Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn tại Viện Tim mạch Việt Nam
Luận văn Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi m áu cơ tim cấp đến muộn tại Viện Tim mạch Việt Nam. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguy n nhân chủ yếu là do loét, nứt mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng mạch vành.
Hiện nay, nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển và cũng đang tăng l n nhanh chóng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1]. Ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp cũng có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề rất được quan tâm. Mặc dù, với sự phát triển của nền kinh tế và xã hội cũng như khoa học – công nghệ và kỹ thuật, chúng ta đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng nhồi máu cơ tim vẫn đang là một bệnh nặng có diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nguy hiểm như rối loạn nhịp tim, sốc tim, suy tim, vỡ tim.. dẫn đến tỷ lệ tử vong còn cao cho nên cần có chiến lược điều trị thích hợp và ti ê n lượng đúng.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và công nghệ, sự ra đời của kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua da đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố của nhồi máu cơ tim. Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV th đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể t khi khởi phát đau ngực. Tuy nhiên, ở Việt Nam với điều kiện còn nhiều khó khăn, sự hiểu biết của người dân còn hạn chế, cũng như giao thông ở một số vùng miền còn gặp nhiều khó khăn cho nên nhiều bệnh nhân không đến được bệnh viện sớm, đặc biệt là các bệnh viện có khả năng chụp và can thiệp động mạch vành trong những giờ đầu. Vì vậy, việc xử trí can thiệp cho các bệnh nhân đến muộn hiện còn nhiều bàn cãi. Một số nghiên cứu trên thế giới (TOAT, OAT, DECOPI, ..) cho thấy việc can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn vẫn mang lại lợi ích ở những nhóm bệnh nhân nhất định [2], [3], [4]. Một số thống nhất hiện nay là chỉ định can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT đến muộn mà còn biểu hiện các triệu chứng của thiếu máu cơ tim (còn đau ngực) hoặc có biến chứng (suy tim tiến triển hoặc tình trạng không ổn định về huyết động và điện học) [5].
Theo tác giả Đỗ Hồng Kiên khi nghiên cứu 111 bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai cho thấy sau 30 ngày theo dõi thì tỷ lệ biến cố chung của nhóm can thiệp sớm trong vòng 12 giờ đầu và sau 12 giờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [6].
Như vậy, với những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đến muộn đã qua thời gian vàng để tái tưới máu thì điều trị nội khoa tốt hơn hay can thiệp động mạch vành qua da có hiệu quả hơn?
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi m áu cơ tim cấp đến muộn tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu chính:
1.Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn.
2.Đánh giá kết quả sau 6 – 12 tháng của can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân nhồ m u cơ t m cấp đến mu n.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
HƢƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp hiện nay …………………………………………. 3
1.1.1. Trên thế giới ………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Ở Việt Nam……………………………………………………………………………. 3
1.2 Đại cương về chẩn đoán và điều trị NMCT cấp ……………………………….. 4
1.2.1 Đặc điểm về giải phẫu, chức năng động mạch vành …………………….. 4
1.2.2 Nguy n nhân và cơ chế sinh lý bệnh ………………………………………….. 9
1.2.3 Chẩn đoán NMCT cấp ……………………………………………………………. 13
1.2.4 Điều trị tái tưới máu trong NMCT cấp …………………………………….. 15
1.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ti n lượng bệnh nhân …………………. 17
1.3. Vấn đề NMCT cấp đến muộn ……………………………………………………… 20
HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU……… 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 27
2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………….. 27
2.3. Tiêu chuẩn loại tr …………………………………………………………………….. 28
2.4 Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………… 29
2.5 Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………………… 29
2.6 Phương pháp nghi n cứu …………………………………………………………….. 29
2.6.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 29
2.6.2 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………. 29
2.6.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………….. 30
2.6.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………………………….. 31
2.6.5 Các biến số nghiên cứu ………………………………………………………….. 31
2.7 Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………. 35
2.8 Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 35
HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 37
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………….. 37
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu………………………. 37
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………… 40
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………… 49
3.2. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành …………………………………… 53
3.2.1. Kết quả chụp động mạch vành ……………………………………………….. 53
3.2.2. Kết quả can thiệp động mạch vành ………………………………………… 55
3.3. So sánh kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu trong quá trình theo dõi ….. 55
3.3.1. Tử vong trong viện và theo dõi sau xuất viện …………………………… 55
3.3.2. So sánh kết quả theo dõi trong 30 ngày của nhóm nghiên cứu ……. 59
3.2.3. Kết quả sau 6 tháng theo dõ của nhóm nghiên cứu …………………… 62
3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ……….. 66
3.3.5. So sánh về mức cải thiện triệu chứng lâm sàng sau xuất viện: ……. 70
HƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 72
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………. 72
4.1.1 So sánh đ ặ c đi ể m chung củ a nhóm N MCT đế n s ớm, muộ n và r ấ t muộn .. 72
4.1.2. So sánh đặc điểm chung của nhóm can thiệp và nhóm điều trị
nội khoa ……………………………………………………………………………… 80
4.2. Kết quả can thiệp ĐMV: …………………………………………………………….. 85
4.3. Kết quả theo dõi dọc của nhóm nghiên cứu theo thời gian ………………. 86
4.3.1. So sánh kết quả khi theo dõi dọc ở nhóm can thiệp và điều trị nội
khoa nói chung …………………………………………………………………….. 86
4.3.2. So sánh tỷ l ệ bi ế n c ố gi ữ a các nhóm can thi ệ p s ớm, muộn và r ấ t mu ộn … 88
4.4.3. So sánh về sự cải thiện triệu chứng cơ năng …………………………….. 91
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt, chủ biên (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, 68 – 88.
2. Yousef ZR., Redwood SR. và et al (2002), “Late intervention after anterior myocardial infarction: effects on left ventricular size, function, quality of life, and exercise tolerance: results of the Open Artery Trial (TOAT Study)”, J Am Coll Cardiol, 40(5), tr. 869 – 76.
3. Hochman JS., Gervsio AL. và et al (2006), “Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction”, N Engl J Med, 355(23), tr. 2395 – 407.
4. Steg PG et al (2004), “DECOPI (DEsobstruction COronaire en PostInfarctus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angioplasty after acute myocardial infarction”, Eur Heart J, 25(24), tr.
2187 – 2194.
5. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, chủ biên, Nhà xuất bản Y học, tr. 394 – 397.
6. Đỗ Hồng Kiên (2012), Đ n kết quả sớm của p ươn p p can thiệp đ ng mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồ m u cơ t m cấp đến mu n, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Antman EM. và Eugence B., chủ biên (2007), Acute Myocardial Infarction, Heart Disease, 1114-1219.
8. Nguyễn Quang Tuấn, chủ biên (2011), Can thiệp đ ng mạch vành qua da trong đ ều trị nhồ m u cơ t m cấp, Nhà xuất bản y học, 9 – 256.
9. Thomas JT., William BK., Halit S. và các cộng sự., chủ biên (2001), Cardiovascular diseases in the United States and Prevention Approaches, Tập 1, The Heart, 3 – 19.
10. Phạm Gia Khải. và Nguyễn LânViệt, chủ biên (1997), Nhồ m u cơ t m, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
11. Trần Đỗ Trinh và cộng sự, chủ biên (1990), M t số nhận xét về bệnh
nhồ m u cơ t m tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990,
ed. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90.
12. Nguyễn Thị Bạch Yến., Trần Văn Đồng. và Phạm Quốc Khánh và cộng sự (1996), “Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm Viện Tim mạch trong 5 năm 1/ 1991 – 10/1995″, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam.
13. Nguyễn Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân đ ều trị n i trú Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 – 2007, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Lê Thu Liên, chủ biên (1996), Tuần hoàn mạch vành, Bộ môn sinh lý –Trường Đại học Y Hà Nội ed., Nhà xuất bản Y học, 75 – 79.
15. Trần Văn Dương., Nguyễn Quang Tuấn. và Phạm Gia Khải (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân chụp động mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 21 (Phụ san đặc biệt 2 – Kỷyếu toàn văn đề tài khoa học), tr. 632 – 642.
16. Nguyễn Lân Việt. và Phạm Mạnh Hùng., chủ biên (2008), Nhồ m u cơ tim cấp Bài giảng bệnh học nội khoa, T ập 2, Nhà xuất b ản y học,95 – 119.
17. Stanley WC (2001), “Cardiac energetics during ischaemia and the rationale for metabolic interventions”, Coron Artery Dis, 12(Suppl 1), tr. S3 – 7.
18. Jennings RB. và Ganote CE (1974), “Structural changes in myocardium during acute ischemia”, Circ Res 35(Suppl 3), tr. 156 – 72.
19. Jennings RB. và Ganote CE. (1976), “Mitochondrial structure and function in acute myocardial ischemic injury”, Circ Res 38( 5 Suppl 1), tr. I80 – 91.
20. Jennings RB., Steenbergen C Jr. và Reimer KA. (1995), “Myocardial ischemia and reperfusion”, Monogr Pathol 37, tr. 47 – 80.
21. Heusch G (1998), “Hibernating myocardium”, Physiol Rev, 78, t r. 1055.
22. Robert AK. và Robert BJ (2001), “Consequences of Brief Ischemia: Stunning, Preconditioning, and Their Clinical Implications”, Circulation, 104, tr. 3158 – 3167.
23. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), Nghiên cứu rối loạn vận đ ng vùng và chức n n tâm t u t ất trái sau nhồ m u cơ t m bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim), Trường Đại học Y Hà Nội.
24. Eric Boersma, chủ biên (), Management of Acute Coronary Syndromes, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 333 – 367.
25. Anthony A.Hilliard, chủ biên (2008), Myocardial Infarction, Mayoclinic cardiology consise textbook, 685 – 883.
26. A. M. Ross, K. S. Coyne., E. Moreyra và các cộng sự. (1998), “Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. GUSTO-I Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial”, Circulation, 97(16), tr. 1549 – 56.
27. Steg P. G., S. K. James., D. Atar và các cộng sự. (2012), “ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation”, Eur Heart J, 33(20), tr. 2569 – 619.
28. Kushner F. G., M. Hand., S. C. Smith. và các cộng sự. (2009), “2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines”, J Am Coll Cardiol, 54(23), tr. 2205 – 41.
29. Huỳnh Văn Minh. và Trần Võ Vinh Sơn. (2009), “Định nghĩa lại nhồi máu cơ tim”, Tạp chí N i khoa (Kỷ yếu to n v n c c đề tài khoa học h i nghị Tim mạch miền Trung mở r ng lần thứ V), tr. 102 – 112.
30. Joseph DG., Yoshio K., Remo A. và các cộng sự. (1998), “Coronary Artery Stenting in the Elderly: Short-Term Outcome and Long-Term Angiographic and Clinical Follow-Up”, J Am Coll Cardiol, 32, tr. 577 – 83.
31. Koyu S., Yoshihisa N., Takeshi K. và các cộng sự. (2002), “Comparison of Results of Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction in Patients ³ 75 Years of Age Versus Patients < 75 Years of Age”, Am J Cardiol, 89, tr. 797 – 800.
32. Văn Đức Hạnh (2010), Nghiên cứu nồn đ glucose máu và mối liên quan với m t số yếu tố n u cơ k c tron t ên lư ợng nhồ m u cơ tim cấp.
33. Shindler D., Palmeri S., Antonelli T và các cộng sự. (2000), “Diabetes mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: Report From the SHOCK Registry”, J Am Coll Cardiol, 35 (Suppl 2), tr. 126.
34. D. Planer, B. Witzenbichler, G. Guagliumi và các cộng sự. (2013), “Impact of hyperglycemia in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: the HORIZONS-AMI trial”, Int J Cardiol, 167(6), tr. 2572-9.
35. Hochman JS (1999), “Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock”, N Engl J Med, 9, tr. 625 – 634.
36. Hochman JS. và Buller. (2000), “Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction–etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK”, J Am Coll Cardiol, (36), tr. 1063 – 1070.
37. Jacob E.Moller., Kenneth Egstrup. và et al (2003), “Prognostic
importance of systolic and diastolic function afte r acute myocardial infarction”, Am heart J, 145, tr. 147 – 153.
38. Marjorie Richardson–Lobbedez (2008), “Prognostic importance of tissue Doppler-derived diastolic function in patients presenting with acute coronary syndrome: a bedside echocardiographic study”, European Journal of Echocardiography, 9, tr. 594 – 598.
39. De Lemos JA., Morrow DA., Bentley JH. và các cộng sự. (2001), “The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes”, N Engl J Med, 345(14), tr. 1014 – 21.
40. Gibson CM., Murphy SA., Menown. và các cộng sự. (1999), “Determinants of coronary blood flow following thrombolytic administration”, J Am Coll Cardiol, 34, tr. 1403 – 1412.
41. Phillip KH., Phillip C., Nicole H. và các cộng sự. (2003), “Prediction of clinical outcome after mechanical revascularization in acute myocardial infarction by Markers of myocardial reperfusion”, J Am
Coll Cardiol, 41, tr. 532 – 8.
42. Escobar J., Marchant E., Fajuri A. và các cộng sự. (1999), “Stenting could decrease coronary blood flow during primary angioplasty in AMI”, J Am Coll Cardiol, 33(Suppl A), tr. 361A.
43. Brad G., Madhavi G., Sabina AM. và các cộng sự. (2002), “TIMI myocardial perfusion grade and ST segment resolution: Association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging”, Circulation, 105, tr. 282.
44. Nguyễn Thị Thu Hương (2013), Nghiên cứu khoảng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứn đến lúc vào viện ở bệnh nhân nhồ m u cơ t m cấp có ST chênh lên.
45. Horie H., Takahashi M. và et al (1998), “Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty”, Circulation, 98(22), tr. 2377-82.
46. A. Abbate, G. G. Biondi-Zoccai, D. L. Appleton và các cộng sự.
(2008), “Survival and cardiac remodeling benefits in patients
undergoing late percutaneous coronary intervention of the infarctrelated artery: evidence from a meta-analysis ofrandomized controlled trials”, J Am Coll Cardiol, 51(9), tr. 956-64.
47. Dzavich V., Beanland DS. và et al. (1994), “Effects of late percutaneous transluminal coronary angioplasty of an occluded infarctrelated coronary artery on left ventricular function in patients with a recent (< 6 weeks) Q-wave acute myocardial infarction (Total Occlusion Post-Myocardial Infarction Intervention Study [TOMIIS]–a
pilot study)”, Am J Cardiol, 73(12), tr. 856 – 61.
48. Silva JC., Rochitte CE. và et al (2005), “Late coronary artery recanalization effects on left ventricular remodelling and contractility by magnetic resonance imaging”, Eur Heart J, 26(1), tr. 36 – 43.
49. Schomig A. và Mehilli J (2005), “BRAVE 2 Trial: Bravarian Reperfusion Alternative Evaluation trial”, JAMA, 293(23), tr. 2865 – 72.
50. Dzavik V et al (2006), “Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacute infarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 trial”, Circulation, 114(23), tr. 2449- 2457.
51. Nguyễn Anh Quân (2012), Nghiên cứu nồn đ v trị t ên lượng của m t số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở bện n ân n ồ m u cơ t m cấp được can thiệp đ ng mạch vành qua da.
52. Rogers WJ, Bowlby LJ và et al (1994), “Treatment of myocardial infarction in the United States (1990 – 1993). Observations from the national registry of myocardial infarction”, Circulation, 90, tr. 2103 – 2114.
53. Vũ Quang Ngọc (2011), Nghiên cứu mức đ tướ m u cơ t m sau can thiệp đ ng mạch vành ở bệnh nhân nhồ m u cơ t m cấp có đoạn ST chênh lên, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
54. S. Yusuf, S. Hawken., S. Ounpuu và các cộng sự. (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study”, Lancet, 364(9438), tr. 937 – 52.
55. Kim CS., Kim MJ. và et al (2013), “Influence of renal dysfunction on clinical outcomes in patients with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction”, Int Heart J, 54(5), tr. 304 – 10.
56. R. H. Mehta, A. Z. Starr, R. D. Lopes và các cộng sự. (2011), “Relationship of sustained ventricular tachyarrhythmias to outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention with varying underlying baseline risk”, Am Heart J, 161(4), tr. 782-9
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất