Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-70, với tỉ lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp. Tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng châu lục, màu da và chủng tộc, các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao, Pháp và Đức có tỷ lệ trung bình, các nước châu Á và châu Phi có tỷ lệ thấp.1,2,3,4
Thống kê năm 2012 có xấp xỉ 84400 ca mới mắc và 34700 ca tử vong ở châu Âu. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính trong năm 2018 có 62700 trường hợp mới và 14240 trường hợp tử vong.5Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu.1,6
Các triệu chứng của bệnh rất đa dạng. Trước đây bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, với tam chứng kinh điển: đau hông lưng, đái máu và sờ thấy u. Ngày nay, trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ bằng chẩn đoán hình ảnh khi khám sức khỏe định kỳ hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Việc phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt lâm sàng cũng như tiên lượng chung của bệnh. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì chỉ còn 8%.7
Có nhiều phương pháp điều trị RCC trong đó ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu.7,8 Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, phẫu thuật RCC ngày càng mang lại hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng ngày càng rộng rãi cho kết quả tương đương với mổ mở và thể hiện những ưu điểm vượt trội9,10,11 trong đó phẫu thuật tiết kiệm nephron có xu hướng phát triển trong những năm gần đây và cho thấy nhiều lợi ích, tuy nhiên phẫu thuật này không phải lúc nào cũng khả thi ngay cả ở giai đoạn T1a, do đó cắt thận triệt căn vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC trong giai đoạn hiện tại.7,12,13′
Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trong phúc mạc và sau phúc mạc, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thực hiện sớm hơn, tuy nhiên phẫu thuật đường sau phúc mạc đang trở nên phổ biến do những ưu điểm mà nó mang lại như thời gian mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng, lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện.11,14 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng vào điều trị RCC trong nhiều năm qua, trong đó bệnh viện hữu nghị Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng bệnh nhân đáng kể.15
Các tác giả trong nước cũng đã thực hiện những nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn tuy nhiên số lượng chưa nhiều và những nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỹ thuật mổ và kết quả sớm sau mổ, kết quả xa chưa được đánh giá một cách đầy đủ.15,16 Hơn nữa nhờ vào kỹ thuật mổ nội soi ngày càng thành thục cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nên hiện nay chỉ định trong mổ nội soi có xu hướng mở rộng, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có thể thực hiện phẫu thuật nội soi ngay cả khi ở giai đoạn tiến triển.13,17,18,19 Tuy nhiên trong điều kiện thực tế của nước ta hiện nay và để đảm bảo tính triệt căn trong phẫu thuật ung thư, vấn đề chỉ định mổ phẫu thuật nội sau phúc mạc điều trị RCC cần phải được xem xét một cách chặt chẽ.
Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu thận 3
1.1.1. Hình thể ngoài 3
1.1.2. Vị trí và đối chiếu 3
1.1.3. Ổ thận 3
1.1.4. Bao thận: 4
1.1.5. Liên quan 4
1.1.6. Phân chia hệ thống động mạch thận 5
1.1.7. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 7
1.1.8. Giải phẫu niệu quản 9
1.1.9. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận 9
1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận 10
1.3. Dịch tễ học 11
1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 11
1.5. Mô bệnh học 12
1.5.1 Ung thư tế bào sáng 12
1.5.2 Ung thư dạng ống nhú 13
1.5.3 Ung thư dạng kị màu 13
1.5.4 Một số loại RCC khác 14
1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận 16
1.7. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận 16
1.7.1. Lâm sàng 16
1.7.2. Cận lâm sàng 17
1.8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận 22
1.9. Điều trị RCC 23
1.9.1. Điều trị phẫu thuật 23
1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ 33
1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC 33
1.10.1. Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM 33
1.10.2. Các yếu tố tiên lượng mô học 35
1.10.3 Các yếu tố tiên lượng lâm sàng 38
1.10.4 Các yếu tố tiên lượng phân tử 38
1.10.5. Các mô hình tiên lượng 38
1.11. Theo dõi, giám sát sau mổ 40
1.11.1. Theo dõi bằng CĐHA cho bệnh nhân nào và khi nào? 40
1.11.2. Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN
hoặc PN 41
1.11.3. Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú . 42
1.12. Tình hình nghiên cứu và PTNS điều trị RCC 43
1.12.1. Trên thế giới 43
1.12.2. Tại Việt Nam 44
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 48
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 48
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 48
2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 48
2.2.6. Mô tả kỹ thuật 49
2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập 56
2.4. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu 63
2.5. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ 67
2.6. Y đức trong nghiên cứu 68
2.7. Xử lý số liệu 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 70
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 70
3.1.1. Đặc điểm chung 70
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 71
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 72
3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận 76
3.2.1. Nguy cơ gây mê 76
3.2.2. Kết quả trong mổ 77
3.2.3. Kết quả sớm sau mổ 78
3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 79
3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ 79
3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học 80
3.4. Theo dõi xa sau mổ 81
3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu 84
3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn 85
3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học 86
3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F) 87
3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch 88
3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN 89
3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân 92
3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân 93
3.8. Cách lấy bệnh phẩm và kết quả điều trị 94
3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân 94
3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân 95
3.10.1. eGFR sau mổ với tuổi và giới 95
3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật 96
3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng 99
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận 99
4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng 100
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 103
4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm 103
4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh 103
4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan 111
4.3.1. Thời gian mổ 111
4.3.2. Tai biến trong mổ 112
4.3.3. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối 113
4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm 113
4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ 117
4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ 117
4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0) 118
4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxMo 124
4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh 127
4.6.1. Hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ 127
4.6.2. Phân loại type mô học theo GPB: 128
4.6.3. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ: 128
4.6.4. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB 128
4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan 129
4.7.1. Kết quả sống còn theo TNM 130
4.7.2. Kết quả sống còn theo type mô bệnh học 133
4.7.3. Kết quả sống còn theo cấp độ Fuhrman 138
4.7.4 Kết quả sống còn theo xâm lấn vi mạch 140
4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận 143
KẾT LUẬN 148
KIẾN NGHỊ 150
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm R.E.N.A.L 32
Bảng 1.2 Tiên lượng RCC theo TNM theo EAU guideline 2021 34
Bảng 1.3 Đặc điểm và CSS của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật 36
Bảng 1.4 Mô hình tiên lượng theo UISS 39
Bảng 1.5 Điểm tiên lượng GRANT 39
Bảng 1.6 Lịch trình theo dõi đề xuất sau điều trị RCC khu trú 41
Bảng 1.7 Tóm tắt các bằng chứng về giám sát sau RN hoặc PN 41
Bảng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN 41
Bảng 1.9 Tóm tắt bằng chứng về tái phát tại chỗ sau điều trị RCC khu trú…. 43
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới 70
Bảng 3.2. Tiền sử 70
Bảng 3.3. Tình trạng BMI trước mổ 71
Bảng 3.4. Lý do vào viện 71
Bảng 3.5. Kết quả huyết học 72
Bảng 3.6. Kết quả sinh hóa, điện giải 72
Bảng 3.7. Hồng cầu niệu trước mổ và triệu chứng đái máu trên lâm sàng 73
Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm 73
Bảng 3.9. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính 74
Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước khối u trên phim CLVT 75
Bảng 3.11. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT 75
Bảng 3.12. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT 76
Bảng 3.13 Kết quả phân loại theo A.S.A 76
Bảng 3.14. Các đặc điểm trong mổ 77
Bảng 3.15. Đặc điểm sau mổ 78
Bảng 3.16. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB 79
Bảng 3.17. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L 80
Bảng 3.18. Phân loại type mô học theo GPB 80
Bảng 3.19. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB 81
Bảng 3.20. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ 81
Bảng 3.21 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn 82
Bảng 3.22. Nồng độ Ure máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 83
Bảng 3.23. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 83
Bảng 3.24. Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu 84
Bảng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm BN 89
Bảng 3.26. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ và triệu chứng nhập viện 90
Bảng 3.27. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với kết quả phẫu thuật 90
Bảng 3.28. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm giải phẫu bệnh …. 91
Bảng 3.29. Liên quan giai đoạn sau mổ với sống sót dài hạn của bệnh nhân. 91
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với giới 92
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với hút thuốc lá 92
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang 92
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa type mô bệnh học với kích thước u 93
Bảng 3.34. Liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân 93
Bảng 3.35. Liên quan độ Fuhrman với sống sót dài hạn của bệnh nhân 93
Bảng 3.36 Mối liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc điểm trong và sau mổ 94
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật 94
Bảng 3.38. eGFR sau mổ với tuổi 95
Bảng 3.39. eGFR sau mổ với giới 95
Bảng 3.40. eGFR sau mổ với hút thuốc lá 96
Bảng 3.41 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tăng huyết áp 96
Bảng 3.42 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường 96
Bảng 3.43 Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh
nhân và kết quả phẫu thuật 97
Bảng 4.1. So sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và trên GPB sau mổ 108
Bảng 4.2. Tai biến trong mổ theo một số tác giả 112
Bảng 4.3 Diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả 117
Bảng 4.4. Tỷ lệ tăng giai đoạn theo một số tác giả 127
Bảng 4.5 Tỷ lệ type mô học theo từng tác giả 128
Bảng 4.6. Tỷ lệ xâm lấn vi mạch theo các nghiên cứu 129
Bảng 4.7. So sánh kết quả dài hạn sau RN của 1 số nghiên cứu 132
Bảng 4.8. Đặc điểm của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật 135
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh cT và pT 79
Biểu đồ 3.2. Sống sót không tái phát 84
Biểu đồ 3.3. Sống sót toàn bộ 85
Biểu đồ 3.4 Sống sót không tái phát theo giai đoạn 85
Biểu đồ 3.5. Sống sót toàn bộ theo giai đoạn 86
Biểu đồ 3.6. Sống sót không tái phát theo loại tế bào 86
Biểu đồ 3.7: Sống sót toàn bộ theo loại tế bào 87
Biểu đồ 3.8. Sống sót không tái phát theo Fuhrman 87
Biểu đồ 3.9. Sống sót toàn bộ theo Fuhrman 88
Biểu đồ 3.10. Sống sót không tái phát theo xâm lấn vi mạch 88
Biểu đồ 3.11. Sống sót toàn bộ theo xâm lấn vi mạch 89
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản 3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 4
Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận 7
Hình 1.5. Các mạch máu thận tại chỗ 7
Hình 1.6. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận 10
Hình 1.7. Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng 12
Hình 1.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú 13
Hình 1.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu 13
Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid 14
Hình 1.11 Hạch rốn thận trái 19
Hình 1.12 Phì đại cột Bertin trên lát cắt ngang (A) và dọc (B) 20
Hình 1.13: Hình ảnh cắt thận bán phần 24
Hình 1.14. Phân loại huyết khối TM trong RCC của Mayo Clinic 30
Hình 1.15: Vị trí khối u so với các đường cực 32
Hình 2.1. Tư thế BN và vị trí đặt trocar 49
Hình 2.2. Phẫu tích cuống thận 50
Hình 2.3. Cặp hem-o-lok ĐMT 51
Hình 2.4. TM thận 51
Hình 2.5. Xử lý niệu quản 52
Hình 2.6. Lấy mỡ quanh thận thành 1 khối 52
Hình 2.7. Hạch dọc ĐMC 53
Hình 2.8. LND mở rộng 53
Hình 2.9. LND mở rộng 53
Hình 2.10. RCC (P) có huyết khối TM thận 54
Hình 2.11. Kiểm tra và cầm máu 54
Hình 2.12. Cho bệnh phẩm vào túi 55
Hình 2.13. Vết rạch lấy bệnh phẩm 55
Hình 4.1 Bn Lê Khánh T. R.E.N.A.L 6x, khối u chìm trong thận 110
Hình 4.2. Các vị trí di căn hạch 119
Hình 4.3. PTNS sau PM cắt thận triệt căn và eLND 124
Nguồn: https://luanvanyhoc.com