Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.Viêm tai giữa mạn tính (VTG mt) là tình trạng viêm kéo dài trên 3 tháng của tai giữa [1], [2]. Theo WHO, tỷ lệ bệnh dao động từ 1 đến 4 % tùy từng khu vực, ở Việt Nam là 3 – 5% và vùng núi phía bắc vào khoảng 2 – 5% [3], [4]. Thuật ngữ viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm dùng để gọi những VTG mt có ăn mòn xương và tổ chức xung quanh, có thể gây biến chứng nguy hiểm, không tự khỏi, không đáp ứng với điều trị nội khoa, chỉ định phẫu thuật (PT) gần nhưtuyệt đối, nghiên cứu đề cập đến viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV (không kiểm soát được, coi là tiền cholesteatoma) [5], [6], [7].
Trước đây, khi nói đến viêm tai cholesteatoma ta thường nghĩ đến tổn thương viêm dạng u bọc mềm gây phá hủy và xâm lấn rộng vùng chũm, nhiều bệnh nhân (Bn) đến điều trị trong giai đoạn hồi viêm với các biến chứng nặng nhưviêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên… Ngày nay kinh tế xã hội phát triển, trình độ dân trí được nâng cao, hệ thống y tế được cải thiện và ngành tai mũi họng được hiện đại hóa nên VTG mt nguy hiểm được chẩn đoán sớm hơn khi tổn thương còn nhỏ và kín đáo, viêm tai cholesteatoma với các biến chứng nặng, nguy hiểm ngày càng ít đi. Thêm vào đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương cho phép đánh giá tương đối chính xác vị trí, mức độ tổn thương (khu trú hay lan rộng), hiện tượng ăn mòn xương, cấu trúc xương chũm, đặc điểm sào bào… [8], [9], [10].
Sự thay đổi về bệnh học và tiến bộ trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm thúc đẩy những cải tiến trong điều trị. Với những tổn thương nguy hiểm trên nền sào bào nhỏ, xương chũm đặc ngà các PT tiệt căn xương chũm (TCXC) đường vào sau tai và trước tai tạo ra hốc mổ an toàn, rộng rãi nhưng lại quá lớn so với tổn thương và có nhiều điểm bất tiện, còn PT xương chũm kỹ thuật kín lại khó thực hiện, nguy cơtai biến cao, sẽ rất nguy hiểm nếu Bn không tái khám định kỳ và mổ thì 2 khi ngờ tái phát cholesteatoma [11].
PT mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi được công bố bởi Holt J.J. vào năm 2008 [12], so với đường vào sau tai và trước tai thì đây là đường ngắn nhất để mở trực tiếp vào sào bào, hạn chế khoan vỏ xương chũm lành. Nội soi được ứng dụng vào PT tai (năm 1990) muộn hơn nhiều so với kính hiển vi (năm 1950) nhưng với đầu soi bé và trường quan sát rộng, nó dần trở thành phương tiện hữu hiệu để thực hiện các PT đường trong tai và xuyên ống tai [13]. Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong và năm 2010 Tarabachi M. đã công bố những công trình độc lập về ứng dụng nội soi trong PT mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào đường xuyên ống tai [14], [15]. Tiếp tục đường PT này để hạ thấp tường dây VII, Nguyễn Tấn Phong (2010), Tarabachi M. (2013) đã hoàn thiện PT XC có hạ thành ống tai, trên cơsở đó PT NS TCXC đường trong ống tai được hình thành [16], [17].
Theo những nghiên cứu khảo sát, PT NS TCXC đường trong ống tai phù hợp với VTG mt có cholesteatoma và túi co kéo độ IV trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ. PT tạo ra hốc mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo kiểm soát bệnh tích và dẫn lưu, thời gian hồi phục nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao, vẫn có thể giữ và cải thiện thính lực. Với mục đích hoàn thiện hơn về lýluận, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật để có thể áp dụng phổ biến trong chuyên khoa tai mũi họng chúng tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………….. 1
DANH MỤC VIẾT TẮT …………………………………………………………………….. 1
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….. 3
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………. 5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………….. 7
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 ……………………………………………………………………………………….. 3
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU …………………………………………………………….. 3
1.1. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ……………………………………………… 3
1.1.1. Các khái niệm ……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Cơchế bệnh sinh ……………………………………………………………………….. 3
1.1.3. Cấu tạo và tiến triển của Cholesteatoma …………………………………….. 4
1.1.4. Giải phẫu liên quan đến VTG mt nguy hiểm và PT TCXC ………….. 5
1.1.4.1. Hòm nhĩ …………………………………………………………………………………… 5
1.1.4.2. Vòi nhĩ(vòi Eustache) ………………………………………………………………. 7
1.1.4.3. Sào đạo – sào bào ……………………………………………………………………… 7
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm …………… 9
1.1.5.1. Hoàn cảnh phát hiện ………………………………………………………………….. 9
1.1.5.2. Triệu chứng cơnăng …………………………………………………………………. 9
1.1.5.3. Triệu chứng thực thể ……………………………………………………………….. 10
1.1.5.4. Thể lâm sàng của VTG mt nguy hiểm ……………………………………….. 11
1.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của VTG mt nguy hiểm ………………………… 13
1.1.6.1. Thính học ………………………………………………………………………………. 13
1.1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương ………………………………………. 13
1.1.6.3. Chụp cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xung khuyếch tán ……………… 16
1.1.6.4. Mô bệnh học …………………………………………………………………………… 16
1.2. PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM …………………………………………….. 18
1.2.1. Lịch sử PT điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm ……………….. 18
1.2.2. Các loại phẫu thuật tiệt căn xương chũm ………………………………….. 19
1.2.2.1. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm kinh điển ………………………………….. 20
1.2.2.2. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm – bảo tồn ………………………………….. 21
1.2.3. Các đường vào của phẫu thuật xương chũm ……………………………… 22
1.2.3.1. Đường vào sau tai …………………………………………………………………… 22
1.2.3.2. Đường vào trước tai ………………………………………………………………… 23
1.2.3.3. Đường vào xuyên ống tai …………………………………………………………. 23
1.2.4. Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ……… 24
1.2.4.1. Sự phù hợp của PT NS TCXC đường trong ống tai với VTG mt nguy
hiểm ………………………………………………………………………………………………….. 24
1.2.4.2. Viêm tai cholesteatoma được chẩn đoán sớm hơn ……………………….. 25
1.2.4.3. Cơsở giải phẫu của PT NS TCXC đường trong ống tai ……………….. 26
1.2.4.4. Vai trò chụp CLVT trong PT NS TCXC đường trong ống tai ……….. 27
1.2.4.5. Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật TCXC ………………………………….. 29
CHƯƠNG 2 ……………………………………………………………………………………… 31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………….. 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………. 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………… 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 32
2.2.2. Mẫu nghiên cứu và chọn mẫu …………………………………………………… 33
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu …………………………………………. 33
2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu ………………………………………………………….. 33
2.2.3.2. Công cụ thu thập số liệu …………………………………………………………… 34
2.2.4. Các bước nghiên cứu ……………………………………………………………….. 37
2.2.4.1. Thu thập số liệu trước phẫu thuật ………………………………………………. 37
2.2.4.2. Các bước PT NS TCXC đường trong ống tai ……………………………… 39
2.2.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ……………………………………………………… 43
2.2.5. Phân tích số liệu ……………………………………………………………………….. 45
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………. 46
2.2.7. Những sai số và cách khắc phục ……………………………………………….. 46
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………… 46
CHƯƠNG 3 ……………………………………………………………………………………… 48
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 48
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TAI
GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM …………………………………………………………………. 48
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 48
3.1.1.1. Giới tính ………………………………………………………………………………… 48
3.1.1.2. Tuổi ………………………………………………………………………………………. 48
3.1.1.3. Bên tai được phẫu thuật …………………………………………………………… 49
3.1.1.4. Thời gian bị bệnh ……………………………………………………………………. 49
3.1.1.5. Tình trạng tai đối diện ……………………………………………………………… 50
3.1.2. Triệu chứng cơnăng ………………………………………………………………… 51
3.1.2.1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên ………………………………………………….. 51
3.1.2.2. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơnăng ………………………………… 51
3.1.2.3. Chảy mủ tai ……………………………………………………………………………. 52
3.1.2.4. Ù tai ………………………………………………………………………………………. 53
3.1.2.5. Chóng mặt ……………………………………………………………………………… 53
3.1.2.6. Đau tai …………………………………………………………………………………… 54
3.1.3. Khám nội soi tai trước phẫu thuật ……………………………………………. 54
3.1.3.1. Tổn thương màng căng ……………………………………………………………. 55
3.1.3.2. Tổn thương màng chùng ………………………………………………………….. 55
3.1.3.3. Mòn xương tường thượng nhĩvà thành sau ÔTN ………………………… 55
3.1.4. Thính lực trước phẫu thuật ………………………………………………………. 56
3.1.4.1. Loại nghe kém ………………………………………………………………………… 56
3.1.4.2. Dự trữ cốt đạo trước PT …………………………………………………………… 56
3.1.4.3. PTA trước phẫu thuật ………………………………………………………………. 57
3.1.4.4. ABG trước phẫu thuật ……………………………………………………………… 57
3.1.5. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương ……………………………………… 57
3.1.5.1. Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm ……….. 57
3.1.5.2. Chụp CLVT và chỉ định PT NS TCXC đường trong ống tai …………. 61
3.1.6. Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………… 66
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TCXC ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI …………. 67
3.2.1. Quá trình phẫu thuật ……………………………………………………………….. 67
3.2.1.1. Đường rạch da và chỉnh hình cửa tai …………………………………………. 67
3.2.1.2. Đánh giá tình trạng lỗ vòi …………………………………………………………. 67
3.2.1.3. Tổn thương xương con trong PT ……………………………………………….. 68
3.2.1.4. Chỉnh hình tai giữa ………………………………………………………………….. 70
3.2.2. Theo dõi kết quả phẫu thuật …………………………………………………….. 73
3.2.2.1. Tai biến và biến chứng …………………………………………………………….. 73
3.2.2.2. Đánh giá trong giai đoạn hậu phẫu ……………………………………………. 73
3.2.2.3. Đánh giá sau phẫu thuật trên 1 năm …………………………………………… 74
3.2.2.4. So sánh thính lực trước và sau phẫu thuật …………………………………… 79
CHƯƠNG 4 ……………………………………………………………………………………… 85
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………. 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VTG MT ĐƯỢC ÁP
DỤNG PT NS TCXC ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI ………………………………………… 85
4.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 85
4.1.1.1. Giới tính ………………………………………………………………………………… 85
4.1.1.2. Tuổi ………………………………………………………………………………………. 85
4.1.1.3. Bên tai được phẫu thuật …………………………………………………………… 86
4.1.1.4. Thời gian bị bệnh ……………………………………………………………………. 86
4.1.1.5. Tình trạng tai đối diện ……………………………………………………………… 86
4.1.2. Triệu chứng cơnăng ………………………………………………………………… 87
4.1.2.1. Triệu chứng cơnăng xuất hiện đầu tiên ……………………………………… 87
4.1.2.2. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơnăng ………………………………… 87
4.1.2.3. Chảy mủ tai ……………………………………………………………………………. 88
4.1.2.4. Ù tai ………………………………………………………………………………………. 88
4.1.2.5. Chóng mặt ……………………………………………………………………………… 89
4.1.2.6. Đau tai …………………………………………………………………………………… 90
4.1.3. Khám nội soi tai trước phẫu thuật ……………………………………………. 90
4.1.3.1. Tổn thương màng căng ……………………………………………………………. 91
4.1.3.2. Tổn thương màng chùng ………………………………………………………….. 91
4.1.3.3. Mòn xương tường thượng nhĩvà thành sau ống tai ……………………… 92
4.1.4. Thính lực trước PT ………………………………………………………………….. 93
4.1.4.1. Phân loại nghe kém …………………………………………………………………. 93
4.1.4.2. Dự trữ cốt đạo trước PT …………………………………………………………… 93
4.1.4.3. PTA trước phẫu thuật ………………………………………………………………. 93
4.1.4.4. ABG trước phẫu thuật ……………………………………………………………… 94
4.1.5. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương ……………………………………… 94
4.1.5.1. Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm ……….. 94
4.1.5.2. Chụp CLVT và chỉ định PT NS TCXC đường trong ống tai …………. 97
4.1.6. Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………. 101
4.2.1. Quá trình phẫu thuật ……………………………………………………………… 102
4.2.1.1. Đường rạch da và chỉnh hình cửa tai ……………………………………….. 102
4.2.1.2. Kỹ thuật khoan xương chũm đường xuyên ống tai …………………….. 103
4.2.1.3. Đánh giá tình trạng lỗ vòi ……………………………………………………….. 105
4.2.1.4. Khắc phục các tổn thương có nguy cơgây biến chứng ………………. 105
4.2.1.5. Tổn thương chuỗi xương con quan sát trong PT ………………………… 107
4.2.1.6. Chỉnh hình tai giữa ………………………………………………………………… 109
4.2.2. Theo dõi kết quả phẫu thuật …………………………………………………… 113
4.2.2.1. Tai biến và biến chứng …………………………………………………………… 113
4.2.2.2. Đánh giá trong giai đoạn hậu phẫu ………………………………………….. 115
4.2.2.3. Sự ổn định của hốc mổ TCXC ………………………………………………… 116
4.2.2.4. Đánh giá nguy cơtái phát xẹp nhĩ ……………………………………………. 120
4.2.2.5. Theo dõi tái phát cholesteatoma ………………………………………………. 122
4.2.2.6. Đánh giá sự thay đổi thính lực sau phẫu thuật …………………………… 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 130
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ……………………………………. 130
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ …………………………… 1
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………………………………… 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………… 1
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA ………………………………………………….. 1
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU ….. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ………………………………………..