Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài sụn sườn hai b n xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống. Đây là dị dạng thành ngực phổ biến nhất trong số các dị dạng bẩm sinh của thành ngực (khoảng 90%) 1-4. Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng
1/1000 đến 1/400 trẻ sinh ra sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4 : 1. Dị tật này cũng thường gặp ở người châu Á và ít xảy ra ở người châu Phi 5-7.
Dị tật lõm ngực biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa vào khám lâm sàng, X-quang ngực thẳng/nghiêng và CLVT ngực. Trẻ càng lớn, dị tật này biểu hiện càng rõ và thường nặng nhất ở thời kỳ dậy thì. Lõm ngực ảnh hưởng đến chức năng tim – phổi, tâm lý – thẩm mỹ của người bệnh. Điều trị ngoại khoa dị tật lõm ngực bẩm sinh mới chỉ được thực hiện từ đầu thế kỷ XX. Trước đây, tr n thế giới có nhiều tác giả cố g ng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, để lại những di chứng nặng nề như: phẫu thuật Ravitch (1949), phẫu thuật Ravitch cải tiến (1961)… 1,2,8,9.
Tại Việt Nam, tháng 9 năm 2007, với sự giúp đỡ của giáo sư Hyung Joo Park (Hàn Quốc), Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Ch Minh đã tiến hành phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân đạt kết quả tốt. Sau đó, phẫu thuật Nuss đã được triển khai thường quy tại bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2009, b t đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước 10. Đến nay, nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước đã thực hiện phẫu thuật này như:
Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp…2
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss được thực hiện dưới sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực và được triển khai từ tháng 6 năm 2010. Đến nay, đã có một số lượng lớn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp này, bao gồm những bệnh nhân ở các nhóm tuổi, nhiều thể bệnh, mức độ lõm ngực đến rất nặng và những bệnh nhân lõm ngực tái phát hoặc thất bại sau phẫu thuật bằng phương pháp khác. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh. Tuy nhi n, chưa có báo cáo đánh giá toàn diện về bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật, đặc biệt là kết quả trung và dài hạn của phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng t i thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong phẫu thuật Nuss………….. 3
1.2. Ph i thai học phát triển hệ xương lồng ngực ………………………………….. 4
1.3. Hình thái học các dị dạng thành ngực trước …………………………………… 5
1.3.1. Ngực ức gà …………………………………………………………………………… 6
1.3.2. Hội chứng Poland………………………………………………………………….. 7
1.3.3. Hội chứng Jeune……………………………………………………………………. 8
1.3.4. Khe hở xương ức…………………………………………………………………… 8
1.3.5. Khuyết lỗ xương ức……………………………………………………………….. 9
1.3.6. Dị dạng xương sườn………………………………………………………………. 9
1.4. Lõm ngực bẩm sinh…………………………………………………………………… 10
1.4.1. Nguy n nhân và cơ chế bệnh sinh lõm ngực bẩm sinh……………… 10
1.4.2. Diễn tiến bệnh lõm ngực bẩm sinh ………………………………………… 12
1.5. Đặc điểm bệnh lý lõm ngực bẩm sinh …………………………………………. 12
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 12
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 15
1.5.3. Phân loại lõm ngực bẩm sinh ………………………………………………… 19
1.6. Điều trị lõm ngực bẩm sinh………………………………………………………… 22
1.6.1. Lịch sử điều trị lõm ngực bẩm sinh………………………………………… 22
1.6.2. Phẫu thuật Nuss…………………………………………………………………… 26
1.6.3. Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật Nuss ……………….. 31
1.7. Một số nghi n cứu trong nước và thế giới……………………………………. 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 37
2.1. Đối tượng nghi n cứu ……………………………………………………………….. 37
2.1.1. Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………….. 37
2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghi n cứu……………………………………………………………. 372.2.1. Thiết kế nghi n cứu……………………………………………………………… 37
2.2.2. Cỡ mẫu nghi n cứu ……………………………………………………………… 38
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………… 38
2.3. Các bước nghi n cứu…………………………………………………………………. 38
2.4. Quy trình phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh
tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.. 39
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật ……………………………………………………………… 39
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ……………………………………………….. 40
2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật………………………………………. 41
2.4.4. Quy trình kỹ thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức ………………… 42
2.5. Biến số và chỉ số nghi n cứu ……………………………………………………… 52
2.5.1. Đặc điểm bệnh lý…………………………………………………………………. 52
2.5.2. Nội dung nghi n cứu thu thập trong mổ đặt thanh kim loại ………. 56
2.5.3. Nội dung nghi n cứu thu thập sau mổ đặt thanh kim loại …………. 57
2.5.4. Đặc điểm phẫu thuật rút thanh kim loại………………………………….. 58
2.5.5. Theo dõi và khám lại bệnh nhân sau ra viện……………………………. 58
2.5.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật………………………………………………….. 59
2.5.7. Sơ đồ nghi n cứu…………………………………………………………………. 61
2.6. Quản lý và phân t ch số liệu……………………………………………………….. 62
2.7. Đạo đức trong nghi n cứu………………………………………………………….. 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 64
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghi n cứu………………………………………… 64
3.1.1. Giới t nh……………………………………………………………………………… 64
3.1.2. Tuổi …………………………………………………………………………………… 65
3.1.3. Thời điểm phát hiện dị tật …………………………………………………….. 65
3.1.4. Tiền sử và bệnh kèm theo …………………………………………………….. 66
3.2. Phân loại lõm ngực bẩm sinh……………………………………………………… 66
3.2.1. Phân loại theo hình dạng lõm ngực………………………………………… 66
3.2.2. Phân loại theo t nh đối xứng và chiều dài hố lõm…………………….. 67
3.2.3. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park……………………………….. 673.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại ………………… 68
3.3.1. Đặc điểm BMI…………………………………………………………………….. 68
3.3.2. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 68
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………………… 69
3.4.1. Điện tâm đồ ………………………………………………………………………… 69
3.4.2. Đặc điểm si u âm tim – doppler màu ……………………………………… 69
3.4.3. Đặc điểm chức năng h hấp ………………………………………………….. 70
3.4.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực …………………………………………….. 70
3.5. Phẫu thuật đặt thanh kim loại……………………………………………………… 72
3.5.1. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại …………………………………… 72
3.5.2. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại …………………………………. 73
3.5.3. Biến chứng phẫu thuật đặt thanh kim loại ………………………………. 75
3.6. Phẫu thuật rút thanh kim loại ……………………………………………………… 76
3.7. Kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân………………………………………. 78
3.7.1. Theo dõi trung hạn ………………………………………………………………. 79
3.7.2. Theo dõi dài hạn………………………………………………………………….. 81
3.8. Đánh giá các mối li n quan………………………………………………………… 83
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 89
4.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………………. 89
4.1.1. Giới t nh……………………………………………………………………………… 89
4.1.2. Tuổi …………………………………………………………………………………… 90
4.1.3. Thời điểm phát hiện bệnh……………………………………………………… 92
4.2. Tiền sử lõm ngực bẩm sinh và bệnh kèm theo ……………………………… 93
4.3. Phân loại lõm ngực……………………………………………………………………. 94
4.4. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật……………………………………………. 96
4.4.1. Nhanh mệt, thiếu sức chịu đựng khi tập luyện…………………………. 96
4.4.2. Đau ngực khi vận động ………………………………………………………… 97
4.4.3. Khó thở khi g ng sức …………………………………………………………… 98
4.4.4. Ảnh hưởng tâm lý – xã hội, phát triển thể chất – tr tuệ……………… 98
4.5. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại…………. 1004.5.1. Đặc điểm về chức năng h hấp và tim mạch …………………………. 100
4.5.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT và X-quang ngực …………………………. 101
4.6. Chỉ định phẫu thuật …………………………………………………………………. 105
4.7. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại …………………………………….. 106
4.7.1. Tạo hình thanh kim loại ……………………………………………………… 106
4.7.2. Số lượng thanh kim loại được đặt ………………………………………… 107
4.7.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ……………………………………………………… 109
4.7.4. Cách cố định thanh kim loại………………………………………………… 112
4.7.5. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau đặt thanh kim loại ……….. 113
4.8. Phẫu thuật rút thanh kim loại ……………………………………………………. 114
4.9. Biến chứng …………………………………………………………………………….. 116
4.9.1. Tai biến trong phẫu thuật ……………………………………………………. 116
4.9.2. Biến chứng sớm…………………………………………………………………. 118
4.9.3. Biến chứng muộn ………………………………………………………………. 122
4.10. Kết quả trung hạn, dài hạn ……………………………………………………… 126
4.10.1. Kết quả trung hạn …………………………………………………………….. 127
4.10.2. Kết quả dài hạn………………………………………………………………… 128
4.10.3. Đánh giá các mối li n quan……………………………………………….. 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………. 65
Bảng 3.2. Thời điểm phát hiện dị tật………………………………………………… 65
Bảng 3.3. Tiền sử và bệnh kèm theo………………………………………………… 66
Bảng 3.4. Phân loại theo hình dạng lõm ngực …………………………………… 66
Bảng 3.5. Phân loại theo t nh đối xứng và chiều dài hố lõm ……………….. 67
Bảng 3.6. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ………………………….. 67
Bảng 3.7. Đặc điểm BMI theo nhóm tuổi …………………………………………. 68
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………… 68
Bảng 3.9. Đặc điểm điện tâm đồ ……………………………………………………… 69
Bảng 3.10. Đặc điểm si u âm tim ……………………………………………………… 69
Bảng 3.11. Đặc điểm chức năng h hấp……………………………………………… 70
Bảng 3.12. Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực………………………………………… 70
Bảng 3.13. Phân loại mức độ lõm ngực theo chỉ số Haller/CLVT …………. 72
Bảng 3.14. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại………………………………. 72
Bảng 3.15. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại …………………………….. 73
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau đặt thanh kim loại…….. 74
Bảng 3.17. Biến chứng sớm sau đặt thanh kim loại……………………………… 75
Bảng 3.18. Biến chứng muộn sau đặt thanh kim loại …………………………… 76
Bảng 3.19. Thời gian lưu thanh kim loại ……………………………………………. 76
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau rút thanh kim loại …….. 77
Bảng 3.21. Biến chứng phẫu thuật rút thanh kim loại ………………………….. 78
Bảng 3.22. Tình hình theo dõi bệnh nhân …………………………………………… 78
Bảng 3.23. Kết quả theo dõi trung hạn……………………………………………….. 79
Bảng 3.24. Kết quả theo dõi dài hạn ………………………………………………….. 81
Bảng 3.25. Sự hài lòng của bệnh nhân ở các thể lõm ngực …………………… 85Bảng 3.26. Sự hài lòng của bệnh nhân ở các nhóm tuổi……………………….. 86
Bảng 3.27. Sự hài lòng của bệnh nhân với mức độ lõm ngực ……………….. 87
Bảng 3.28. Sự hài lòng của người bệnh với hình dạng lõm ngực…………… 88
Bảng 4.1. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ở một số nghi n cứu… 96
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ số thanh kim loại được đặt ở một số nghi n cứu .. 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới t nh…………………………………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.2. Chỉ số Haller đo tr n CLVT trước mổ theo nhóm tuổi …….. 71
Biểu đồ 3.3. Tương quan chỉ số Haller tr n X-quang và CLVT trước mổ … 71
Biểu đồ 3.4. Thời gian lưu thanh kim loại theo nhóm tuổi …………………. 77
Biểu đồ 3.5. Chỉ số Haller trung bình theo nhóm tuổi ………………………… 80
Biểu đồ 3.6. Chỉ số Haller theo từng nhóm tuổi theo dõi dài hạn…………. 82
Biểu đồ 3.7. Mức độ hài lòng trước và sau rút thanh kim loại …………….. 82
Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số Haller ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và
sau rút thanh kim loại ………………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.9. So sánh chỉ số Haller trung bình thời điểm trước mổ – trung
hạn – dài hạn tr n X-quang ngực …………………………………… 83
Biểu đồ 3.10. Cải thiện BMI ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và sau rút
thanh kim loại …………………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.11. So sánh BMI thời điểm trước mổ – trung hạn – dài hạn ……. 84DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khung xương lồng ngực ……………………………………………………. 3
Hình 1.2. Sự phát triển của xương ức và xương sườn………………………….. 5
Hình 1.3. Các kiểu dị dạng thành ngực trước……………………………………… 6
Hình 1.4. Ngực ức gà………………………………………………………………………. 6
Hình 1.5. Hội chứng Poland …………………………………………………………….. 7
Hình 1.6. Hình ảnh X-quang khung xương ở trẻ m c hội chứng Jeune….. 8
Hình 1.7. Khe hở xương ức ……………………………………………………………… 9
Hình 1.8. Lõm ngực………………………………………………………………………. 10
Hình 1.9. Lõm ngực đối xứng…………………………………………………………. 14
Hình 1.10. X-quang ngực thẳng – nghiêng…………………………………………. 15
Hình 1.11. Đo chỉ số Haller tr n X-quang ngực………………………………….. 16
Hình 1.12. Đo chỉ số Haller tr n CLVT ngực …………………………………….. 16
Hình 1.13. Lõm ngực kh ng đối xứng……………………………………………….. 20
Hình 1.14. Phân loại lõm ngực bẩm sinh của Hyung Joo Park ……………… 21
Hình 1.15. Donald Nuss, MD …………………………………………………………… 24
Hình 1.16. Tạo đường hầm qua trung thất dưới sự hỗ trợ của nội soi ……. 28
Hình 1.17. Cố định thanh kim loại ……………………………………………………. 29
Hình 1.18 . (A) Cố định 2 thanh kim loại dạng cầu nối; (B) Dụng cụ cố định
thanh……………………………………………………………………………… 29
Hình 1.19. Các cách uốn thanh kim loại theo Park ……………………………… 30
Hình 1.20. Tràn kh màng phổi hai b n kèm di lệch thanh kim loại ………. 31
Hình 1.21. Dị ứng thanh nâng ngực…………………………………………………… 33
Hình 2.1. Bệnh nhân lõm ngực (Loại 1B) trước mổ…………………………… 40
Hình 2.2. Thanh kim loại (A) và thước đo khu n lồng ngực (B)…………. 41
Hình 2.3. Dụng cụ uốn thanh kim loại (của hãng Biomet)………………….. 41Hình 2.4. Pince phẫu thuật hình tim và dụng cụ xoay thanh kim loại…… 42
Hình 2.5. Thanh dẫn đường ……………………………………………………………. 42
Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật ……………………………………………. 43
Hình 2.7. Sơ đồ bố tr k p phẫu thuật……………………………………………….. 43
Hình 2.8. Bố tr k p phẫu thuật ……………………………………………………….. 44
Hình 2.9. Xác định các mốc li n quan đến phẫu thuật ……………………….. 44
Hình 2.10. Đo và uốn thanh kim loại…………………………………………………. 45
Hình 2.11. Vị tr rạch da ………………………………………………………………….. 46
Hình 2.12. Tạo đường hầm dưới da thành ngực trái ……………………………. 46
Hình 2.13. Đặt trocar ngực trái …………………………………………………………. 47
Hình 2.14. Tạo đường hầm xuy n qua trung thất trước có nội soi hỗ trợ.. 47
Hình 2.15. Luồn thanh kim loại từ ngực phải sang ngực trái………………… 48
Hình 2.16. Uốn và xoay thanh kim loại……………………………………………… 48
Hình 2.17. Cố định thanh kim loại bằng chỉ thép………………………………… 49
Hình 2.18. Hình dáng lồng ngực sau đặt thanh kim loại ………………………. 49
Hình 2.19. Dụng cụ rút thanh kim loại ………………………………………………. 52
Hình 2.20. Bệnh nhân sau mổ đặt thanh kim loại 24 tháng…………………… 59
Hình 2.21. Bệnh nhân sau mổ 4 năm…………………………………………………. 60
Hình 2.22. Sơ đồ nghi n cứu ……………………………………………………………. 61
Hình 4.1. Hình dạng thanh nâng ngực……………………………………………. 107
Hình 4.2. Tai biến thủng tim…………………………………………………………. 11