Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống Mini- Monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp
Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống Mini- Monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp.Đứt lệ quản (LQ) là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp, hay xảy ra trong các chấn thương vùng góc mắt trong, cần được xử trí đúng và kịp thời để tránh di chứng chảy nước mắt về sau. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương (BVMTW) từ năm 1997 trở lại đây, mỗi năm có hơn 150 trường hợp đứt LQ được điều trị nội trú [1]. Đặc biệt chỉ trong năm 2013 đã có hơn 200 bệnh nhân (BN) bị đứt LQ điều trị nội trú tại khoa chấn thương. Vì vậy, yêu cầu điều trị đứt LQ ngày càng đòi hỏi phải đạt được kĩ thuật hoàn thiện, hiệu quả cao, đảm bảo phục hồi tốt cả về giải phẫu, chức năng của LQ đứt cũng như tính thẩm mỹ và hạn chế tối đa biến chứng của phẫu thuật. Những nghiên cứu kinh điển đã đưa ra kết luận LQ trên và LQ dưới có vai trò như nhau trong dẫn lưu nước mắt [2], [3].
Vì vậy khi BN bị chấn thương đứt LQ cần phải nối tất cả các LQ bị đứt. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật đã được Mackensie đề ra từ 1844 là khâu nối tận – tận hai đầu đứt và đặt một ống dẫn trong lòng LQ. Silicon đã được khẳng định là chất liệu tốt nhất để làm ống dẫn [4], [5], [6]. Trong trường hợp BN bị đứt một LQ, phương pháp đặt ống Silicon qua hai LQ (LQ đứt và LQ lành) là phương pháp phẫu thuật phổ biến. Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là gây tổn thương LQ lành, do đó phương pháp đặt ống Silicon một LQ đã được nhiều tác giả ủng hộ hơn [7], [8]. vấn đề chính của phương pháp này là cách cố định ống, có thể sử dụng ống Silicon thích ứng hoặc ống Silicon tự cố định. Với việc sử dụng ống Silicon thích ứng (là ống cắt ra từ một ống dài và được phẫu thuật viên tạo dáng cho phù hợp với từng cách cố định ống) các tác giả thấy có một số nhược điểm như đứt chỉ, tỷ lệ mất ống sớm cao, kích thích kết giác mạc, trợt biểu mô, viêm loét kết giác mạc…. ông Silicon tự cố định (tên thương mại là ống Mini-Monoka) do Fayet B. [9] sáng chế ra từ 1989 với phần đầu như nút điểm lệ nối tiếp với một ống Silicon dài 40 mm để đặt trong lòng LQ đứt có ưu điểm là tiện lợi và dễ sử dụng, hạn chế được biến chứng hơn so với dùng ống Silicon thích ứng.
Mặt khác trong chấn thương đứt LQ tỷ lệ BN đứt một LQ chiếm chủ yếu đến gần 90% so với BN đứt cả hai LQ [10]. Chính vì vậy kỹ thuật đặt ống Silicon một LQ càng cần được đi sâu vào hoàn thiện và phát triển rộng rãi, trở thành ưu thế trong phẫu thuật điều trị đứt LQ do chấn thương. Đặc biệt những trường hợp đứt LQ phức tạp với những vết thương mi rộng, mất tổ chức gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, sẹo mi xấu gây co kéo làm lật mi, lật lỗ lệ, từ đó làm giảm thành công của phẫu thuật nối LQ.
Ở nước ta, phương pháp đặt ống Silicon một LQ điều trị đứt LQ do chấn thương mới được áp dụng từ 2005 trong nghiên cứu của Vương Văn Quý [10]
với kĩ thuật là sử dụng ống Silicon thích ứng. ông Silicon tự cố định bước đầu đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa được rộng rãi chủ yếu do giá thành cao. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Văn Thịnh (2011) [11] đã nghiên cứu so sánh phương pháp đặt ống Silicon một LQ Mini-Monoka và hai LQ hình nhẫn trong phục hồi LQ chấn thương đã cho thấy sử dụng ống Mini-Monoka mang lại kết quả thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Cho đến nay tại BVMTW hiện chưa có nghiên cứu nào về sử dụng ống Silicon tự cố định trong phẫu thuật nối LQ đứt do chấn thương. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống Mini- Monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đứt lệ quản phức tạp
2. Nhận xét một sổ yếu tổ liên quan đến kết quả phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống Mini- Monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp
1. Vương Văn Quý, Nguyễn Trọng Nhân. (2004). Chỉ số trung bình tét biến màu íluorescein trên người trẻ. Tạp chỉ Y học thực hành. 11, 7-49.
10. Vương Văn Quý (2005), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật phục hồi lệ quản đứt do chẩn thương bằng ổng Silicon, Luận văn Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Văn Thịnh (2011), So sánh phương pháp đặt ổng Silicon một lệ quản Mini-Monoka và hai lệ quản hình nhẫn trong phục hồi lệ quản chẩn thương, Luận án bác sĩ CKII, Trường Đại học Y Dược TP HCM.
14. Vương Văn Quý. (2004). Một số kiến thức về giải phẫu mi mắt và lệ bộ ứng dụng trong lâm sàng. Tạp chỉ nhãn khoa Việt Nam. 2, 72-77.
16. Lê Minh Thông (1999), Phần bệnh học bộ lệ, Giáo trình nhãn khoa, Đại học Y Dược Thành phố HCM.
32. Nguyễn Thị Đợi. (2001). Kết quả phẫu thuật phục hồi lệ quản chấn thương – So sánh hai phương pháp đặt chỉ và đặt ống Silicon. Nội san nhãn khoa. 4, 44-49.
38. Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007), Đánh giá kết quả phương pháp đặt ổng Silicon một lệ quản điều trị đứt lệ quản do chẩn thương, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
39. Fayet B., Bemard J.A. (1990). A monocanalicular stent with
selfstabilizing meatic íĩxation in surgery of excretory lacrimal ducts.
Initial results. Ophthalmology. 4, 351-357.
40. Fayet B., et al. (1989). Repair of recent canalicular wounds using a
monocanalicular stent. Bull. Soc. Opht. Fr. 89, 819-825.
41. Hoàng Thị Phúc (2012), Giải phẫu mi mắt và lệ bộ, Nhãn Khoa, Tập 1,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
42. Loff H.J. (1996). The bubble test: a traumatic method for canalicular
laceration repair. Ophth. Plast. Reconstr. Surg. 12 (1), 61-64.
43. Sang Hyoung Cho, et al. (2008). A Simple New Method for Identifying
the Proximal Cut End in Lower Canalicular Laceration. Korean
Journal of Ophthalmology. 22 (2), 73-76.
44. Daniel M.A., et al., (2004), Clinical Atlas of Procedures in Lacrymal
surgery, section 7, AMA Press, The USA.
45. Lee H., et al. (2009). Effectiveness of canalicular laceration repair
using monocanalicular intubation with Monoka tubes. Acta
Ophthalmol. 87 (7), 793-796.
46. Leibovitch I., et al. (2010). Canalicular lacerations: repair with the
Mini-Monoka® monocanalicular intubation stent. Opthalmic Surg
Lasers Imaging. 41 (4), 472-477.
47. Jordan D.R. (1990). The pigtail probe revisited. Ophthalmology. 97 (4),
512-519.
48. Neuhaus R.w. (1987). Lacrimal system intubation. Arch. Ophthalmol.
105 (12), 1625-1627.
49. Kennedy R.H. (1990). Canalicular lacerations: An 11 year
epidemiologic and clinical study. Ophth. Plast. Reconstr. Surg. 6 (1),
46-53.
50. Vũ Anh Lê và Cs. (2002). Đánh giá kết quả bước đầu phục hồi mi mắt
lệ quản chấn thương với ống silicone. Y học thành phổ HCM – chuyên
đề nhãn khoa. 6 (4), 30-36.
51. Fayet B. (1990). Enseignement continu en ophtalmologie:
Traumatologie des canalicules lacrymaux. J. Fr. Ophtalmol. 90 (13),
227-243.
52. Fayet B. (1999). Complications des intubations monocanaliculonasales
à íĩxation mesatique autostabe. Visions Internationales. 33-38.
53. SmithB.C. (1996). Acquired lacrimal disoders. Ophth. Plast. Reconstr.
Surg. 2 (49), 956-959.
54. Fayet B. (1988). Contribution à r étude des plaies récentes des voies
lacrymales. A propos de 262 cas. J. Fr. Ophtalmol. 88 (11), 627-637.
55. Hugues p (1989), Traumatismes des voies lacrymales, Thèse.
56. Kersten RC K.D. (1996). One stitch canalicular repair: a simplied approach
for repair of canalicular laceration. Ophthalmology. 103, 785-789.
57. Adenis J.p. (1982). Une nouvelle méthode de chirurgie lacrymale: la
suture au monoíĩlament sans intubation: etude de 23 cas. J. Fr.
Ophtalmol. 5 (8-9), 515-518.
58. Seung Min Nam. (2013). Microscope-assisted reconstruction of
canalicular laceration using mini-monoka. The Journal of craniofacial
surgery. 24 (6), 2056-2058.
59. Linberg J.v. (1994). Lacrimal Surgery. Atlas of complications in
ophthalmic surgery. 1,11.2-11.8.
60. Bums J.A. (1984). Management of complications associated with
silastic tube intubation of the nasal lacrimal drainage system. Adv In.
Ophthalmol. Plast. Reconstr. Surg. 3, 283-288.
61. Billson F.A. (1978). Trauma to the lacrimal system in children. Am. J.
Ophthalmol. 86 (6), 828-833.
62. Hanselmeyer H. (1973). Prognosis of injured canaliculi in relation to
elapsedtime until primary operation. Ophthalmologica. 66 (3), 175-179.
63. Bemard J.A. (1971). Réfection des canalicules lacrymaux à r aide de la
queue – de – cochon. Bull. Soc. Opht. Fr. 71, 419-425.
64. Le Grignou A. (1980). Section des canalicules lacrymaux: principles
thérapeutiques et résultats Bull. Soc. Opht. Fr. 80 (12), 1229-1231.
65. Adenis J.p. (1998). Traumatisme des voies lacrymales: Pathologie
orbitopalpérale. Soc. Opht. France
ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống Mini- Monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý lệ đạo và ứng dụng lâm sàng 3
1.1.1. Lỗ lệ 3
1.1.2. Lệ quản và liên quan 3
1.1.3. Túi lệ và liên quan 6
1.1.4. Ống lệ mũi 6
1.1.5. Cơ chế bơm nước mắt chủ động 6
1.1.6. Vai trò của từng LQ và ứng dụng lâm sàng 7
1.1.7. Các khám nghiệm thường dùng để đánh giá hệ thống lệ đạo 8
1.2. Điều trị chấn thương đứt LQ 12
1.2.1. Cơ chế chấn thương và đặc điểm lâm sàng đứt LQ 12
1.2.2. Nguyên tắc xử trí chấn thương đứt LQ 14
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật 14
1.3. Phương pháp đặt ống silicon một LQ 15
1.3.1. Lịch sử của phương pháp 15
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka 17
1.3.3. Kết quả của phẫu thuật 19
1.3.4. Biến chứng 21
1.3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 22
1.4. Một số nghiên cứu ở Việt Nam 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 26
2.2.4. Qui trình nghiên cứu 27
2.2.5. Các biến số nghiên cứu 32
2.3. Xử lý số liệu 37
2.4. Đạo đức nghiên cứu 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38
3.1.1. Tình hình BN theo tuổi 38
3.1.2. Tình hình BN theo giới 39
3.1.3. Tình hình BN theo nghề nghiệp 39
3.1.4. Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương 40
3.1.5. Mắt chấn thương 40
3.1.6. LQ đứt và vị trí LQ đứt 41
3.1.7. Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương 41
3.1.8. Xử trí ban đầu 42
3.1.9. Thời gian trước phẫu thuật 42
3.2. Kết quả điều trị 43
3.2.1. Kết quả chức năng 43
3.2.2. Kết quả về giải phẫu 45
3.2.3. Kết quả thẩm mỹ 45
3.2.4. Kết quả chung 46
3.2.5. Tình trạng thị lực 46
3.2.6. Biến chứng 47
3.3. Các yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật 48
3.3.1. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật . 48
3.3.2. Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả phẫu thuật … 49
3.3.3. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả phẫu thuật 50
3.3.4. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả phẫu thuật 51
3.3.5. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả phẫu thuật 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng đứt LQ phức tạp 55
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 55
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng đứt LQ phức tạp 55
4.2. Kết quả phẫu thuật 60
4.2.1. Kết quả về giải phẫu 60
4.2.2. Kết quả về chức năng 61
4.2.3. Kết quả về thẩm mỹ 63
4.2.4. Biến chứng của phẫu thuật 64
4.2.5. Tình trạng thị lực 67
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 68
4.3.1. Ảnh hưởng của thời gian trước phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật 68
4.3.2. LQ đứt, vị trí đứt LQ và kết quả phẫu thuật 70
4.3.3. Cơ chế chấn thương và kết quả phẫu thuật 71
4.3.4. Xử trí ban đầu ở tuyến trước và kết quả phẫu thuật 71
4.3.5. Thời gian lưu ống silicon và kết quả phẫu thuật 73
4.3.6. Một số vấn đề kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka trong phẫu thuật nối LQ .. 74
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Tình hình BN theo nghề nghiệp 39
Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương 40
Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương 41
Xử trí ban đầu 42
Thời gian trước phẫu thuật 42
Kết quả bơm rửa lệ đạo tại 2 thời điểm 45
Kết quả thẩm mỹ theo thời gian 45
Tình trạng thị lực theo thời gian 46
Biến chứng sau phẫu thuật 47
Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả giải phẫu
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 48
Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả chức năng
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 48
Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả chung của
phẫu thuật tại thời điểm 4 tháng 49
Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả giải phẫu
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 49
Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả chức
năng tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 50
Liên quan giữa LQ đứt với kết quả giải phẫu tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật 50
Bảng 3.16. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật 51
Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả giải phẫu tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật 51
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm
4 tháng sau phẫu thuật 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả giải phẫu tại thời
điểm 4 tháng sau phẫu thuật 54
Bảng 3.20. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả chức năng tại
thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.1. Tình hình BN theo tuổi 38
Biểu đồ 3.2. Tình hình BN theo giới 39
Biểu đồ 3.3. Mắt chấn thương 40
Biểu đồ 3.4. LQ đứt và vị trí đứt LQ 41
Biểu đồ 3.5. Kết quả chức năng chủ quan theo thời gian 43
Biểu đồ 3.6. Kết quả chức năng khách quan theo thời gian 44
Biểu đồ 3.7. Kết quả chức năng chung tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 45
Biểu đồ 3.8. Kết quả chung 46
Hình 1.1. Giải phẫu mi mắt và lệ bộ 4
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang LQ và túi lệ 5
Hình 1.3. Cơ Homer và cơ chế bơm nước mắt chủ động 7
Hình 1.4. Test BMF ngay sau tra thuốc 11
Hình 1.5. Test BMF sau 5 phút ^ dương tính 11
Hình 1.6. Test BMF ở mắt bình thường 11
Hình 1.7. Test BMF sau 5 phút ^ tắc lệ đạo 11
Hình 1.8. Khâu nối trực tiếp LQ tận-tận 19
Hình 2.1. Ống Silicon Mini-Monoka và kích thước của nó 27
Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật 27