Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép trên người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép trên người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao cho người bệnh[1]. Trên thế giới ghép thận trên người đã được thực hiện thành công vào những năm đầu của thập niên 50 của thế kỷ XX.
 Qui trình ghép thận bao gồm: lấy thận (nguồn thận có thể lấy từ người cho sống, người cho chết não), rửa, bảo quản thận và ghép thận. Đối với những trường hợp lấy thận từ người sống vấn đề lựa chọn thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc mổ cũng như sự thành công của thận ghép là rất quan trọng.
 Về kỹ thuật mổ lấy thận trên người cho sống, trước đây các phẫu thuật viên ghép tạng sử dụng đường mổ qua ổ bụng, sau đó chuyển sang đường hông lưng sau phúc mạc. Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong thời gian dài, tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều, vấn đề đau sau mổ,vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài và chi phí điều trị cao…

 Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật nội soi ra đời là bước ngoặt lớn trong lĩnh vực ngoại khoa nói chung và trong ngành ghép tạng nói riêng. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm như: đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít tai biến- biến chứng, ít đau hơn, tăng khả năng hồi phục và có tính thẩm mỹ cao… đó là lý do giải thích tại sao những năm gần đây người cho thận sống trên thế giới có khuynh hướng gia tăng[6]. 
 Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào tháng 6 năm 1990[7]. Một năm sau đó (1991) cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên một bệnh nhân u thận[8]. Cắt thận để ghép qua nội soi ổ bụng được thực hiện đầu tiên vào năm 1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR[9],[10]. Cho đến nay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế giới[11],[12]. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống ngày càng được khẳng định qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo cáo tại Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 ở Boston[13]. 
 Tại Việt Nam ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1992. Nhu cầu ghép thận là rất lớn, nguồn thận ghép chủ yếu vẫn là từ người cho sống (các nguồn thận khác từ người cho chết não hay tim ngừng đập còn gặp phải rào cản về pháp lý hoặc tập tục duy tâm). Phẫu thuật lấy thận để ghép phần lớn vẫn áp dụng kỹ thuật mổ mở. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy thận ghép trên người cho sống theo xu hướng phát triển của y học thế giới và phù hợp với điều kiện Việt Nam là rất quan trọng và cần thiết giúp giảm sang chấn với người cho thận. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ bằng tay được thực hiện trên cơ sở phẫu thuật nội soi kết hợp đưa bàn tay phẫu thuật viên vào ổ bụng trong quá trình mổ. Kỹ thuật này như là một giải pháp thay thế mổ nội soi thông thường để giảm thời gian mổ, giảm thời gian thiếu máu nóng do nhanh chóng đưa thận ra khỏi ổ bụng, giảm thiểu các nguy cơ phẫu thuật đặc biệt là nguy cơ chảy máu. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu tiến hành phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có bàn tay hỗ trợ lấy thận ghép từ người sống cho thận từ tháng 12/2015. 
 Tuy nhiên để đánh giá nội soi qua phúc mạc cón bàn tay hỗ trợ lấy thận để ghép có thật sự an toàn đối với người cho thận. Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao? Đó là những vấn đề cần quan tâm trong nghiên cứu này. Trong khi đó chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép trên người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
 1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người sống hiến thận được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có bàn tay hỗ trợ lấy thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
 2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có bàn tay hỗ trợ lấy thận ghép trên người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016- 2018.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN – NIỆU QUẢN    3
1.1.1. Giải phẫu học thận    3
1.1.2. Giải phẫu học niệu quản    12
1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI    14
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi thế giới    14
1.2.2. Lịch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam    15
1.3. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN    16
1.3.1. Lịch sử ghép thận thế giới    16
1.3.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam    16
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ CẮT THẬN ĐỂ GHÉP    17
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép     17
1.4.2. Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép [24].    20
1.5. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG LẤY THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG    22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    25
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    26
2.3. TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ MỔ    26
2.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT THẬN    26
2.5. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU    29
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người sống hiến thận được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc    29
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép    31
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    33
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    35
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CHO THẬN    35
3.1.1. Tuổi, giới tính người cho thận    35
3.1.2. Quan hệ người cho- người nhận    36
3.1.3. BMI (chỉ số khối cơ thể)    37
3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG LỰA CHỌN THẬN GHÉP    37
3.2.1. Kích thước thận trên siêu âm    37
3.2.2. Chọn vị trí lấy thận dựa vào kết quả chụp ĐMT trên MSCT    38
3.2.3. Mức lọc cầu thận lượng giá qua đồng vị phóng xạ và vị trí thận chọn lấy    40
3.2.4. Vị trí chọn thận để lấy    41
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT    42
3.3.1. Các biến số của cuộc mổ nội soi lấy thận    42
3.3.2. Khảo sát mạch máu thận sau khi lấy ra    45
3.3.3. Tình trạng thận ghép sau khi rửa và ngay sau khi mở kẹp mạch máu    47
3.4. DIỄN BIẾN HẬU PHẪU NGƯỜI CHO THẬN    48
Chương 4: BÀN LUẬN    50
4.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CHO THẬN    50
4.1.1. Tuổi, giới tính người cho thận    50
4.1.2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận    51
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể      51
4.1.4. Lựa chọn vị trí lấy thận ghép    52
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG    58
4.2.1. Vị trí, số lượng trocar và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể    58
4.2.2. Phương pháp xử lý mạch máu cuống thận    61
4.2.3. Thời gian mổ    64
4.2.4. Thời gian thiếu máu nóng    65
4.2.5. Đặc điểm kích thước mạch máu thận sau lấy    67
4.2.6. Biến chứng trong mổ lấy thận ghép    69
4.2.7. Tai biến sau mổ với người cho thận    70
4.2.8. Các biến số về thời gian    71
4.2.9. Kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có bàn tay hỗ trợ lấy thận ghép từ người cho sống.    72
KẾT LUẬN    74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận    15
Bảng 3.1: Quan hệ người cho và người nhận    36
Bảng 3.2: Kích thước thận trên siêu âm    37
Bảng 3.3: Số lượng ĐM thận trên phim chụp MSCT và vị trí lấy thận    38
Bảng 3.4: Số lượng TM thận trên phim chụp MSCT    38
Bảng 3.5: Đặc điểm kích thước mạch máu thận trên phim chụp MSCT    39
Bảng 3.6: Số lượng các nhánh bên TM thận    40
Bảng 3.7: So sánh sự khác biệt giữa độ thanh lọc cầu thận và vị trí lấy thận để ghép    40
Bảng 3.8: So sánh sự bài tiết của từng thận qua đồng vị phóng xạ    40
Bảng 3.9: Lý do chọn bên lấy thận    41
Bảng 3.10. Số trocar và vị trí lấy thận    42
Bảng 3.11: Thời gian mổ    42
Bảng 3.12: Thời gian thiếu máu nóng    43
Bảng 3.13: Lượng máu mất trong mổ    43
Bảng 3.14: Kẹp cắt ĐM thận    44
Bảng 3.15: Kẹp cắt TM thận    44
Bảng 3.16: Tai biến trong mổ lấy thận ghép từ người cho sống    45
Bảng 3.17: Chiều dài mạch thận    45
Bảng 3.18: Đường kính mạch máu thận    46
Bảng 3.19: Xử lý mạch máu thận sau lấy    46
Bảng 3.20: Bên lấy thận và phân nhánh sớm    47
Bảng 3.21: Tình trạng thận ghép sau rửa    47
Bảng 3.22: Tình trạng thận ghép hoạt động ngay    47
Bảng 3.23: Các biến số về thời gian    48
Bảng 3.24: Tai biến sau mổ    48
Bảng 3.25: Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận    49
Bảng 4.1. So sánh chỉ số BMI, thời gian thiếu máu mổ và thời gian thiếu máu nóng    51
Bảng 4.2. So sánh kết quả đồng vị phóng xạ thận giữa các tác giả    53
Bảng 4.3. Liên quan giữa bất thường động mạch thận và kết quả phẫu thuật    56
Bảng 4.4. Liên quan giữa vị trí lấy thận và kết quả phẫu thuật    57
Bảng 4.5. So sánh vị trí lấy thận với các tác giả    58
Bảng 4.6. So sánh thời gian mổ với các tác giả khác    64
Bảng 4.7. Liên quan giữa vị trí lấy thận và thời gian thiếu máu nóng    67
Bảng 4.8. Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vị trí thận lấy    67
Bảng 4.9. So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác    72
 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới tính của người cho thận    35
Biểu đồ 3.2: Tuổi của người cho thận    36
Biểu đồ 3.3. BMI người cho thận    37
Biểu đồ 3.4: Vị trí lấy thận ghép    41

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mặt trước thận phải    3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2     5
Hình 1.3: Liên quan mặt trước thận    6
Hình 1.4. Động mạch và tĩnh mạch thận     8
Hình 1.5. Động mạch thận    9
Hình 1.6. Một số dị dạng động, tĩnh mạch thận     10
Hình 1.7. Bất thường ĐM- TM thận     10
Hình 1.8. Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái     18
Hình 1.9. Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận     19
Hình 1.10. Đường rạch chọn vị trí lấy thận     21
Hình 2.1. Tư thế và vị trí trocar trong mổ nội soi lấy thận ghép     27
Hình 2.2. Phẫu tích bộc lộ thận, niệu quản     28
Hình 2.3. Kẹp cắt mạch máu thận bằng máy khâu cắt tự động     29