Đánh giá kết quả sau 6-12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn

by

Đánh giá kết quả sau 6-12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn

Luận văn Đánh giá kết quả sau 6-12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn tại Viện Tim mạch Việt Nam. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguy n nhân chủ yếu là do loét, nứt mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng mạch vành.

Hiện nay, nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển và cũng đang tăng l n nhanh chóng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1]. Ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp cũng có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề rất được quan tâm. Mặc dù, với sự phát triển của nền kinh tế và xã hội cũng như khoa học – công nghệ và kỹ thuật, chúng ta đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng nhồi máu cơ tim vẫn đang là một bệnh nặng có diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nguy hiểm như rối loạn nhịp tim, sốc tim, suy tim, vỡ tim.. dẫn đến tỷ lệ tử vong còn cao cho nên cần có chiến lược điều trị thích hợp và ti ê n lượng đúng.

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và công nghệ, sự ra đời của kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua da đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố của nhồi máu cơ tim. Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV th đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể t khi khởi phát đau ngực. Tuy nhiên, ở Việt Nam với điều kiện còn nhiều khó khăn, sự hiểu biết của người dân còn hạn chế, cũng như giao thông ở một số vùng miền còn gặp nhiều khó khăn cho nên nhiều bệnh nhân không đến được bệnh viện sớm, đặc biệt là các bệnh viện có khả năng chụp và can thiệp động mạch vành trong những giờ đầu. Vì vậy, việc xử trí can thiệp cho các bệnh nhân đến muộn hiện còn nhiều bàn cãi. Một số nghiên cứu trên thế giới (TOAT, OAT, DECOPI, ..) cho thấy việc can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn vẫn mang lại lợi ích ở những nhóm bệnh nhân nhất định [2], [3], [4]. Một số thống nhất hiện nay là chỉ định can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT đến muộn mà còn biểu hiện các triệu chứng của thiếu máu cơ tim (còn đau ngực) hoặc có biến chứng (suy tim tiến triển hoặc tình trạng không ổn định về huyết động và điện học) [5].

Theo tác giả Đỗ Hồng Kiên khi nghiên cứu 111 bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai cho thấy sau 30 ngày theo dõi thì tỷ lệ biến cố chung của nhóm can thiệp sớm trong vòng 12 giờ đầu và sau 12 giờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [6].

Như vậy, với những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đến muộn đã qua thời gian vàng để tái tưới máu thì điều trị nội khoa tốt hơn hay can thiệp động mạch vành qua da có hiệu quả hơn?

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu chính:

  1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn.
  2. Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân nhồ m u cơ t m cấp đến mu n.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1

 HƢƠNG 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………  3

1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp hiện nay  ………………………………………….  3

1.1.1. Trên thế giới  …………………………………………………………………………..  3

1.1.2. Ở Việt Nam…………………………………………………………………………….  3

1.2 Đại cương về chẩn đoán và điều trị NMCT cấp  ………………………………..  4

1.2.1 Đặc điểm về giải phẫu, chức năng động mạch vành  ……………………..  4

1.2.2 Nguy n nhân và cơ chế sinh lý bệnh  …………………………………………..  9

1.2.3 Chẩn đoán NMCT cấp  …………………………………………………………….  13

1.2.4 Điều trị tái tưới máu trong NMCT cấp  ……………………………………..  15

1.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ti n lượng bệnh nhân  ………………….  17

1.3. Vấn đề NMCT cấp đến muộn  ………………………………………………………  20

 HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN  ỨU………  27

2.1 Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………..  27

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  …………………………………………………………..  27

2.3. Tiêu chuẩn loại tr  ……………………………………………………………………..  28

2.4 Địa điểm nghiên cứu  ……………………………………………………………………  29

2.5 Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………………  29

2.6 Phương pháp nghi n cứu  ……………………………………………………………..  29

2.6.1 Thiết kế nghiên cứu  ………………………………………………………………..  29

2.6.2 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân  …………………………………………….  29

2.6.3 Các bước tiến hành nghiên cứu  ………………………………………………..  30

2.6.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu  ……………………………………..  31

2.6.5 Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………..  31

2.7 Xử lý số liệu  ……………………………………………………………………………….  35

2.8 Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………….  35 

 HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………  37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  ……………………………………..  37

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu……………………….  37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………  40

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng  ……………………………………………………………  49

3.2. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành  ……………………………………  53

3.2.1. Kết quả chụp động mạch vành  ………………………………………………..  53

3.2.2. Kết quả can thiệp động mạch vành  …………………………………………  55

3.3. So sánh kết quả  điều trị  của  nhóm nghiên cứu trong quá trình theo dõi  …..  55

3.3.1. Tử vong trong viện và theo dõi sau xuất viện  ……………………………  55

3.3.2. So sánh kết quả theo dõi trong 30 ngày của nhóm nghiên cứu  …….  59

3.2.3. Kết quả  sau 6 tháng theo dõ của nhóm nghiên cứu  ……………………  62

3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm kết thúc nghiên cứu  ………..  66

3.3.5. So sánh về mức cải thiện triệu chứng lâm sàng sau xuất viện:  …….  70

 HƢƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  72

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  …………………………………….  72

4.1.1  So sánh đ ặ c đi ể m chung củ a nhóm N MCT đế n s ớm, muộ n và r ấ t  muộn  ..  72

4.1.2.   So sánh đặc điểm chung của nhóm can thiệp và nhóm điều trị

nội khoa   ………………………………………………………………………………  80

4.2. Kết quả can thiệp ĐMV:  ……………………………………………………………..  85

4.3. Kết quả theo dõi dọc của nhóm nghiên cứu theo thời gian  ……………….  86

4.3.1.   So sánh kết quả khi theo dõi dọc ở nhóm can thiệp và điều trị nội 

khoa nói chung  ……………………………………………………………………..  86

4.3.2.   So sánh tỷ   l ệ   bi ế n c ố  gi ữ a các nhóm can thi ệ p s ớm, muộn và r ấ t mu ộn   …  88

4.4.3. So sánh về sự cải thiện triệu chứng cơ năng  ……………………………..  91

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  92

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1.  Nguyễn  Lân  Việt,  chủ  biên  (2007),  Thực  hành  bệnh  tim  mạch,  Nhà xuất bản y học, 68 – 88.
  2.  Khuyến  cáo  của  Hội  Tim  mạch  học  Việt  Nam  (2008),  Khuyến  cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về  xử  trí nhồi máu cơ tim  cấp có đoạn ST chênh lên, chủ biên, Nhà xuất bản Y học, tr. 394 – 397.
  3.  Đỗ  Hồng  Kiên  (2012),  Đ n        kết  quả  sớm  của  p ươn   p  p  can thiệp đ ng mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồ  m u cơ t m cấp đến mu n, Trường Đại học Y Hà Nội.
  4.  Nguyễn Quang Tuấn, chủ  biên (2011),  Can thiệp đ ng mạch vành qua da trong  đ ều trị nhồ  m u cơ tim cấp, Nhà xuất bản y học, 9 – 256. 
  5.  Phạm Gia Khải. và Nguyễn LânViệt, chủ biên (1997), Nhồi máu cơ tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
  6.  Trần Đỗ  Trinh và cộng sự, chủ  biên (1990),  Một số  nhận xét về  bệnh Nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990, 
  1. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90.
  2.  Nguyễn Thị Bạch Yến., Trần Văn Đồng. và Phạm Quốc Khánh và cộng sự  (1996), “Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm Viện Tim mạch trong 5 năm 1/ 1991  – 10/1995”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam.
  3.  Nguyễn Việt Tuân (2008),  Nghiên cứu mô hình bệnh tật  ở  bệnh nhân đ ều trị  nội trú Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003  –  2007, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
  4.  Lê Thu Liên, chủ biên (1996), Tuần hoàn mạch vành, Bộ môn sinh lý –Trường Đại học Y Hà Nội ed., Nhà xuất bản Y học, 75 – 79.
  5.  Trần  Văn  Dương.,  Nguyễn  Quang  Tuấn.  và  Phạm  Gia  Khải  (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: một số  kinh nghiệm qua 152 bệnh  nhân  chụp  động  mạch  vành  tại  Viện  Tim  mạch  Quốc  gia  Việt Nam”,  Tạp chí Tim mạch học Việt Nam,    21 (Phụ  san đặc biệt 2  –  Kỷyếu toàn văn     đề tài khoa học), tr. 632 – 642.
  6.  Nguyễn Lân Việt. và Phạm Mạnh Hùng., chủ biên (2008), Nhồ  m u cơ tim cấp  Bài giảng bệnh học nội khoa, T ập 2, Nhà xuất b ản y học,95 – 119. 
  7.  Stanley  WC  (2001),  “Cardiac  energetics  during  ischaemia  and  the rationale for metabolic interventions”,  Coron Artery Dis,    12(Suppl 1), tr. S3 – 7.
  8.  Jennings RB. và Ganote CE (1974), “Structural changes in myocardium during acute ischemia”, Circ Res 35(Suppl 3), tr. 156 – 72.
  9.  Jennings  RB.  và  Ganote  CE.  (1976),  “Mitochondrial  structure  and function in acute myocardial ischemic injury”, Circ Res 38( 5 Suppl 1), tr. I80 – 91.
  10.  Jennings  RB.,  Steenbergen  C Jr. và  Reimer  KA. (1995), “Myocardial ischemia and reperfusion”, Monogr Pathol 37, tr. 47 – 80.
  11.  Heusch G (1998), “Hibernating myocardium”, Physiol Rev,    78, t r. 1055.
  12.  Robert  AK.  và  Robert  BJ  (2001),  “Consequences  of  Brief  Ischemia: Stunning,  Preconditioning,  and  Their  Clinical  Implications”, Circulation,  104, tr. 3158 – 3167.
  13.  Nguyễn Thị  Bạch Yến (2004),  Nghiên cứu rối loạn vận đ ng vùng và chức n n  tâm t u t ất trái sau nhồ  m u cơ t m bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim), Trường Đại học Y Hà Nội.
  14.  Eric  Boersma,  chủ  biên  (),  Management  of  Acute  Coronary Syndromes, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 333 – 367.
  15.  Anthony  A.Hilliard,  chủ  biên  (2008),  Myocardial  Infarction, Mayoclinic cardiology consise textbook, 685 – 883.
  16.  A.  M.  Ross,  K.  S.  Coyne.,  E.  Moreyra  và  các  cộng  sự.  (1998), “Extended  mortality  benefit  of  early  postinfarction  reperfusion. GUSTO-I  Angiographic  Investigators.  Global  Utilization  of Streptokinase  and  Tissue  Plasminogen  Activator  for  Occluded Coronary Arteries Trial”, Circulation,  97(16), tr. 1549 – 56. 
  17.  Steg  P.  G.,  S.  K.  James.,  D.  Atar  và  các  cộng  sự.  (2012),  “ESC Guidelines  for  the  management  of  acute  myocardial  infarction  in patients presenting with ST-segment elevation”,  Eur Heart J,    33(20), tr. 2569 – 619.
  18.  Kushner F. G., M. Hand., S. C. Smith. và các cộng sự. (2009), “2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with  ST-elevation  myocardial  infarction  (updating  the  2004  guideline and  2007  focused  update)  and  ACC/AHA/SCAI  guidelines  on percutaneous  coronary  intervention  (updating  the  2005  guideline  and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice 

Guidelines”, J Am Coll Cardiol,  54(23), tr. 2205 – 41.

  1.  Huỳnh Văn Minh. và Trần Võ Vinh Sơn. (2009), “Định nghĩa lại nhồi máu cơ tim”,  Tạp chí N i khoa (Kỷ  yếu to n v n c c đề  tài khoa học h i nghị Tim mạch miền Trung mở r ng lần thứ V), tr. 102 – 112.
  2.  Joseph  DG.,  Yoshio K.,  Remo  A.  và  các  cộng sự. (1998), “Coronary Artery  Stenting  in  the  Elderly:  Short-Term  Outcome  and  Long-Term Angiographic  and  Clinical  Follow-Up”,  J  Am  Coll  Cardiol,    32, tr. 577 – 83.
  3.  Koyu  S.,  Yoshihisa  N.,  Takeshi  K.  và  các  cộng  sự.  (2002), “Comparison of Results of Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction in Patients ³ 75 Years of Age Versus Patients < 75 Years of Age”, Am J Cardiol,  89, tr. 797 – 800.
  4.  Văn Đức Hạnh (2010), Nghiên cứu nồn  đ  glucose máu và mối liên quan với m t số  yếu tố  n u  cơ k  c tron  t ên lư ợng nhồ  m u cơ tim cấp. 
  5.  Shindler D., Palmeri S., Antonelli T và các cộng sự. (2000), “Diabetes mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: Report From the SHOCK Registry”,  J Am Coll Cardiol,    35 (Suppl 2), tr. 126.
  6.  D.  Planer,  B.  Witzenbichler,  G.  Guagliumi  và  các  cộng  sự.  (2013), “Impact  of  hyperglycemia  in  patients  with  ST-segment  elevation myocardial  infarction  undergoing  percutaneous  coronary  intervention: the HORIZONS-AMI trial”, Int J Cardiol,  167(6), tr. 2572-9.
  7.  Hochman  JS  (1999),  “Early  revascularization  in  acute  myocardial infarction  complicated  by  cardiogenic  shock.  SHOCK  Investigators. Should  We  Emergently  Revascularize  Occluded  Coronaries  for Cardiogenic Shock”, N Engl J Med,  9, tr. 625 – 634.
  8.  Hochman JS. và Buller. (2000), “Cardiogenic shock complicating acute myocardial  infarction–etiologies,  management  and  outcome:  a  report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK”,  J Am Coll Cardiol,  (36), tr. 1063 – 1070.
  9.  Jacob  E.Moller.,  Kenneth  Egstrup.  và  et  al  (2003),  “Prognostic 

importance  of  systolic  and  diastolic  function  afte r  acute  myocardial infarction”, Am heart J,  145, tr. 147 – 153.

  1.  Marjorie  Richardson–Lobbedez  (2008),  “Prognostic  importance  of tissue  Doppler-derived  diastolic  function  in  patients  presenting  with acute  coronary  syndrome:  a  bedside  echocardiographic  study”, European Journal of Echocardiography,  9, tr. 594 – 598. 
  2.  De Lemos JA., Morrow DA., Bentley JH. và các cộng sự. (2001), “The prognostic  value  of  B-type  natriuretic  peptide  in  patients  with  acute coronary syndromes”, N Engl J Med,  345(14), tr. 1014 – 21.
  3.  Gibson  CM.,  Murphy  SA.,  Menown.  và  các  cộng  sự.  (1999), “Determinants  of  coronary  blood  flow  following  thrombolytic administration”, J Am Coll Cardiol,  34, tr. 1403 – 1412.
  4.  Phillip KH., Phillip C., Nicole H. và các cộng sự. (2003), “Prediction of clinical   outcome  after  mechanical  revascularization  in  acute myocardial  infarction  by  Markers  of  myocardial  reperfusion”,  J  Am 

Coll Cardiol,  41, tr. 532 – 8.

  1.  Escobar  J.,  Marchant  E.,  Fajuri  A.  và  các  cộng  sự.  (1999),  “Stenting could  decrease  coronary  blood  flow  during  primary  angioplasty  in AMI”, J Am Coll Cardiol,  33(Suppl A), tr. 361A.
  2.  Brad  G.,  Madhavi  G.,  Sabina  AM.  và  các  cộng  sự.  (2002),  “TIMI myocardial  perfusion  grade  and  ST  segment  resolution:  Association with  infarct  size  as  assessed  by  single  photon  emission  computed tomography imaging”, Circulation,  105, tr. 282.
  3.  Nguyễn  Thị  Thu  Hương  (2013),  Nghiên  cứu  khoảng  thời  gian  từ  lúc khởi phát triệu chứn  đến lúc vào viện  ở  bệnh nhân nhồ  m u cơ t m cấp có ST chênh lên.
  4.  Horie H., Takahashi M. và et al (1998), “Long-term beneficial effect of late  reperfusion  for  acute  anterior  myocardial infarction  with percutaneous transluminal coronary angioplasty”,  Circulation,    98(22), tr. 2377-82. 
  5.  A.  Abbate,  G.  G.  Biondi-Zoccai,  D.  L.  Appleton  và  các  cộng  sự. 

(2008),  “Survival  and  cardiac  remodeling  benefits  in  patients 

undergoing  late  percutaneous  coronary  intervention  of  the  infarctrelated artery: evidence from a meta-analysis ofrandomized controlled trials”, J Am Coll Cardiol,  51(9), tr. 956-64.

  1.  Dzavich  V.,  Beanland  DS.  và  et  al.  (1994),  “Effects  of  late percutaneous transluminal coronary angioplasty of an occluded infarctrelated  coronary  artery  on  left  ventricular  function  in patients  with  a recent  (<  6  weeks)  Q-wave  acute  myocardial  infarction  (Total Occlusion Post-Myocardial Infarction Intervention Study [TOMIIS]–a 

pilot study)”, Am J Cardiol,  73(12), tr. 856 – 61.

  1.  Silva  JC.,  Rochitte  CE.  và  et  al  (2005),  “Late  coronary  artery recanalization  effects  on  left  ventricular  remodelling  and  contractility by magnetic resonance imaging”, Eur Heart J,  26(1), tr. 36 – 43.
  2.  Schomig A. và Mehilli J (2005), “BRAVE 2 Trial: Bravarian Reperfusion Alternative Evaluation trial”, JAMA,  293(23), tr. 2865 – 72.
  3.  Dzavik  V  et  al  (2006),  “Randomized  trial  of  percutaneous  coronary intervention  for  subacute  infarct-related  coronary  artery  occlusion  to achieve long-term patency and improve ventricular function: the Total Occlusion  Study  of  Canada  (TOSCA)-2  trial”,  Circulation,    114(23), tr. 2449- 2457.
  4.  Nguyễn Anh Quân (2012),  Nghiên cứu nồn  đ  v      trị  t ên lượng của m t số  dấu  ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT-  proBNP)  ở  bện  n ân n ồ  m u cơ t m cấp được can thiệp đ ng mạch vành qua da.
  5.  Vũ Quang Ngọc (2011),  Nghiên cứu mức độ tưới máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành  ở  bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

Leave a Comment