Đánh giá kết quả phẫu thuật Thay khớp háng toàn phần không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật Thay khớp háng toàn phần không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp. Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1]. Kỹ thuật này thực sự thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Tuy nhiên, thay lại khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay không thể làm sạch hết xi măng. Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3]. Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt – Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay người ta sử dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng [4].
Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy tại một số trung tâm chỉnh hình lớn. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều bệnh lý đi kèm. Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng phức tạp kèm theo tổn thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp cùng chậu, khớp gối… gây dính khớp và mất vận động. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi thiếu niên, tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống [5].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK vào khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi. Bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng chiếm tỷ lệ cao, gặp 26% ở giai đoạn khởi phát, 96% ở giai đoạn cuối. Tổn thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề là đau, hạn chế và mất chức năng vận động [5]. Bệnh nhân trở thành tàn phế và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thay khớp háng sẽ phục hồi chức năng của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những bệnh nhân mắc bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [5],[6],[7]. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được cải thiện [8]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X -quang ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp được TKHTP không xi-măng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bodén Henrik, Anneli Holmsten, DataMedic AB, Stockholm (2006), A clinical study of uncemented hip arthroplassty: Radiological findings of host-bone reaction to the stem. ISBN, 91-71, 40-677.
2. Espehaug B, Fumes O, Havelin LI et al (2002), The type of cement and failure of total hip replacements, JBone Joint Surg Br. Aug; 84(6), 832-8.
3. Gardiner RC, Hozack WJ (1994), Failure of the cement-bone interface. A consequence of strengthening the cement-prosthesis interface. J Bone Joint Surg Br. Jan; 769(1), 49-52.
4. Buechel FF Jr, Helbig TE, D’Alessio J, Pappas MJ (2004), Cementless titanium-nitride ceramic total hip replacement: 11 – year Clinical, Radiographic and Survivorship Study. Biomedical Engineering Technical Report-March.
5. Trần Ngọc Ân (1980), Viêm cột sống dính khớp tại miền Bắc Việt Nam, luận án Phó Tiến sỹ y học, Bộ môn Nội, Trường Đại học y Hà Nội.
6. Trần Quốc Đô, Trần Ngọc Ân, Đào Xuân Tích (1980), Điều trị cứng khớp háng do bệnh VCSDK bằng phương pháp phẫu thuật, T/c Y học, 5(365).
7. Nguyễn Mạnh Khánh (2013), TKHTP do bệnh viêm cột sống dính khớp, http://www.thaykhopnoisoi.com, xem 2/10/2014.
8. Lê Phúc (2000), Khớp háng toàn phần – những vấn đề cơ bản, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.2 – 12.
9. Đỗ Xuân Hợp (1972), Giải phâu khớp háng, giải phâu thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới., Nhà xuất bản Y học, 315 – 319.
10. Nguyễn Quang Long (1987), Đại cương về kỹ thuật khám cơ vận động, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Hội Y dược học thành phố Hồ Chí Minh, 2, 168 – 174.
11. Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 1, 238¬264, 277 – 291, 304 – 310.
12. Frank H. Nette, MD (2008), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học,487.
13. Sterry Canale, Kay Daugherty and Linda Jones, Barry Burnsm (2003), Campell’s operative orthopedics, 1, 315-318.
14. Anderson K, Strickland SM, Warren R (2001), Hip and Groin injuries in athletes, Am J Sport Med, 275-281.
15. Gringes B, Martin, Clarke Jonh C, Macollister (1980), Prothetic replacement in femural neck fractures, Clinical orthopaedics and Related Research, 152, 147-157.
16. Nguyễn Thị Ngọc Lan, (2000), Viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa 116 – 129.
17. Y khoa.net (2014), Bệnh viêm cột sống dính khớp.
18. Hồ Phạm Thục Lan, (2012), Viêm cột sống dính khớp, www.cxk.benhvien115.com.vn.
19. Little H. (1976). Am J. Med; 60:279-285 http://basdai.com/anklylosing_spondylitis.jpg.
20. Nguyễn Thị Thu Trang (2010), Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp háng dưới hướng dân của siêu âm ở bệnh nhân VCSDK tại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2015), Viêm cột sống dính khớp, http://www.bacsinoitru.vn/ viem cot song dinh khop – ankylosing spondylitis – 1287 – html.
22. Dr Ayush Goel and Dr Frank Gaillard (2014), Bamboo spine, <radiopaedia.org/articles/bamboo spine.
23. Mr. Stuart Edwards (2015), http://www.hipandkneesurgery.ie/hips- conditions.html.
24. Mark R. Brinker, Aaron G. Rosenberg, Laura Kull, Dennis D. Cox (1996), Primary Noncemented Total Hip Arthrooplasty in patients With Ankylosing Spodylitis, The Journal of Arthroplastiy. 11(7), 802 – 812.
25. W.M. Tang, K.Y. Chiu (2000), Primary total hip in patients with ankylosing spondylitic. The Journal of Arthroplasty. 15(1), 52 – 58.
26. Sweeney S, Gupta R, Taylor G, Calin A (2001), Total hip arthroplasty
in ankylosing spondylitis: outcome in 340 patients.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11508591.
27. Trần Nguyễn Phương (2009), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật TKHTP không xi măng tại bệnh viện Bạch Mai.Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội.
28. Đào Xuân Thành (2012), Đánh giá kết quả lâm sàng và thay đổi mật độ xương sau TKHTP không xi măng, Luận án Tiến Sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội.
29. De man FH, TidchelaarW, Marti RK, Van Noorden CJ (2005), Effect of mechanical compression of a fibrous tissue interface on bone with or without hight-density polyethylene particels in a rabbit model of prosthetic loosening, JBone Joint Surg Am. 87(7), 1522-33.
30. Gallinaro P, Masse A, Leonardi F, Buratti CA, Boggio F, Piana R (2007), Eight-to ten years result of a variable geometry stem, Orthopeadics. 30(11), 954-8.
31. Kim YH, Kim VE (1993), Uncemented porous-coated anatomic total hip replacement. Results at six years in a consecutive series, J Bone Joint Surg Br. 75(1), 6-13.
32. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ et al (1988), The anatomic basis of femoral component design, Clin Orthop Relat Res. (235), 148-165.
33. https://quizlet.com/5922237/dorrs-classification-for-proximal-femur- flash-cards.
34. Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM et al (1993), Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur, Bone. 14(3), 231-42.
35. William Nash, Andrew Harris (2014), Thickness Index of the Proximal
Femur for Predicting Peri-operative Complications During
Hemiarthroplasty, Journal of Orthopaedic Surgery, 22(1), 92-5, www. Josonline. org/pdf/v22i 1 p92. pdf.
36. Delle JC (1996), Fractures and dislocations of the Hip, Fractures in Adult, 1515-1538.
37. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH, (1973), Ectopic ossification following total hip relapcement: incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg, 55A, 11629
38. Michael WC, (2001), Chaman ’s orthopaedics surgery, 3, 2797-2833
39. Radiation to Prevent Heteropic Bone Formation (1995),
http://www.aboutcancer.com.
40. Schober test/picture (2013), https://www.pinterest.com.
41. https://www. slideshare.net/chipbong1012/slides-lun-vn-bao-ve .
42. Ernst Raaymakers, Inger Schipper, Rogier Simmermacher et al (2010), Posterolateral approach to the hip.
43. Đoàn Việt Quân (2003), Tình hình hiện nay về thay toàn bộ khớp háng và phục hồi chức năng sau mổ, Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hình toàn quốc lần thứ 3, 196 – 208.
44. Michael T. Manley (1998), Fixation of acelabular cups without cement in total hip arthroplasty, The Journal, 80 – A, 8, 206 – 241.
45. Hatim Abid, Mohammed Shimi, Abdelhalim El Ibrahimi, Abdelmajid El Mrini (2014), The Total Hip Arthroplasty in Ankylosing Spondylitis. Open Journal of Orthropeadics, 4, 117 – 122.
46. Jiss Joseph Panakkal et al (2015), Primary total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis – An analysis of 47 hips. Kerala Journal of Orthopaedics, 27(2), 94 – 98.
47. Rajesh Malhotra, Gaurav Sharma (2014), Hip Replacement in Patients with Ankylosing Spondylitis, Orthop Muscul Syst 3, 149.
48. Wanchun Wang, Guoliang Huang, Tianlong Huang and Ren Wu (2014), Bilaterally primary cementless total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. BMC Musculoskeletal Disorder, 15, 344. http: //www.biomedcentral .com/1471-2474/15/344.
49. Jinzhu Zhao, Jia Li,Wei Zheng et al (2014), Low Body Mass Index and Blood Loss in Primary Total Hip Arthroplasty: Results from 236 Consecutive Ankylosing Spondylitis Pateints.Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International, 1-6.
50. Jian Li, Zhiwei Wang, Ming Li et al (2013), Total hip arthroplasty using a combined anterior and posterior approach via a lateral incision in patients with ankylosed hips. J can chir, 56(5).
51. Đỗ Hữu Thắng, Lê Phúc, Nguyễn Văn Giáp và cộng sự, (2000), Đánh giá kết quả TKHTP có xi măng tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình. http://123doc.org/document/2077270-thay-khop-hang-toan-phan-co-xi- mang-potx.htm.
52. Nguyễn Tiến Bình (2002), Đánh giá kết quả bước đầu TKHTP không xi măng, Hội thảo khớp háng gối, Bệnh viện E Hà Nội.
53. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R et al (1978), Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. JBone Joint Surg Am. 60, 217-220.
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
: Bath Ankylosing Spongdylitis Radilory Index-hip
(Thang điểm đánh giá chỉ số viêm dính khớp háng trên X – quang)
: Giá trị lớn nhất
: Giá trị nhỏ nhất
:12 – Item Short Form Health Survey (Chất lưọng cuộc sống theo 12 câu hỏi ngắn)
: Thay khớp háng toàn phần
: Visual Analogue Scale
(Thang điểm đánh giá đau theo nét mặt)
: Viêm cột sống dính khớp
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng 4
1.2. Các cơ tham gia vận động khớp háng 5
1.2.1. Khối cơ vùng mông 5
1.2.2. Cơ vùng đùi 6
1.3. Chức năng của khớp háng 7
1.3.1. Chức năng chịu lực 7
1.3.2. Chức năng vận động 7
1.4. Bệnh lý VCSDK 9
1.4.1. Đại cương bệnh VCSDK 9
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10
1.4.3. Chẩn đoán bệnh VCSDK 19
1.5. Khớp háng toàn phần 21
1.5.1. Lịch sử phát triển TKHTP 21
1.5.2. Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK 23
1.5.3. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần 23
1.5.4. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng 24
1.5.5. Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi 25
1.6. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP 27
1.6.1. Tai biến 27
1.6.2. Biến chứng sớm sau mổ 27
1.6.3. Biến chứng xa sau mổ 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32
2.3. Phương pháp nghiên cứu 32
2.3.1. Đánh giá trước phẫu thuật 33
2.3.2. Kỹ thuật mổ TKHTP 35
2.3.3. Đánh giá sau phẫu thuật 39
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Đặc điểm chung 42
3.1.1. Tuổi 42
3.1.2. Tuổi bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK 43
3.1.3. Thời gian tính từ khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VCSDK đến
thời điểm được thay khớp háng 43
3.1.4. Giới 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng 44
3.2.1. Thể bệnh 44
3.2.2. Các phương pháp đã điều trị 44
3.2.3. Triệu chứng cột sống 45
3.2.4. Triệu chứng khớp háng 47
3.2.5. Tổn thương khớp ngoại vi kèm theo 48
3.3. Hình ảnh X – quang 49
3.3.1. Hình ảnh X – quang cột sống 49
3.3.2. Hình ảnh X – quang khớp cùng chậu theo Forestier 49
3.3.3. Hình ảnh X – quang khớp háng theo BASRI – h 50
3.3.4. Đặc điểm xương đùi theo phân loại của Dorr 50
3.4. Phương pháp vô cảm 51
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật 51
3.5.1. Đánh giá kết quả chung 51
3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 bên hoặc 2 bên khớp háng 51
3.5.3. Tai biến và biến chứng 52
3.5.4. Đánh giá chức năng khớp háng 55
3.5.5. Đánh giá kết quả chất lượng cuộc sống theo SF – 12 59
3.6. Ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả phẫu thuật 60
3.6.1. Mối liên quan giữa tổn thương gối và biên độ vận động khớp 60
3.6.2. Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp
háng nhân tạo 61
3.6.3. Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận
động khớp háng nhân tạo 61
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Đặc điểm chung 62
4.1.1. Tuổi 62
4.1.2. Giới 63
4.2. Đặc điểm lâm sàng 64
4.2.1. Chẩn đoán và điều trị 64
4.2.2. Thể bệnh 65
4.2.3. Cột sống 66
4.2.4. Đặc điểm khớp háng và chỉ dịnh phẫu thuật thay khớp háng ở
bệnh nhân VCSDK 67
4.3. Hình ảnh X – quang 69
4.4. Kết quả phẫu thuật 70
4.4.1. Kết quả chung 70
4.4.2. Tai biến và biến chứng 70
4.4.3. Đánh giá chức năng khớp háng 75
4.4.4. Chất lượng cuộc sống 76
KẾT LUẬN 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng 8
Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi 8
Bảng 1.3. Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier 16
Bảng 1.4. Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h 18
Bảng 1.5. Phân loại xương đùi theo Dorr LD 26
Bảng 1.6. Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 30
Bảng 2.1. Biên độ vận động của khớp háng bình thường 35
Bảng 3.1. Mức độ vận động cột sống cổ 45
Bảng 3.2. Mức độ vận động cột sống lưng 45
Bảng 3.3. Chỉ số Schober và mức độ vận động cột sống thắt lưng 46
Bảng 3.4. Vận động khớp háng trước phẫu thuật 48
Bảng 3.5. Hình ảnh X – quang cột sống 49
Bảng 3.6. Tai biến 52
Bảng 3.7. Biến chứng muộn 52
Bảng 3.8. Góc nghiêng dạng của ổ cối 54
Bảng 3.9. Trục của chuôi khớp 54
Bảng 3.10. Mức độ đau đùi 55
Bảng 3.11. Biên độ vận động trung bình khớp háng 56
Bảng 3.12. Biên độ vận động khớp theo Merle d’Aubigné – Postel 57
Bảng 3.13. Điểm trung bình khả năng đi lại theo thang điểm Merle
d’Aubigné – Postel 57
Bảng 3.14. Điểm trung bình chức năng của khớp háng theo thang điểm
Merle d’Aubigné – Postel 58
Bảng 3.15. Chức năng khớp háng theo thang điểm Merle d’ Aubigné – Postel . 58
Bảng 3.16. Điểm chất lượng cuộc sống theo SF – 12 59
Bảng 3.17. Thay đổi về tâm lý 60
Bảng 3.18. Liên quan tổn thương khớp gối và biên độ vận động khớp háng …. 60 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp
nhân tạo 61
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận động khớp háng nhân tạo 61
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 42
Biểu đồ 3.2. Thời gian chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm thay khớp … 43
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh 44
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp đã điều trị 44
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 hoặc 2 bên khớp háng 47
Biểu đồ 3.7. Phân loại mức độ đau trước mổ 47
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tổn thương khớp ngoại vi kèm theo 48
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu 49
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp háng 50
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ các loại xương đùi theo Dorr 50
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ các phương pháp vô cảm 51
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 hoặc 2 bên khớp 51
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ kích cỡ ổ cối 53
Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng 4
Hình 1.2. Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp 10
Hình 1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK 12
Hình 1.4. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian 15
Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier…. 16
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn 17
Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4 theo BASRI – h . 18
Hình 1.8. Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng 22
Hình 1.9. Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble 26
Hình 1.10. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr 27
Hình 1.11. Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 30
Hình 2.1. Đo độ giãn cột sống thắt lưng 33
Hình 2.2. Cấu tạo thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 34