chuẩn vàng nhưng phẫu thuật nội soi (PTNS) đã ra đời và gần đây là PTNS với sự hỗ trợ của robot, đã dần thay thế như là một phương pháp điều trị khả thi và ít xâm hại cho loại bệnh lý này. Gần đây, với sự ra đời của PTNS có hỗ trợ bằng robot, một số trung tâm Niệu khoa lớn trên thế giới đã bước đầu áp dụng kỹ thuật cắt tận gốc thận-niệu quản, xử lý niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang hoàn toàn bằng PTNS với những kết quả khả quan bước đầu cả về phương diện ngoại khoa lẫn ung thư học [43], [33]. Những nghiên cứu hồi cứu cũng cho thấy PTNS và PTNS có robot hỗ trợ không thua kém mổ mở về kết quả ung thư học, lại tốt hơn về những kết quả phẫu thuật như giảm máu mất, giảm thời gian nằm viện, giảm đau,…[54]. Tuy nhiên, PTNS có robot hỗ trợ có giá thành cao, khó áp dụng đại trà ở các nước đang phát triển như ở nước ta.
Ở Việt Nam, với xu hướng ứng dụng những phẫu thuật điều trị ít xâm hại trong điều trị các bệnh lý tiết niệu, PTNS đã được bước đầu áp dụng điều trị BNMĐTNT tại một số trung tâm Niệu khoa lớn hoặc trong phúc mạc hoặc2 ngoài phúc mạc với mong muốn đem những ưu điểm của PTNS thay thế những bất lợi của phẫu thuật mổ mở kinh điển. Kỹ thuật xử lý niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang cũng chưa được thống nhất. Đến nay, chỉ mới ghi nhận có 2 bài báo liên quan đến phẫu thuật nội soi điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên [1], [7].
Hiện nay, tại Việt Nam, vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ thành công của phương pháp PTNS áp dụng điều trị BNMĐTNT. PTNS ngả ngoài phúc mạc và trong phúc mạc có kết quả tương đương nhau về lượng máu mất, thời gian nằm viện và biến chứng đối với thì cắt thận [34], [67]. Ngả ngoài phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận nhanh rốn thận. Tuy nhiên, việc bóc tách bộc lộ rốn thận đối với những trường hợp BN có nhiều mỡ vùng sau phúc mạc sẽ rất khó khăn hoặc buộc phải đụng chạm ít nhiều vào thận, bể thận trước khi bộc lộ được động mạch, đối với những trường hợp bướu lớn ở bể thận sẽ có nguy cơ gieo rắc tế bào bướu. Đồng thời, đối với phẫu thuật điều trị BNMĐTNT, cần phải cắt toàn bộ niệu quản và 1 phần bàng quang thì ngả ngoài phúc mạc với tư thế nằm nghiêng 900 không thể bóc tách xuống hết toàn bộ niệu quản và tiếp cận vùng bàng quang quanh miệng niệu quản được [109]. Ngả trong phúc mạc có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, dễ thao tác, phẫu trường dễ nhìn hơn vì nó quen thuộc với hình ảnh giải phẫu học trong ổ bụng, tiếp cận thận từ trước, bộc lộ động mạch tĩnh mạch thận mà không phải đụng chạm nhiều đến thận nhất là vùng bể thận chứa bướu và có thể áp dụng rộng rãi kể cả những trường hợp có nhiều mỡ. PTNS trong phúc mạc có thể bóc tách hết chiều dài niệu quản xuống đến vùng bàng quang chung quanh miệng niệu quản mà không cần chuyển đổi tư thế BN. Sau khi cắt thành bàng quang chung quanh miệng niệu quản cũng có thể khâu kín thành bàng quang qua PTNS. Do đó, thời gian mổ có thể ngắn hơn do không phải chuyển đổi tư thế BN và chuẩn bị lại vùng mổ [109]. Nếu có thể cắt toàn bộ khối bệnh phẩm qua3 PTNS thì có thể chọn lựa đường rạch da phù hợp, vừa đủ để lấy bệnh phẩm ra ngoài mà vừa đảm bảo tính thẩm mỹ.
Dựa trên những lý luận và thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp: phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt tận gốc thận – niệu quản và một phần bàng quang điều trị bệnh lý BNMĐTNT.
Chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là “Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên như thế nào?”. Từ đó chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên. Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận
– niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên ở các thời điểm: tại thời điểm xuất viện, ở thời điểm xuất viện 1 tháng và ở thời điểm xuất viện 3 tháng.
2. Xác định các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến sự thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện 3 tháng

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ……………………………………………………………………………………….. i
Danh mục các chữ viết tắt …………………………………………………………………….. ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Pháp – Việt ……………………………………iii
Danh mục các bảng……………………………………………………………………………… iv
Danh mục các biểu đồ………………………………………………………………………….. vi
Danh mục các hình …………………………………………………………………………….. vii
Danh mục các sơ đồ……………………………………………………………………………viii
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………… 3
1.1.Giải phẫu học ứng dụng đường tiết niệu trên ……………………………………… 4
1.2.Giải phẫu học ứng dụng của niệu quản ……………………………………………. 12
1.3.Tổng quan về ung thư biểu mô niệu mạc đường tiết niệu trên…………….. 19
2.1.Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………. 42
2.2.Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 42
2.3.Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………. 43
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu ………………………………………………………. 43
2.5.Định nghĩa các biến số…………………………………………………………………… 52
2.6.Vấn đề y đức………………………………………………………………………………… 62
3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………………. 63
3.2.Đặc điểm bệnh lý đi kèm……………………………………………………………….. 65
3.3.Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………. 663.4.Triệu chứng cận lâm sàng………………………………………………………………. 67
3.5.Các đặc điểm ghi nhận trong quá trình mổ……………………………………….. 71
3.6.Các đặc điểm ghi nhận sau mổ ……………………………………………………….. 73
3.7.Kết quả điều trị tính đến thời điểm 3 tháng sau mổ……………………………. 76
3.8.Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị phẫu thuật nội soi……………….. 79
3.9.Kết quả theo dõi điều trị ………………………………………………………………… 83
4.1.Nhận định chung về các đặc điểm nghiên cứu ………………………………….. 87
4.2.Kết quả sớm theo dõi sau xuất viện……………………………………………….. 101
4.3.Tỷ lệ thành công của phương pháp………………………………………………… 104
4.4.Khảo sát các yếu tố đưa đến thất bại của phẫu thuật………………………… 105
4.5.Các ưu khuyết điểm của đường vào trong phúc mạc ……………………….. 108
4.6.Các điểm quan trọng khi tiến hành PTNS cắt thận – niệu quản tận gốc 110
4.7.Đường rạch da vùng chậu…………………………………………………………….. 112
4.8.Vấn đề nạo hạch …………………………………………………………………………. 114
4.9.Thời gian theo dõi sau mổ ……………………………………………………………. 115
4.10. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị…………………………………………. 116
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Thư phê duyệt của hội đồng khoa học/y đức
Phụ lục 4: Một số hình ảnh nghiên cứ

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số nền……………………………………………. 52
Bảng 2.2. Bảng định nghĩa các biến số độc lập………………………………………. 52
Bảng 2.3. Bảng định nghĩa các biến số phụ thuộc…………………………………… 56
Bảng 2.4. Phân độ Cladien- Dindo đánh giá biến chứng sau mổ ………………. 57
Bảng 2.5. Phân loại TNM bướu niệu mạc đường tiết niệu trên…………………. 57
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu. …………………………………. 63
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng……………………………………………… 66
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng siêu âm …………………………………………….. 67
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng CT …………………………………………………… 68
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng nội soi đường tiết niệu ……………………….. 69
Bảng 3.6. Đặc điểm trong mổ………………………………………………………………. 71
Bảng 3.7. Đặc điểm sau mổ…………………………………………………………………. 73
Bảng 3.8. Điểm số đau 3 ngày hậu phẫu đầu tiên……………………………………. 75
Bảng 3.9. Kết quả điều trị tính đến thời điểm 1 tháng sau mổ ………………….. 76
Bảng 3.10. Kết quả điều trị tính đến thời điểm 3 tháng sau mổ ………………… 77
Bảng 3.11. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố
với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện. …………………………………………….. 79
Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố
với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện. …………………………………………….. 80
Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố
với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện 3 tháng…………………………………… 81
Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố
với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện 3 tháng…………………………………… 82
Bảng 3.15. Tỷ lệ di căn hay tái phát trong quá trình theo dõi …………………… 84
Bảng 3.16. Tỷ lệ sống còn trong quá trình theo dõi ………………………………… 85
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của nghiên cứu so sánh các nghiên cứu khác……. 87
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật trung bình so sánh các tác giả khác………….. 93
Bảng 4.3. Ảnh hưởng kích thước bướu và thời gian mổ ………………………….. 94
Bảng 4.5. Ảnh hưởng của kích thước bướu và vị trí bướu lên lượng máu mất96
Bảng 4.6. Tỷ lệ biên phẫu thuật dương tính so sánh với y văn …………………. 97
Bảng 4.7. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước mổ với GPB sau mổ ………… 98
Bảng 4.8. So sánh giai đoạn giải phẫu bệnh sau mổ ở y văn…………………….. 99
Bảng 4.9. Đối chiếu số ngày nằm viện với các tác giả khác …………………… 100
Bảng 4.10. So sánh với biến chứng của các nghiên cứu khác…………………. 101
Bảng 4.11. So sánh vị trí tái phát với nghiên cứu của các tác giả khác…….. 103
Bảng 4.12. So sánh tỷ lệ chuyển mổ mở với các tác giả khác…………………. 108v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi lúc phẫu thuật theo giới tính ………………….. 64
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ tổ hợp các bệnh lý đi kèm……………………………………… 65
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ điểm số đau 3 ngày hậu phẫu đầu tiên…………………….. 76
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi ở các thời điểm78
Biểu đồ 3.5. Xác suất tích lũy sống không di căn tái phát theo thời gian……. 84
Biểu đồ 3.6. Xác suất tích lũy sống sót theo thời gian. ……………………………. 8

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình Trang
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc và ngang liên quan của thận với mạc thận ……… 5
Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của thận với các cơ quan khác ……………………. 6
Hình 1.3. Thận và hệ mạch ngoài thận ……………………………………………………. 7
Hình 1.4. Các ngành cùng của động mạch – tĩnh mạch thận………………………. 8
Hình 1.5. Giải phẫu động mạch phân thùy của thận phải…………………………. 10
Hình 1.6. Các đoạn niệu quản và chỗ hẹp ……………………………………………… 13
Hình 1.7. Liên quan của niệu quản đoạn bụng ……………………………………….. 14
Hình 1.8.Liên quan của niệu quản ở thành sau ngoài chậu hông ………………. 15
Hình 1.9 Liên quan niệu quản với các tạng sinh dục mặt sau bàng quang ở
nam ………………………………………………………………………………………………….. 16
Hình 1.10 Liên quan niệu quản ở chậu hông nữ……………………………………… 17
Hình 1.11 Liên quan niệu quản và động mạch tử cung, tử cung và âm đạo
(nhìn từ trước, bàng quang bị kéo xuống dưới và ra trước) ……………………… 18
Hình 1.12. Hình ảnh khuyết thuốc cản quang trong bể thận (P) ……………….. 23
Hình 1.13. Các đường chọc dò vào đài thận để tiếp cận bướu ………………….. 25
Hình 1.14. Đường chọc tiếp cận đài dưới………………………………………………. 26
Hình 1.15. Hình ảnh kỹ thuật “kéo” niệu quản……………………………………….. 33
Hình 1.16. Kỹ thuật “lột” niệu quản……………………………………………………… 34
Hình 2.1. Vị trí của kíp mổ………………………………………………………………….. 45
Hình 2.2. Vị trí đặt trocar A: Bướu ở bên phải; B: Bướu ở bên trái…………… 47
Hình 2.3. Đường mổ Gibson ……………………………………………………………….. 49
Hình 4.1. Cắt khoét phần bàng quang chung quanh miệng niệu quản ……… 10