Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá – HHL) là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng phức tạp đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh [2], [8], [16], [69]. Nguyên nhân của đa số các trường hợp HHL là do thấp tim, xảy ra sau nhiều lần nhiễm liên cầu khuẩn p tan huyết nhóm A từ khi còn nhỏ, gây ra những tổn thương mạn tính ở cơ tim và van tim [8], [45]. Tỷ lệ bệnh nhân HHL ở nước ta hiện nay vẫn còn cao, trong khi tỷ lệ này ở các nước phát triển đã giảm nhiều [1], [2], [10], [65],[ 45].

Điều trị nội khoa cho bệnh nhân chỉ là điều trị tạm thời các triệu chứng, đề phòng các biến chứng của bệnh hoặc trong khi chờ đợi các can thiệp triệt để hơn. Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc hở [14], [177], [64], [45], [27].

Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ người Nhật) lần đầu tiên trình bày phương pháp điều trị can thiệp mới cho những bệnh nhân HHL khít – phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [39]. Phương pháp này càng được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [3], [20], [24], [28], [51], [57], [45]. Ở Mỹ, trong năm 2004 có khoảng 1500 bệnh nhân được thực hiện can thiệp NVHL bằng bóng Inoue. Các nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp can thiệp khác như: khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn (2-3 ngày), không để lại vết sẹo trên thành ngực [12], [14], có thể áp dụng điều trị được cho các bệnh nhân suy tim nặng, phụ nữ mang thai, trẻ em [4], [35]… Kết quả của phương pháp này có thể so sánh được với phương pháp mổ tách van tim

mở cũng như phương pháp mổ tách van tim kín [48], [51], [53], [45].

Ở Việt nam, tại Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch mai, NVHL bằng bóng Inoue được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1997, từ năm 1999 đến năm 2003 đã thực hiện NVHL cho 2064 người bệnh [5]. Ngày nay, phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm Tim mạch lớn trên cả nước và thu được những kết quả khả quan [3], [4], [7].

Sau hơn 10 năm áp dụng kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da điều trị cho các bệnh nhân HHL, hiện nay đã có nhiều bệnh nhân xuất hiện HHL khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng. Nhiều nghiên cứu theo dõi kết quả trung hạn và dài hạn của NVHL trên số lượng bệnh nhân nghiên cứu tương đối lớn đã ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 4 – 39%, xuất hiện sau khoảng 6 ± 2 năm NVHL lần đầu. Những bệnh nhân này một số được NVHL lại, số khác được mổ thay van, hoặc điều trị bảo tồn. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thành công của lần NVHL nhắc lại cho những bệnh nhân này đạt được là 77 – 100%. Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho những bệnh nhân tái hẹp sau nong là hoàn toàn khả thi và đem lại kết quả tốt ở những bệnh nhân có hình thái van phù hợp [54], [80], [26], [46], [52], [40], [19].

Ở Việt nam, hầu như chưa có công trình nghiên cứu nào liên quan đến vấn đề tái hẹp sau NVHL. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong” với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

2. Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. TÌNH HÌNH THẤP TIM, HHL TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM… 3

1.1.1. Tình hình thấp tim và HHL trên thế giới 3

1.1.2. Tình hình thấp tim và HHL ở Việt nam 3

1.2. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 4

1.2.1. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá 4

1.2.2. Giải phẫu, sinh lý học van hai lá 4

1.2.3. Giải phẫu bệnh hẹp hai lá 5

1.2.4. Sinh lý bệnh trong HHL 7

1.2.5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá 8

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 14

1.3.1. Thái độ điều trị 14

1.3.2. Điều trị nội khoa 14

1.3.3. Điều trị ngoại khoa 15

1.3.4. Nong van hai lá 15

1.4. NVHL BẰNG BÓNG INOUE 16

1.4.1. Sơ lược về lịch sử 16

1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định NVHL bằng bóng 16

1.4.3. Một số yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL 20

1.4.4. Biến chứng của nong van hai lá 21

1.5. HIỆN TƯỢNG TÁI HẸP SAU NVHL 26

1.5.1. Định nghĩa tái hẹp 26

1.5.2. Sinh lý bệnh học của hiện tượng tái hẹp sau NVHL 26

1.5.3. Một số yếu tố dự báo tái hẹp 26

1.5.4. Biểu hiện lâm sàng và các phương pháp của chẩn đoán tái hẹp… 28

1.5.5. NVHL trên bệnh nhân tái hẹp 29

1.5.6. Một số biện pháp dự phòng tái hẹp sau NVHL 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31

2.1.3. Các nhóm nghiên cứu 32

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2. Chọn mẫu 32

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.2.4. Các thông số nghiên cứu 33

2.2.5. Phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue 34

2.2.6. Định nghĩa thành công 39

2.2.7. Theo dõi bệnh nhân sau nong van 39

2.2.8. Sai số và khống chế sai số 39

2.2.9. Xử lý số liệu 40

2.3. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 41

3.1.1. Các thông số chung 41

3.1.2. Các thông số chung (tiếp theo) 44

3.1.3. Các thông số lâm sàng trước nong van 45

3.1.4. Các thông số trên siêu âm trước nong van 46

3.1.5. Các thông số trên thông tim trước nong van 47

3.2. KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE 48

3.2.1. Kết quả chung 48

3.2.2. Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và

huyết động cơ bản của bệnh nhân tái hẹp sau nong van 49

3.2.3. Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và

huyết động cơ bản của bệnh nhân NVHL lần đầu 50

3.2.4. Mức độ cải thiện của một số chỉ số trên lâm sàng, siêu âm và

thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 53

3.3. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT

QUẢ NVHL Ở NHÓM BỆNH NHÂN TÁI HẸP SAU NVHL 54

3.3.1. Bệnh nhân bị rung nhĩ 55

3.3.2. HoC < 2/4 đi kèm 56

3.3.3. HoBL > 3/4 đi kèm 57

3.3.4. Điểm Wilkins và kết quả nong van 58

3.3.5. Biến chứng HoHL sau NVHL và yếu tố dự đoán mức độ HoHL 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 64

4.1.1. Tuổi và giới 64

4.1.2. Tiền sử thấp tim, mổ tách van và tiền sử nong van hai lá 65

4.1.3. Rung nhĩ 66

4.1.4. Triệu chứng suy tim theo NYHA 67

4.1.5. Điểm Wilkins 67

4.1.6. HoC và HoBL đi kèm 68

4.2. KẾT QUẢ NVHL TRÊN 2 NHÓM NGHIÊN CỨU 68

4.2.1. Kết quả chung 68

4.2.2. Kết quả sớm sau NVHL 69

4.2.3. Mức độ cải thiện của một số thông số trên lâm sàng, siêu âm và

thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 72

4.2.4. NVHL ở một số trường hợp đặc biệt ở bệnh nhân tái hẹp 73

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả NVHL ở nhóm bệnh nhân tái hẹp … 74

4.3.1. Rung nhĩ 74

4.3.2. HoC đi kèm 74

4.3.3. HoBL > 3/4 đi kèm 75

4.3.4. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 76

4.3.5. Biến chứng HoHL sau NVHL và yếu tố dự đoán mức độ HoHL 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC