Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc : Theo tài liệu hƣớng dẫn đánh giá về vô sinh nam của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) [140] một cặp vợ chồng sau 12 tháng có quan hệ tình dục bình thƣờng, không áp dụng bất kỳ biện pháp tránh thai mà không có thai đƣợc xếp vào nhóm vô sinh. Vô sinh chiếm tỷ lệ trung bình 15% trong cộng đồng [125]. Ƣớc tính có khoảng 35% các trƣờng hợp vô sinh có nguyên nhân chính từ ngƣời chồng, nguyên
nhân vô sinh liên quan đến ngƣời vợ là 30 – 40%, nguyên nhân vô sinh do từ hai vợ chồng khoảng 20% và 10% nguyên nhân vô sinh không rõ nguyên nhân [140].
Thống kê ƣớc tính 14% các trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh là vô tinh, nguyên nhân có thể do bất thƣờng sinh tổng hợp tinh trùng hoặc bế tắc đƣờng dẫn tinh. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hay nối ống dẫn tinh sau triệt sản đã mang lại kết quả khả quan và bệnh nhân có thể có con tự nhiên [60]. Năm 1993, Palermo và cs [93], đã tiến hành thành công tiêm tinh trùng vào bào tƣơng trứng và mở ra một bƣớc ngoặt mới cho điều trị vô sinh. Tinh trùng có thể lấy ở ống dẫn tinh, mào tinh, hay tinh hoàn và đƣợc tiêm vào bào tƣơng trứng.
Hiện nay kỹ thuật này đã đƣợc triển khai và áp dụng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn trên thế giới và Việt Nam. Năm 1998, tại Việt Nam, Khoa Hiếm muộn – bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện thành công thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch [12]. Năm
2002, Nguyễn Thành Nhƣ và cs [5], [7], [8], [10], [13] đã thực hiện thành công trích tinh trùng tinh hoàn giảm sinh tinh hoặc tinh trùng mào tinh để thụ tinh trong ống nghiệm. Hiện tại việc áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc triển khai tại các trung tâm thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên toàn quốc [4],[17]. Điều này đã mở ra một hƣớng đi mới cho các cặp vợ chồng hiếm muộn tƣởng nhƣ vô vọng trong ƣớc muốn có con của chính mình. Tác giả Nguyễn Thị Diễm Thƣ và cs [17] báo cáo tỷ lệ thu nhận tinh trùng trên nhóm bệnh nhân vô tinh là 51,8%, Hồ Sỹ Hùng [4] thực hiện hút tinh trùng mào tinh trên bệnh nhân vô tinh với tỷ lệ thu nhận tinh trùng là 69,16%. Nhóm nghiên cứu của bệnh viện Bình Dân [2] tỷ lệ thu đƣợc tinh trùng từ mào tinh hay tinh trùng từ tinh hoàn trên nhóm bệnh nhân vô tinh bế tắc để thụ tinh trong ống nghiệm đạt tỷ lệ 100% và tỷ lệ có thai chung đạt 36,95%. Theo hƣớng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu [64], Hội Sinh sản Hoa Kỳ [94], [95], [96] cần phân nhóm bệnh nhân vô tinh và có hướng điều trị chuyên biệt cho vô tinh bế tắc và vô tinh không bế tắc. Tuy nhiên các bệnh nhân vô tinh bế tắc thất bại khi thực hiện can thiệp trên đƣờng dẫn tinh cũng nhƣ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm hoặc thực sự muốn có con lần thứ hai thì phải thực hiện thủ thuật trích tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn, do vậy đặt ra vấn đề cần trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm cho bệnh nhân vô tinh bế tắc trong những lần thực hiện sau. Trữ lạnh tinh trùng là một lĩnh vực thu hút nhiều quan tâm chú ý từ những năm đầu thế kỷ 18. Năm 1776, tác giả Spallanzamin [77] đã báo cáo một trƣờng hợp trữ lạnh tinh trùng bằng tuyết.
Phƣơng pháp trữ lạnh tinh trùng bằng ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -1960C đƣợc giới thiệu lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1963 [110] và đƣợc xem là phƣơng pháp tiêu chuẩn cho đến thời điểm hiện nay. Tác giả Tournaye [127], Cayan [36], Shibahara [111], Schroeder-Printzen [107], Silber [114], Trƣơng Thị Thanh Bình [1], Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo việc sử dụng tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc trữ lạnh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng tinh trùng trữ lạnh so với tinh trùng không thực hiện trữ lạnh. Tác giả Hibi [53] thực hiện đồng thời việc phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh kết hợp với hút tinh trùng mào tinh và thực hiện trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh, áp dụng kỹ thuật này giúp ngƣời bệnh có khả năng có thai qua thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng mào tinh của chính ngƣời bệnh nhân đã đƣợc can thiệp phẫu thuật không thành công, đồng thời giảm chi phí điều trị, cũng nhƣ cung cấp tinh trùng để thực hiện các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm kế tiếp.
Tác giả Nguyễn Thành Nhƣ [8] thực hiện nối ống dẫn tinh vào mào tinh để điều trị VTBT với tỷ lệ có tinh trùng trong tinh dịch là 48,15% và có thai tự nhiên là 37,04%, và không thực hiện kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh. Các trƣờng hợp đã đƣợc điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh không thành công hoặc bệnh nhân mong muốn có con sớm, bệnh nhân vô tinh bế tắc phải thực hiện phẫu thuật lần thứ hai để trích tinh trùng từ tinh hoàn hoặc hút tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.
Năm 2015, Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo tiêm tinh trùng trữ lạnh từ chọc hút mào tinh hoàn để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả chỉ thực hiện hút tinh trùng mào tinh đơn thuần và trữ lạnh tinh trùng mào tinh đã hút ra.
Chọn phƣơng thức điều trị vô tinh bế tắc, thực hiện phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh để tái lập thông đƣờng dẫn tinh hay hút tinh trùng từ mào tinh đơn thuần để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm và kết hợp trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh là thực tế lâm sàng đặt ra trong giai đoạn hiện nay. Hiện nay, việc truy cập thông tin tại Việt Nam còn hạn chế nên chƣa có công trình nghiên cứu đánh giá khả năng hút tinh trùng từ mào tinh trong quá trình thực hiện phẫu thuật điều trị vô tinh bế tắc và trữ lạnh tinh trùng mào tinh để chuẩn bị thụ tinh trong ống nghiệm. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc‖.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phƣơng pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc.
2. Mục tiêu cụ thể
– Đánh giá kết quả kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh đồng thời trong quá trình phẫu thuật can thiệp đƣờng dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc mong muốn đƣợc trữ lạnh tinh trùng mào tinh.
– Đánh giá kết quả kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng mào tinh gồm: mật độ, độ di dộng và tỷ lệ tinh trùng từ mào tinh sống trƣớc khi trữ lạnh và sau rã đông.
– Xác định các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng tinh trùng mào tinh khi thực hiện trữ lạnh và rã đông
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………… iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ……………………………………………..v
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………………….. vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………..x
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ……………………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………….1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………4
1.1. Cơ sở giải phẫu – sinh lý……………………………………………………………………4
1.2. Đại cƣơng về vô tinh …………………………………………………………………………9
1.3. Chẩn đoán vô tinh……………………………………………………………………………11
1.4. Điều trị vô tinh………………………………………………………………………………..15
1.5. Trữ lạnh tinh trùng…………………………………………………………………………..26
CHƢƠNG 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….42
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………42
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………..42
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………………42
2.4. Công thức chọn mẫu………………………………………………………………………..43
2.5. Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu………………………………………………………………….44
2.6. Phƣơng pháp tiến hành…………………………………………………………………….45
2.7. Các biến số cần thu thập…………………………………………………………………..57
2.8. Phƣơng pháp thu thập số liệu ……………………………………………………………59
2.9. Phƣơng pháp phân tích số liệu ………………………………………………………….60
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………61
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………62
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………………………………….62iii
3.2. Kết quả thực hiện hút tinh trùng mào tinh ………………………………………….71
3.3. Đánh giá hiệu quả trữ lạnh tinh trùng mào tinh…………………………………..76
3.4. Khảo sát các yếu tố liên quan đến trữ lạnh tinh trùng mào tinh…………….87
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………..97
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………………………………….97
4.2. Kết quả hút tinh trùng mào tinh ………………………………………………………107
4.3. Tính hiệu quả trữ lạnh tinh trùng mào tinh ……………………………………….115
4.4. Khảo sát các yếu tố liên quan đến trữ lạnh tinh trùng mào tinh…………..124
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….132
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các giá trị tham khảo của tinh dịch đồ theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới –
phiên bản 2010………………………………………………………………………………12
Bảng 1.2: Tóm tắt bệnh cảnh lâm sàng và các hóc-môn sinh dục ……………………….13
Bảng 1.3: So sánh các phƣơng pháp trích tinh trùng từ tinh hoàn hay từ mào tinh để
thực hiện TTTON ………………………………………………………………………….25
Bảng 1.4: So sánh hai phƣơng pháp trữ lạnh…………………………………………………….32
Bảng 1.5: So sánh hiệu quả sử dụng tinh trùng mào tinh có hoặc không trữ lạnh để
thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm ………………………………………………..40
Bảng 2.6: Định nghĩa các biến số ……………………………………………………………………57
Bảng 3.7: Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu……………………………………62
Bảng 3.8: Phân bố thời gian mong con trong nghiên cứu …………………………………..63
Bảng 3.9: Khảo sát độ pH của tinh dịch …………………………………………………………..64
Bảng 3.10: Khảo sát độ pH của tinh dịch so với các chẩn đoán sau phẫu thuật…….65
Bảng 3.11: Khảo sát thể tích của tinh dịch ……………………………………………………….66
Bảng 3.12: Phân phối thể tích tinh dịch và các chẩn đoán sau phẫu thuật…………….66
Bảng 3.13: Kết quả xét nghiệm FSH, LH, Prolactine, Testosterone…………………….67
Bảng 3.14: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mào tinh hoàn qua phẫu thuật thám sát bìu
…………………………………………………………………………………………………….67
Bảng 3.15: Chẩn đoán sau phẫu thuật………………………………………………………………68
Bảng 3.16: Kỹ thuật mổ …………………………………………………………………………………69
Bảng 3.17: Kết quả nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu……………………………………70
Bảng 3.18: Kết quả thực hiện hút tinh trùng mào tinh ……………………………………….71
Bảng 3.19: Phân tích các trƣờng hợp không thực hiện hút tinh trùng từ mào tinh…72
Bảng 3.20: Phân tích các trƣờng hợp hút tinh trùng mào tinh bên phải………………..73
Bảng 3.21: Phân tích các trƣờng hợp hút tinh trùng mào tinh bên trái …………………75
Bảng 3.22: Số đơn vị mào tinh đƣợc thực hiện hút tinh trùng để thực hiện trữ lạnh76vii
Bảng 3.23: Đánh giá chi phí thực tế ngƣời bệnh nhân trả cho một trƣờng hợp thám
sát bìu trong nghiên cứu …………………………………………………………………77
Bảng 3.24: Số đơn vị mào tinh phải thực hiện trữ lạnh và số ống tinh trùng mào tinh
phải trữ lạnh ………………………………………………………………………………….78
Bảng 3.25: Mật độ tinh trùng mào tinh phải trƣớc và sau trữ lạnh ………………………79
Bảng 3.26: Tỷ lệ (%) di động của tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trƣớc và sau thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….80
Bảng 3.27: Tỷ lệ (%) sống của tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trƣớc và sau thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….81
Bảng 3.28: Số đơn vị mào tinh trái thực hiện trữ lạnh và số ống tinh trùng mào tinh
trái trữ lạnh……………………………………………………………………………………83
Bảng 3.29: Mật độ tinh trùng mào tinh trái trƣớc và sau khi thực hiện trữ lạnh ……83
Bảng 3.30: Tỷ lệ (%) di động của tinh trùng từ mào tinh hoàn trái trƣớc và sau thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.31: Tỷ lệ (%) sống của tinh trùng (TT) từ mào tinh trái trƣớc và sau khi thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….86
Bảng 3.32: Khảo sát mối tƣơng quan giữa cấu trúc giải phẫu của mào tinh với yếu
tố mật độ tinh trùng trƣớc và sau khi trữ lạnh……………………………………87
Bảng 3.33: Khảo sát mối tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của TT
từ MT(P) trong quá trình trữ lạnh TT……………………………………………….91
Bảng 3.34: Khảo sát mối tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của TT
từ MT(T) trong quá trình trữ lạnh TT ………………………………………………93
Bảng 3.35: Khảo sát mối tƣơng quan giữa tỷ suất trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh
phải và các yếu tố: giải phẫu mào tinh, kết quả giải phẫu bệnh, tỷ suất
tinh trùng sống và tỷ suất tinh trùng di động …………………………………….95
Bảng 3.36: Khảo sát mối tƣơng quan giữa tỷ suất trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh trái
và các yếu tố: giải phẫu mào tinh, kết quả giải phẫu bệnh, tỷ suất tinh
trùng sống và tỷ suất tinh trùng di động……………………………………………96
Bảng 4.37: Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu và các nghiên cứu khác…………..97viii
Bảng 4.38: Kết quả thực hiện nối ống dẫn tinh vào mào tinh, so sánh với các nghiên
cứu khác ……………………………………………………………………………………..103
Bảng 4.39: Kết quả thu đƣợc tinh trùng từ mào tinh khi thực hiện kỹ thuật hút tinh
trùng …………………………………………………………………………………………..107
Bảng 4.40: Chất lƣợng của tinh trùng mào tinh khi thực hiện kỹ thuật hút tinh trùng
từ mào tinh ………………………………………………………………………………….113
Bảng 4.41: Chỉ định thực hiện hút tinh trùng mào tinh với nguyên nhân VTBT …114
Bảng 4.42: Đánh giá hiệu quả trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh…………………………..11
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu của tinh hoàn và mào tinh hoàn …………………………………………..4
Hình 1.2: Thiết đồ tinh hoàn – mào tinh…………………………………………………………….5
Hình 1.3: Điều hòa hóc-môn của sự sinh tinh …………………………………………………….7
Hình 1.4: Trích tinh trùng tinh hoàn bằng phẫu thuật để thực hiện TTTON…………15
Hình 1.5: Kỹ thuật nối ODT tận tận vi phẫu một lớp…………………………………………16
Hình 1.6 : Nối ODT – MT tận bên…………………………………………………………………..17
Hình 1.7: Trích tinh trùng tinh hoàn với kỹ thuật FNA………………………………………21
Hình 1.8: Trích tinh trùng tinh hoàn với phẫu thuật…………………………………………..22
Hình 1.9: Kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA)……………………………24
Hình 2.10: Bộ dụng cụ vi phẫu có thể thao tác với các chỉ sử dụng trong vi phẫu
thuật 8.0 – 10.0 ………………………………………………………………………………46
Hình 2.11: Hệ thống hạ nhiệt độ chậm có kiểm soát với ni-tơ lỏng …………………….47
Hình 2.12: Ống chứa mẫu tinh trùng mào tinh đã đƣợc mã hóa và thông tin bệnh
nhân……………………………………………………………………………………………..47
Hình 2.13: Hệ thống trữ mẫu tinh trùng với ni-tơ lỏng – bao gồm hệ thống ghi nhận
biến đổi nhiệt độ trong buồng trữ lạnh……………………………………………..48
Hình 2.14: Một trƣờng hợp phẫu thuật thám sát bìu – chuyển vị ống dẫn tinh trái –
nối ODT trái vào mào tinh phải – trữ lạnh tinh trùng mào tinh……………49
Hinh 2.15: thực hiện đồng thời hút tinh trùng từ mào tinh và nối ống dẫn tinh vào
mào tinh………………………………………………………………………………………..51
Hình 4.16: Các vị trí hút tinh trùng mào tinh………………………………………………….111
Hình 4.17: Vị trí mở ống mào tinh………………………………………………………………..112
Hình 4.18: Các tổn thƣơng DNA, mRNA của tinh trùng có ảnh hƣởng đến chất
lƣợng tinh trùng sau trữ lạnh cũng nhƣ tỷ lệ thụ tinh thành công ………124x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ngƣời bệnh trong nghiên cứu theo yếu tố địa dƣ………………..63
Biểu đồ 3.2: Mật độ tinh trùng mào tinh phải trƣớc và sau trữ lạnh …………………….79
Biểu đồ 3.3: Tỷ suất trữ lạnh tinh trùng mào tinh phải ………………………………………80
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ (%) di động của tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trƣớc và sau
thực hiện trữ lạnh…………………………………………………………………………..81
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ (%) sống của tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trƣớc và sau thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….82
Biểu đồ 3.6: Mật độ tinh trùng mào tinh trái trƣớc và sau trữ lạnh………………………84
Biểu đồ 3.7: Tỷ suất trữ lạnh tinh trùng mào tinh trái ………………………………………..85
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ (%) di động của tinh trùng từ mào tinh hoàn trái trƣớc và sau
thực hiện trữ lạnh…………………………………………………………………………..86
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ (%) sống của tinh trùng từ mào tinh trái trƣớc và sau khi thực
hiện trữ lạnh ………………………………………………………………………………….87
Biểu đồ 3.10: Khảo sát tỷ suất trữ lạnh tinh trùng mào tinh hai bên / bệnh nhân…..88
Biểu đồ 3.11: Tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng
mào tinh phải trƣớc khi thực hiện trữ lạnh………………………………………..89
Biểu đồ 3.12: Tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng
mào tinh phải sau khi thực hiện trữ lạnh…………………………………………..90
Biểu đồ 3.13: Tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng
mào tinh trái trƣớc khi thực hiện trữ lạnh …………………………………………90
Biểu đồ 3.14: Tƣơng quan giữa mật độ, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng
mào tinh trái sau khi thực hiện trữ lạnh…………………………………………….9