Đánh giá kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày nội soi do ung thư

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày nội soi do ung thư.Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong giảm dần trong 50 năm qua, đặc biệt là ở các nước phát triển, tuy nhiên, ung thư dạ dày, với khoảng một triệu ca mắc mới và hơn 700.000 ca tử vong trên toàn cầu, vẫn là loại ung thư phổ biến thứ năm và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư trên thế giới năm 2020 [137]. Từ lâu, cắt dạ dày kèm nạo vét hạch rộng rãi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư biểu mô dạ dày. Năm 1999, Umaya và Azaga là hai tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 [24] và phải đến năm 2008, Okabe là người đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2, nối thực quản hỗng tràng bằng máy cắt nối thẳng [109].
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu nhờ sự phát triển của trang thiết bị và việc chuẩn hóa kỹ thuật. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát so sánh cắt bán phần dưới dạ dày bằng phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở đều cho kết quả ngắn hạn tốt hơn ở nhóm phẫu thuật nội soi [74], [80], [93]. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày không phổ biến bằng cắt bán phần dạ dày khi chỉ chiếm 25% trong tổng số cắt toàn bộ dạ dày dựa theo khảo sát được thực hiện bởi Hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản năm 2015, trong khi đó tỷ lệ cắt bán phần lên đến 54%. Trong khảo sát này, tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm cắt toàn bộ là 2,1%, gấp 3 lần so với nhóm cắt bán phần [76]. Nhiều báo cáo đã được công bố về tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày. Tuy nhiên, phần lớn những báo cáo này đến từ các trung tâm lớn và hầu hết được thực hiện bởi các phẫu thuật viên đã thuần thục về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày. Nhiều phẫu thuật viên vẫn còn do dự thực hiện cắt toàn bộ dạ dày bằng phẫu thuật nội soi với lý do chính là khó khăn khi vét hạch và thực hiện miệng nối thực quản hỗng tràng.

Sau cắt toàn bộ dạ dày, các triệu chứng bao gồm hội chứng làm rỗng dạ dày, trào ngược thực quản, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, đầy hơi, biếng ăn…. xuất hiện và làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các triệu chứng này được tóm lược lại thành “Hội chứng sau cắt dạ dày”. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được nghiên cứu để duy trì và tái lập lại chức năng của dạ dày đã cắt như bảo tồn thần kinh, thay thế dạ dày bằng cấu trúc giải phẫu khác và các phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá khác nhau. Tuy nhiên, bằng chứng chứng minh hiệu quả của các phương pháp này còn rất hạn chế do thiếu công cụ đánh giá phù hợp. Việc đánh giá mức độ của các triệu chứng xuất hiện sau cắt dạ dày và làm rõ mức độ ảnh hưởng đến bệnh nhân là đặc biệt quan trọng. Nhằm thiết lập một công cụ thích hợp để xác định tỷ lệ mắc và liên quan của hội chứng sau cắt dạ dày tới các kết quả được báo cáo, Nhóm nghiên cứu hội chứng sau cắt dạ dày Nhật Bản đã thiết kế và tạo nên một bộ câu hỏi tích hợp mới, Thang đánh giá Hội chứng sau cắt dạ dày (PGSAS)-45, để đánh giá một cách đặc hiệu các triệu chứng, tình trạng sống và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau cắt dạ dày. Bộ câu hỏi PGSAS-45 được tạo ra qua sự đóng góp của nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm điều trị và theo dõi bệnh nhân sau cắt dạ dày phong phú và là bộ câu hỏi toàn diện duy nhất thích hợp để đánh giá bệnh nhân sau các kiểu cắt dạ dày và tái lập lưu thông khác nhau. Nó được mong đợi cung cấp một hình ảnh thực tế về tình trạng của bệnh nhân, được xem là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi hội chứng sau cắt dạ dày và đánh giá hiệu quả các kiểu cắt dạ dày và tái lập lưu thông khác nhau [106].
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch do ung thư lần đầu tiên được thực hiện ở Việt Nam tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7/2005 [11]. Mặc dù ngày càng phổ biến, phẫu thuật này hiện nay cũng chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn với đầy đủ chuyên gia và trang thiết bị dụng cụ. Đến nay, đã có nhiều báo cáo về tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam như Nguyễn Minh Hải (2006), Phạm Như Hiệp (2008, 2014) [6], [7], Triệu Triều Dương (2012) [2], Đỗ Văn Tráng (2009) [15], Lê Mạnh Hà (2013) [4], Đỗ Trường Sơn (2014) [14], Võ Duy Long (2017) [11]… Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá cụ thể về kết quả phẫu thuật và tác động của hội chứng sau cắt dạ dày lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân với thang điểm PGSAS-45, đặc biệt đối với phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày.
Từ những thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày nội soi do ung thư” với 2 mục tiêu:
1.    Đánh giá kết quả phâu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến.
Đánh giá chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày bằng Thang đánh giá hội chứng sau cắt dạ dày PGSAS-45.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    4
1.1.    Giải phẫu và sinh lý dạ dày    4
1.2.    Chẩn đoán ung thư dạ dày    10
1.3.    Phân loại ung thư dạ dày    17
1.4.    Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày    19
1.5.    Các phương pháp điều trị ung thư dạ dày    20
1.6.    Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư    28
1.7.    Đánh giá chất lượng cuộc sống sau cắt dạ dày    36
1.8.    Các nghiên cứu về kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội
soi cắt toàn bộ dạ dày trong và ngoài nước    43
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    47
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    47
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    48
2.3.    Nội dung nghiên cứu    50
2.4.    Xử lý số liệu    68
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    69
3.1.    Đặc điểm chung của bệnh nhân    70
3.2.    Kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày    73
3.3.    Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày bằng Thang đánh giá hội chứng sau
cắt dạ dày PGSAS-45    97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    106
4.1.    Đặc điểm chung của bệnh nhân    106
4.2.    Kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày    110
4.3.    Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày bằng Thang đánh giá hội chứng sau cắt dạ dày PGSAS-45    135
KẾT LUẬN    143
KIẾN NGHỊ    145
DANH MỤC    146
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN    146
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Triệu chứng của UTDD ở 18.363 bệnh nhân    10
Bảng 1.2. Các công cụ đánh giá CLCS    38
Bảng 1.3. Cấu trúc và tóm tắt các nhóm kết quả chính của PGSAS-45    42
Bảng 2.1. Phân    loại Clavien – Dindo cải tiến    54
Bảng 2.2. Cách    tính điểm các nhóm kết quả    chính    67
Bảng 3.1. Phân    bố số bệnh nhân theo năm    69
Bảng 3.2. Phân    bố theo chỉ số khối cơ thể    71
Bảng 3.3. Phân    loại ASA    72
Bảng 3.4. Các bệnh lý nội khoa kèm theo    72
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng    73
Bảng 3.6. Kích thước thương tổn sau mổ    74
Bảng 3.7. Phân loại đại thể    75
Bảng 3.8. Giai đoạn T sau mổ    75
Bảng 3.9. Giai đoạn N sau mổ    76
Bảng 3.10. Giai đoạn bệnh sau mổ    76
Bảng 3.11. Phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá    77
Bảng 3.12. Phương tiện tái lập lưu thông tiêu hoá    78
Bảng 3.13. So sánh thời gian phẫu thuật theo giai đoạn T sau mổ    78
Bảng 3.14. So sánh thời gian phẫu thuật theo giai đoạn bệnh sau mổ    78
Bảng 3.15. So sánh thời gian phẫu thuật theo vị trí thương tổn trong và sau mổ … 79
Bảng 3.16. So sánh thời gian phẫu thuật theo kích thước thương tổn    79
Bảng 3.17. So sánh thời gian phẫu thuật theo phương pháp tái lập lưu thông … 79
Bảng 3.18. So sánh thời gian phẫu thuật theo phương tiện tái lập lưu thông … 80
Bảng 3.19. So sánh thời gian phẫu thuật theo BMI    80
Bảng 3.20. So sánh lượng máu mất theo giai đoạn bệnh sau mổ    81
Bảng 3.21.    So    sánh lượng máu mất    theo    kích thước thương tổn    81
Bảng 3.22.    So    sánh lượng máu mất    theo    BMI    81
Bảng 3.23.    So    sánh lượng máu mất    theo    phương    pháp tái lập lưu thông    82
Bảng 3.24.    So    sánh lượng máu mất    theo    phương    tiện tái lập lưu thông    82
Bảng 3.25.    So    sánh số hạch vét được    theo giai đoạn T sau mổ    83
Bảng 3.26.    So    sánh số hạch vét được    theo kích thước thương tổn    83
Bảng 3.27.    So    sánh số hạch vét được    theo chỉ số khối cơ thể    83
Bảng 3.28.    So    sánh di căn hạch theo giai đoạn T sau mổ    84
Bảng 3.29. So sánh số hạch di căn theo giai đoạn T sau mổ    84
Bảng 3.30. So sánh thời gian trung tiện theo phương pháp tái lập lưu thông .. 84
Bảng 3.31. So sánh thời gian trung tiện theo phương tiện tái lập lưu thông .. 85
Bảng 3.32. So sánh thời gian nằm viện theo BMI    85
Bảng 3.33. So sánh thời gian nằm viện theo giai đoạn T sau mổ    85
Bảng 3.34. Biến chứng sau mổ    86
Bảng 3.35. Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo    86
Bảng 3.36. Các yếu tố liên quan đến biến    chứng    sau    mổ    87
Bảng 3.37. Các yếu tố liên quan đến biến    chứng    dò    miệng nối sau mổ    88
Bảng 3.38. Điều trị bổ trợ sau mổ    90
Bảng 3.39. Tỷ lệ di căn, tái phát    90
Bảng 3.40. Thời gian sống    thêm toàn bộ và không bệnh sau mổ    91
Bảng 3.41. Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ    93
Bảng 3.42. Liên quan giữa    thời gian sống thêm và giai đoạn phẫu thuật    94
Bảng 3.43. Liên quan giữa    thời gian sống thêm và tình trạng di căn hạch …. 95
Bảng 3.44. Liên quan giữa    thời gian sống thêm và điều trị bổ trợ    96
Bảng 3.45. Chất lượng cuộc sống sau PTNS cắt toàn bộ dạ dày tại các thời điểm nghiên cứu theo thang điểm PGSAS-45    97
Bảng 3.46. Các yếu tố bệnh nhân liên quan đến chất lượng cuộc sống    101
Bảng 3.47. Các yếu tố phẫu thuật liên quan đến chất lượng cuộc sống    103
Bảng 4.1. So    sánh tỷ lệ    biến chứng trong các nghiên cứu    122
Bảng 4.2. So    sánh tỷ lệ    chảy máu sau mổ trong các nghiên cứu    124
Bảng 4.3. So    sánh tỷ lệ    dò miệng nối trong các nghiên cứu    126
Bảng 4.4. So    sánh tỷ lệ    ổ tụ dịch trong các nghiên cứu    129
Bảng 4.5. So    sánh tỷ lệ    nhiễm trùng vết mổ trong các nghiên    cứu    130
Bảng 4.6. So    sánh tỷ lệ tắc ruột sau mổ trong các nghiên cứu    132
Bảng 4.7. So sánh thời gian sống thêm trong các nghiên cứu    134
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.    Giải phẫu và các lớp của dạ dày    4
Hình 1.2.    Các phần của dạ dày    5
Hình 1.3.    Hệ thống mạch máu của dạ dày    6
Hình 1.4.    Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản    7
Hình 1.5.    Hình ảnh UTDD sớm qua nội soi phóng đại    13
Hình 1.6.    Phân loại đại thể theo Hội UTDD Nhật Bản 2011    18
Hình 1.7.    Phác đồ điều trị UTDD của Hội UTDD Nhật Bản (2018)    20
Hình 1.8.    Nối vị tràng phân chia dạ dày    22
Hình 1.9. Phạm vi vét hạch trong cắt dạ dày: nhóm hạch xanh là D1, thêm
nhóm hạch cam là D1+, thêm nhóm hạch đỏ là D2    25
Hình 1.10. Cắt toàn bộ dạ dày, tái lập    lưu    thông tiêu hoá Roux-en-Y    29
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu    thuật viên    56
Hình 2.3. Vị trí trocar    57
Hình 2.4. Quan sát khối u trong mổ     58
Hình 2.5. Treo gan trong mổ    58
Hình 2.6. Cắt mạc nối lớn     59
Hình 2.7. Cắt các ĐM vị ngắn    59
Hình 2.8. Vét hạch nhóm 6    59
Hình 2.9. Vét hạch nhóm 5     60
Hình 2.10. Đóng mỏm tá tràng    60
Hình 2.11. Vét hạch nhóm 7     61
Hình 2.12. Vét hạch nhóm 1, 2, 3    61
Hình 2.13. Kéo dạ dày ra ngoài    62
Hình 2.14. Cắt ngang thực quản bụng    62
Hình 2.15. Nối thực quản hỗng tràng    63
Hình 2.16. Nối hỗng tràng hỗng tràng    tận    bên    63
Hình 2.17. Nối thực quản hỗng tràng bên    bên    63
Hình 2.18. Bệnh phẩm sau mổ    63
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1.    Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu    48
Biểu đồ 3.1.    Phân bố theo    nhóm tuổi    70
Biểu đồ 3.2.    Phân bố theo    giới    71
Biểu đồ 3.4.    Vị trí thương    tổn trong và    sau mổ    74
Biểu đồ 3.5. Độ biệt hoá tế bào    77
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan Meier    92
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier    92
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh    93
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn pT    94
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm và tình trạng di căn hạch 95
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm và điều trị bổ trợ    96
Biểu đồ 3.12. Các nhóm kết quả chất lượng cuộc sống chính theo từng thời điểm đánh giá    100
Biểu đồ 4.1. Phác đồ điều trị dò miệng nối sau cắt dạ dày    128