Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh do xơ vữa
Luận văn Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh do xơ vữa. Tai biến mạch não (TBMN) hay còn gọi là đột quỵ rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư. Cứ 5 bệnh nhân đột quỵ thì có 1 bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú, và 1 trong 3 bệnh nhân sống sót sau đột quỵ sẽ tàn tật vĩnh viễn [1].
TBMN được phân thành hai loại chính: TBMN do thiếu máu hay nhồi máu não chiếm tỷ lệ 80-85% và TBMN do xuất huyết chiếm tỷ lệ 15-20% [1].
Tần suất tái nhồi máu não là 4-8% trong tháng đầu, 12-13% trong vòng 1 năm và 24-29% trong 5 năm. Nguy cơ TBMN ở bênh nhân thiếu máu não thoáng qua (TIA) là 3-10% trong tháng đầu, 10-14% trong năm đầu, 25-40% trong vòng 5 năm [2].
Có nhiều nguyên nhân gây tai biến mạch máu não, trong đó hẹp ĐM cảnh là một trong những nguyên nhân khá thường gặp. Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMN là do huyết khối từ mảng vữa ĐM cảnh gây ra [3].
Điều trị hẹp ĐM cảnh bao gồm: điều trị nội khoa (kiểm soát các yếu tố nguy cơ, chống ngưng tập tiểu cầu, statin) và chiến lược tái tưới máu khi có chỉ định.
Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh (CEA) đã được thực hiện rộng rãi từ lâu trong lâm sàng và hiệu quả đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lớn [4], [5].
Cùng với sự phát triển của tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch ĐM cảnh đã được nghiên cứu và có nhiền tiến bộ, cải tiến về kĩ thuật, dụng cụ, đặc biệt là sự xuất hiện của dụng cụ bảo vệ não. Các nghiên cứu CAVATAS [5], nghiên cứu SAPPHIRE [6]…đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của đặt stent điều trị hẹp ĐM cảnh. Từ kết quả của những nghiên cứu này, kỹ thuật đặt stent ĐM cảnh đã được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trên thế giới.
Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh được tiến hành lần đầu tiên vào năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay, có một số trung tâm tiến hành kỹ thuật này. Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tốn [7], [8]. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh do xơ vữa ” này nhằm mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp ĐM cảnh do xơ vữa được đặt stent qua đường ống thông.
- Đánh giá kết quả sớm của phương pháp đặt stent để điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh do xơ vữa.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu mạch cảnh và tưới máu não …………………………………………… 3
1.1.1. ĐM cảnh đoạn ngoài sọ ………………………………………………………….. 3
1.1.2. ĐM cảnh đoạn trong sọ …………………………………………………………… 4
1.1.3. ĐM đốt sống …………………………………………………………………………. 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa mạch cảnh …………. 5
1.3. Thụ thể nhận cảm áp suất ở xoang cảnh và sự điều hòa huyết áp ……… 6
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây XVĐM cảnh ……………………………………………. 6
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được …………………………………. 6
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được ………………………………….. 7
1.5. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………… 8
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của hẹp ĐM cảnh …………………………………… 8
1.6. Khuyến cáo sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh …………………………………….. 9
1.7. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh …………………………………. 10
1.7.1. Siêu âm Doppler ĐM cảnh ……………………………………………………. 10
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh …………………………………….. 13
1.7.3. Chụp MRI …………………………………………………………………………… 13
1.7.4. Chụp mạch số hóa xóa nền ……………………………………………………. 13
1.7.5. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh…………………….. 14
1.8. Các phương pháp điều trị hẹp ĐM cảnh ………………………………………. 16
1.8.1. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………….. 16
1.8.2. Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh …………………………………………… 17
1.8.3. Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh …………………………………………………. 20
1.8.4. Can thiệp nội mạch ĐM cảnh ………………………………………………… 20
1.8.5. Quy trình can thiệp đặt stent ĐM cảnh ……………………………………. 30
1.8.6. Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và can thiệp nội mạch
động mạch cảnh trong các nghiên cứu. ……………………………………. 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 36
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………… 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………….. 38
2.2.3. Xử lí thống kê ……………………………………………………………………… 38
2.3. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 38
2.3.1. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện…………………………. 38
2.3.2. Các biến số trong và ngay sau khi can thiệp quá trình can thiệp … 39
2.3.3. Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật. ……………………………………… 39
2.3.4. Các biến số đánh giá và theo dõi sau 1 tháng và 3 tháng can thiệp 39
2.4. Đạo đức nghiên cứu. …………………………………………………………………. 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 40
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ……………………………………………… 40
3.1.1.Tuổi …………………………………………………………………………………….. 40
3.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 40
3.13. Đặc điểm thời gian nằm viện của bệnh nhân. ……………………………. 41
3.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 41
3.2.1. Phân bố theo triệu chứng ………………………………………………………. 41
3.2.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ………………………………………………… 42
3.2.3. Phân loại BMI ……………………………………………………………………… 43
3.3. Bệnh mạch vành kèm theo …………………………………………………………. 43
3.4. Tổn thương mạch ngoại biên đi kèm …………………………………………… 44
3.5. Đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh trên siêu âm ………………………………… 44
3.6. Tỷ lệ hẹp ĐM cảnh trên chụp chụp mạch DSA …………………………….. 45
3.7. Tương quan tỉ lệ hẹp trên chụp mạch DSA với các chỉ số trên siêu âm …… 46
3.8. Vị trí ĐM cảnh được can thiệp …………………………………………………… 47
3.9. Tỉ lệ hẹp hoặc tắc ĐM cảnh bên đối diện trên chụp mạch DSA ……… 47
3.10. Kỹ thuật can thiệp …………………………………………………………………… 48
3.11. Tỉ lệ thành công của thủ thuật. ………………………………………………….. 52
3.12. Các tai biến xung quanh quá trình can thiệp. ………………………………. 52
3.13. Kết quả sau can thiệp khảo sát trên siêu âm ĐM cảnh …………………. 54
3.14. Kết quả theo dõi sau 1 tháng và sau 3 tháng ……………………………….. 54
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. ……………………………………………… 60
4.3. Bệnh lí ĐM ngoại biên đi kèm. …………………………………………………… 61
4.4. Bàn luận về bệnh ĐMV kèm theo. ………………………………………………. 62
4.5. Hẹp hoặc tắc ĐM cảnh bên đối diện. …………………………………………… 63
4.6. Siêu âm mạch cảnh và trên chụp DSA. ………………………………………… 64
4.7. Kĩ thuật can thiệp ĐM cảnh. ………………………………………………………. 65
4.8. Kết quả tức thời của thủ thuật. ……………………………………………………. 68
4.8.1. Tỉ lệ thành công của thủ thuật. ……………………………………………….. 68
4.8.2. Huyết khối cấp trong stent và hẹp tồn lưu trong stent ……………….. 69
4.8.3. Các biến cố lớn xung quanh thủ thuật và trong thời gian nằm viện. …. 69
4.8.4. Biến chứng nhịp chậm và tụt áp trong thủ thuật ……………………….. 71
4.8.5. Hội chứng tăng tưới máu ………………………………………………………. 72
4.9.Thay đổi chỉ số vận tốc trên siêu âm theo thời gian. ………………………. 72
4.10. Tái hẹp trong stent theo thời gian ……………………………………………… 73
4.11. Huyết khối muộn trong stent …………………………………………………….. 74
4.12. Can thiệp đặt stent ĐM cảnh cho bệnh nhân có tổn thương nặng ĐM
vành và ĐM cảnh …………………………………………………………………….. 75
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO