Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010
Luận văn Đánh giá kết quả Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010. Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở người cao tuổi (NCT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa (VRT) hay gặp trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn về chẩn đoán VRT ở NCT ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh…), cũn cú thờm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo… làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết quả điều trị hạn chế.
Tỉ lệ VPMRT ở NCT hiện nay vẫn còn cao theo các báo cáo ở trong và ngoài nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 20% [25], Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc là 22% [75], Bệnh viện Đại Học y dược Rumani và Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp là 31,8% [67]
Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng, viêm khớp …Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% – 70% [17], Wang YC và CS 75% [75]. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [67] [75].
Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định. Nguyên tắc điều trị là:
-Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng
-Điều trị kháng sinh đúng + Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng.
Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [33] [70]. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [58]. Bao gồm các biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, toác viết mổ, lòi phủ tạng ra ngoài, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng này điều trị rất khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, có khi phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh.
Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối… làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [75] [49] [67]
Vấn đề đặt ra cho các PTV là làm sao hạn chế được tối đa các biến chứng sau mổ của VPMRT.
Năm 1983, Kurt Seem [8] đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi. PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh. Những ưu điểm của PTNS ổ bụng đã được áp dụng để điều trị VPMRT và cho kết quả khả quan [5] [25] [56].
Để đỏnh giá kết quả áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với 2 mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi.
2.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa3
1.1.2.Sinh lý ruột thừa6
1.2.GIẢI PHẪU BỆNH LÝ7
1.2.1.Phân loại giải phẫu bệnh7
1.2.2.Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa8
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM9
1.3.1.Sinh lý bệnh9
1.3.2.Vi khuẩn gặp trong VRT10
1.4 . GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC10
1.4.1.Phúc mạc10
1.4.2.Sự hấp thu của phúc mạc11
1.4.3.Sự tiết dịch của phúc mạc11
1.4.4.Thần kinh của phúc mạc12
1.5.ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI14
1.5.1.Phân chia lứa tuổi14
1.5.2.Đặc điểm cơ thể người cao tuổi15
1.5.3.Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi16
1.5.4.Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi17
1.5.5.Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi17
1.6.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VPMRT18
1.6.1.Lâm sàng18
1.6.2.Cận lâm sàng22
1.7.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ25
1.7.1.Mổ mở25
1.7.2.Mổ nội soi26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU29
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.2.1.Loại thiết kế nghiên cứu29
2.2.2 Cỡ mẫu:30
2.3.CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU30
Error! Bookmark not defined.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứuError! Bookmark not defined.
2.4.MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT34
2.4.1.Trang thiết bị34
2.4.2.Các bước tiến hành35
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ39
2.5.1.Kết quả thành công của PTNS:39
2.5.2.Đánh giá kết quả phẫu thuật:39
2.6.SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ40
2.7 . XỬ LÝ SỐ LIỆU41
2.7.1.Thu thập số liệu41
2.7.2.Phương pháp xử lý số liệu41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU42
3.1.ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:42
3.1.1.Tuổi:42
3.1.2.Giới :43
3.1.3.Địa dư:43
3.1.4.Nghề nghiệp:44
3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:44
3.2.1.Thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi được mổ44
3.2.2.Triệu chứng lâm sàng:45
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG48
3.3.1.Xét nghiệm máu:48
3.3.2.Chẩn đoán hình ảnh49
3.4.NỘI SOI CHẨN ĐOÁN50
3.4.1.Tình trạng ổ bụng:50
3.4.2.Vị trí RT51
3.4.3.Tình trạng ruột thừa51
3.4.4.Chẩn đoán trong mổ52
3.5.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI53
3.5.1.Số lượng Trocart53
3.5.2.Vị trí đặt Trocart:53
3.5.3.Phương pháp xử trí ruột thừa:54
3.5.4.Kỹ thuật cắt ruột thừa54
3.5.5.Xử lý ổ bụng:54
3.5.6.Thời gian phẫu thuật:55
3.5.7.Tỷ lệ thành công của mổ nội soi:55
3.6.KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ56
3.6.1.Thời gian có nhu động ruột trở lại56
3.6.2.Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ:56
3.6.3.Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ:57
3.6.4.Kháng sinh điều trị sau mổ:57
3.6.5.Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ:58
3.5.6.Thời gian nằm viện sau mổ:58
3.6.Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa:60
3.7.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ60
3.7.1.Kết quả sớm60
3.7.2.Biến chứng sớm sau mổ:61
3.8.3.Kết quả khám lại sau sau mổ 3 tháng:62
Chương 4: BÀN LUẬN63
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC63
4.1.1.Tuổi và giới63
4.1.2.Địa dư63
4.1.3.Nghề nghiệp64
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG64
4.2.1.Thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện đau bụng đến khi được mổ 64
4.2.2.Triệu chứng cơ năng64
4.2.3.Triệu chứng toàn thân66
4.2.4.Triệu chứng thực thể66
4.3.BỆNH LÝ KẾT HỢP67
4.4.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG67
4.4.1.Xét nghiệm máu67
4.4.2.Siêu âm ổ bụng67
4.4.3.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng68
4.5.NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN69
4.5.1.Tình trạng ổ bụng69
4.5.2 Vị trí của RT71
4.5.3.Tình trạng ruột thừa71
4.5.4.Chẩn đoán trong mổ72
4.6.BÀN LUẬN VỀ CÁCH THỨC PHẪU THUẬT72
4.6.1.Số lượng trocart72
4.6.2.Vị trí đặt trocart72
4.6.3.Phương pháp xử trí ruột thừa74
4.6.4.Kỹ thuật cắt ruột thừa74
4.6.5.Xử lý ổ bụng76
4.6.6.Thời gian phẫu thuật78
4.7.THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ78
4.7.1.Theo dõi78
4.7.2.Điều trị sau mổ81
4.7.3.Thời gian nằm viện sau mổ82
4.7.4.Kết quả giải phẫu bệnh lý82
4.8.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ84
4.8.1.Thành công cuả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VPMRT84
4.8.2.Đánh giá kết quả điều trị84
KẾT LUẬN86
KIẾN NGHỊ87
TÀI LIỆU TH M KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi42
Bảng 3.2. Thời gian đau đến khi mổ44
Bảng 3.3 Đặc điểm của đau45
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng45
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân46
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể46
Bảng 3.7 Bệnh lý kết hợp47
Bảng 3.8 Tỷ lệ các bệnh lý tiết niệu48
Bảng 3.9. Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính48
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm ổ bụng49
Bảng 3.11. Tình trạng ổ bụng50
Bảng 3.12. Vị trí của RT51
Bảng 3.13. Tình trạng ruột thừa51
Bảng 3.14. Chẩn đoán trong mổ52
Bảng 3.15. Vị trí trocart53
Bảng 3.17. Phương pháp xử lý ổ bụng54
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật55
Bảng 3.19. Thời gian có nhu động ruột trở lại56
Bảng 3.20. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ56
Bảng 3.21. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ57
Bảng 3.22. Kháng sinh điều trị sau mổ58
Bảng 3.23. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ58
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ59
Bảng 3.25. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa60
Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ61
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư43
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp44
Biểu đồ 3.4. Số lượng trocart53
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công của mổ nội soi55
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả sớm60
Biểu đồ 3.7. Kết quả khám lại sau mổ 3 tháng62
Hình 1.1:Một số vị trí của RT gặp trên lâmsàng4
Hình 1.2:Giải phẫu manh tràng và ruột thừa5
Hình 2.1:Dàn máy mổ nội soi Karl Storz34
Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ39
Hình 4.1: Hình ảnh RT vỡ ở thân68
Hình 4.2:Hình ảnh viêm ruột thừa thủng69
Hình 4.3:Hình ảnh áp xe RT trong ổ bụng70
Hình 4.4: Vị trí đặt trocar73
Hình 4.5: Buộc chỉ rồi cắt RT76
Hình 4.6: Rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu Douglas77
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất