Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

by

Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

Luận văn Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng.Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà ĐM chi phối [1]. BĐMCDMT là một bệnh phổ biến nhất trong bệnh lý mạch máu của ĐM chi dưới, với nguyên nhân thường gặp là vữa xơ động mạch. BĐMCDMT do vữa xơ có tỷ lệ khá cao trong cộng đồng và tăng dần theo tuổi, có khoảng 8 -10 triệu người Mỹ mắc bệnh này với nguy cơ tử vong và mắc các biến cố tim mạch gấp 3-6 lần so với những người không có BĐMCD mạn tính [2]. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì…ngày càng tăng lên, kéo theo sự phát triển của bệnh. Ngoài các yếu tố khách quan, bản thân quá trình BĐMCDMT thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên quan đến những tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm.

Triệu chứng lâm sàng điển hình của thiếu máu chi dưới mạn tính là đau cách hồi, là kiểu đau cơ học có liên quan đến vận động, đau tăng lên khi đi lại và giảm đi khi nghỉ. Tuy nhiên tại Việt Nam, BN đến khám thường ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tức là khi đã có đau khi nghỉ, hoặc có dấu hiệu hoại tử hoặc loét chi dưới, là giai đoạn mà BN có nguy cơ cao phải cắt cụt chi. Những BN này thường kèm theo những bệnh lý mạch máu khác như mạch vành, mạch thận, mạch cảnh, mạch não và bệnh lý toàn thân khác ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu chi.

Về điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau như nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới. Trong đó, điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch đang là hướng tiếp cận mới trong điều trị thiếu máu chi dưới, đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thời gian điều trị ngắn và hồi phục nhanh. Đặc biệt, đối với những BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tuổi cao, mắc nhiều bệnh lý nội khoa toàn thân kèm theo, can thiệp nội mạch là một giải pháp nhanh, hiệu quả, giảm thiểu được nguy cơ phẫu thuật để bảo tồn chi tổn thương.

Từ những đặc điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với hai mục tiêu:

  1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng.
  2. Đánh giá kết quả sớm của can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng ngay sau can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng.

 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ   ……………………………………………………………………………………..  1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU   ………………………………………………….  3

1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI  ………………………………..  3

1.1.1. Các động mạch vùng chậu   …………………………………………………..  3

1.1.2. Các động mạch vùng đùi   ……………………………………………………..  3

1.1.3. Các động mạch vùng cẳng chân  …………………………………………..  4

1.1.4. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dƣới   …………………………..  4

1.2.  KHÁI  NIỆM  BỆNH  ĐỘNG  MẠCH  NGOẠI  BIÊN  VÀ  BỆNH 

ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH   …………………………………….  4

1.3. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH 5

1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH   ………………………………………………………………  5

1.5. CÁC YẾU TỐ  NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI 

MẠN TÍNH   …………………………………………………………………………….  6

1.5.1. Tuổi   ………………………………………………………………………………….  7

1.5.2. Giới  ………………………………………………………………………………….  8

1.5.3 Hút thuốc lá   ………………………………………………………………………..  8

1.5.4. Đái tháo đƣờng   …………………………………………………………………..  9

1.5.5. Rối loạn lipid máu   …………………………………………………………….  10

1.5.6. Tăng huyết áp   …………………………………………………………………..  10

1.5.7. Tăng Protein C phản ứng  …………………………………………………..   11

1.5.8.Tăng homocystein máu   ………………………………………………………  11

1.5.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền   ………………………………  11

1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG   ………………………………………………….  11

1.6.1. Triệu chứng cơ năng   …………………………………………………………  11

1.6.2. Triệu chứng thực thể   …………………………………………………………  12

1.7.  CÁC  BIỆN  PHÁP  THĂM  DÒ  KHÔNG  XÂM  LẤN  VÀ  CHẨN 

ĐOÁN HÌNH ẢNH.   ………………………………………………………………  13

1.7.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay  ……………………………..  13

1.7.2. ABI gắng sức ……………………………………………………………………  15 

1.7.3. Đo phân áp oxy qua da   ………………………………………………………  15

1.7.4. Đo huyết áp từng đoạn chi   …………………………………………………  16

1.7.5. Siêu âm Doppler động mạch chi dƣới   …………………………………  16

1.7.6. Chụp động m ạch cắ t l ớp vi tính chi dƣới có d ựng hình m ạch máu    ……   17

1.7.7. Chụp cộng hƣởng tử mạch máu  …………………………………………..  18

1.7.8. Chụp động mạch chi dƣới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền  ………..  18

1.8. ĐIỀU TRỊ   ………………………………………………………………………………  19

1.8.1. Điều trị nội khoa  ……………………………………………………………….  19

1.8.2. Điều trị tái tƣới máu  …………………………………………………………..  21

1.9. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU 

MÁU CHI TRẦM TRỌNG   …………………………………………………….  24

1.9.1. Khái niệm và dịch tễ học   …………………………………………………..  24

1.9.2. Cơ chế bệnh sinh   ………………………………………………………………  25

1.9.3. Chẩn đoán  ……………………………………………………………………….  27

1.9.4. Điều trị   ……………………………………………………………………………  27

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   ………….  32

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU   …………………………………………………  32

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân   ………………………………………….  32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  ……………………………………………  32

2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU   …………………………….  33

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   …………………………………………….  33

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………..  33

2.3.2. Kỹ thuật đo chỉ số ABI  ………………………………………………………  34

2.3.3. Quy trình siêu âm Doppler hệ đông mạch chi dƣới.   ………………  36

2.3.4. Quy trình chụp  chẩn đoán tổn thƣơng của hệ  thống động mạch 

chi dƣới trên CLVT …………………………………………………………..  37

2.3.5. Quy trình can thiệp nội mạch chi dƣới  …………………………………  38

2.4. CHỌN MẪU   ………………………………………………………………………….  39

2.5. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ. ………………………………………………..  40

2.5.2. Triệu chứng lâm sàng.   ……………………………………………………….  40 

2.5.3. Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI   ……………………………  40

2.5.4. Phân loại tổn thƣơng động mạch trên siêu âm Doppler   …………  41

2.5.5. Phân loại mức độ tổn thƣơng động mạch trên chụp cắt lớp vi tính 

và chụp DSA   ……………………………………………………………………  41

2.5.6. Phân loại hình thái của tổn thƣơng trên phim chụp DSA   ……….  43

2.5.7. Phân loại tầng tổn thƣơng động mạch   …………………………………  45

2.5.8. Các biến số về can thiệp mạch chi dƣới  ………………………………  46

2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU   ……………………………………………………………………  48

2.7. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC   ……………………………………………  48

2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU   ………………………………………..  49

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   ………………………………………………  50

3.1. Đ ẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ 

CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƢ ỢNG NGHIÊN CỨU   …………….  50

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu   ………………………….  50

3.1.2. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo   ………………  51

3.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng chi dƣới của đối tƣợng nghiên cứu.   ……..  52

3.1.4. Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của siêu âm Doppler mạch máu 

đối với những tổn thƣơng đƣợc can thiệp.  …………………………….  56

3.1.5. Giá trị  chẩn đoán mức độ  hẹp tắc của phƣơng pháp chụp cắt lớp 

vi tính đa dãy đối với những tổn thƣơng đƣợc can thiệp   ………..  56

3.1.6. Đ ặ c đi ể m can thiệp qua da m ạ ch chi dƣ ớ i c ủ a đ ối tƣ ợng nghiên c ứ u.    ..  57

3.2.  ĐÁNH  GIÁ  K Ế T  QU Ả  CAN  THIỆ P  QUA  DA  TRONG  ĐI Ề U  TRỊ

BĐMCDMT GIAI ĐO Ạ N THIẾ U MÁU CHI TR Ầ M TRỌNG   …………..  59

3.2.1. Đánh giá thành công về mặt thủ thuật   …………………………………  59

3.2.2. Biến chứng sau can thiệp mạch chi dƣới   ……………………………..  60

3.2.3. Mối liên quan giữa huyết khối sau can thiệp và tình trạng nhiễm 

trùng chi hoại tử   ……………………………………………………………….  60

3.2.4. S ự  thay đ ổi giai đo ạn thiếu máu chi dƣới theo phân loại Fontai n   ….  61

3.2.5. Sự thay đổi khoảng cách đi bộ   ……………………………………………  63

3.2.6. Sự thay đổi ABI trung bình   ………………………………………………..  65

3.2.7. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp   ……………………………….  66 

3.2.8. Tỉ lệ bảo tồn chi   ……………………………………………………………….  67

3.2.9. Biến cố sau can thiệp   ………………………………………………………..  68

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN   …………………………………………………………………..  72

4.1. Đ ẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ 

CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƢ ỢNG NGHIÊN CỨU   …………….  72

4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu   …………  72

4.1.2. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo   ………………  76

4.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng chi dƣới của đối tượng nghiên cứu.   ……..  77

4.1.4. Giá trị của siêu âm Doppler mạch máu đối với những tổn thương  được can thiệp   ………………………………………………………………….  83

4.1.5.  Giá  trị  của  phƣơng  pháp  chụp  cắt  lớp  vi  tính  đa  dãy  đối  với 

những tổn thƣơng đƣợc can thiệp   ……………………………………….  83

4.1.6. Đặc điểm can thiệp mạch chi dƣới của đối tƣợng nghiên cứu   ..  84

4.2.  ĐÁNH  GIÁ  K ẾT  QUẢ  CAN  THIỆP  QUA  TRONG  ĐIỀU  TRỊ   BỆNH 

ĐÔNG MẠCH CHI DƢỚI M ẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI 

TRẦM TRỌNG VÀ CÁC YẾU TỐ  ẢNH HƢỞNG   ……………………….  88

4.2.1. Đánh giá thành công về mặt thủ thuật   …………………………………  88

4.2.2. Biến chứng sau can thiệp mạch chi dƣới   ……………………………..  89

4.2.3. Mối liên quan giữa huyết khối sau can thiệp và tình trạng nhiễm 

trùng chi hoại tử   ……………………………………………………………….  89

4.2.4. Sự  thay đổi giai đo ạ n thiế u máu chi dƣới theo phân lo ại Fontain     ………   89

4.2.5. Sự thay đổi khoảng cách đi bộ   ……………………………………………  90

4.2.6. Sự thay đổi ABI trung bình   ………………………………………………..  91

4.2.7. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp   ……………………………….  91

4.2.8. Tỉ lệ bảo tồn chi   ……………………………………………………………….  92

4.2.9. Biến cố sau can thiệp   ………………………………………………………..  93

KẾT LUẬN   ……………………………………………………………………………………….  95

KIẾN NGHỊ   ………………………………………………………………………………………  97

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu người. Tập 1: Nhà xuất bản Y học. Hà Nội.
  2. Uflacker, R. (2007), Atlas of vascular anatomy: an angiographic approach. 219.
  3. Phạm Thắng (1999), Bệnh động mạch chi dưới. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội
  4. Agarwal S (2009), The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease: results from
  1. Đinh Thị Thu Hương (2008), Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới. Tài liệu đào tạo siêu âm tim mạch dành cho đối tượng sau Đại học.
  2. Thrush A (2005), Peripheral Vascular Ultrasound, How, Why and When. Elservier Churchill Livingstone. 111.
  3. Phạm Minh Thông, X quang mạch máu và X quanq can thiệp – Bài giảng chan đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
  4. Hội tim mạch Việt Nam (2010), Khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới- Khuyết cáo 2010 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, TP. Hồ Chí Minh.
  5. Hội tim mạch Việt Nam (2010), Khuyến cáo 2010 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh.
  1. Trần Văn Lượng (2013), Đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy và đánh giá kết quả sớm điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính bằng can thiệp nội mạch. Trường Đại học Y Hà Nội.
  2. Đào Danh Vĩnh (2013), Ket quả ban đầu can thi ẹp nọi mạch điêu tri hẹp tắc mạn tính đọng mạch chậu. Tạp chí Điện quang, 14, 10.
  3. Trần Đức Hùng (2014), Hiệu quả điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính có tổn thương dưới gối bằng phương pháp can thiệp mạch, Hội nghị tim mạch toàn quốc lần thứ 14.
  4. Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2013), Ket qua ban đầu can thi ẹp nỌi mạch điêu trị hẹp tắc man tính đ Ọng mạch vung duúi gối. Tạp chí Điện quang, 14, 9.
  1. Nguyễn Phước Bảo Quân (2012), Siêu âm Doppler mạch máu. Tập 2, Nhà xuất bản Y học.
  2. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2014), Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật (Hybrid). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 65, 9.
  1. Dương Đức Hoàng, (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu Doppler ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính. Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  2. Trần Đức Hùng, Đào Văn Đệ (2014), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Tạp chí Y dược quân sự, 2014. Số phụ trương, 5.

Leave a Comment