Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức

Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Theo thống kê gần đây của bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn thương. CTN bao gồm hai nhóm tổn thương chính là chấn thương ngực kín (CTNK) và vết thương ngực hở (VTNH). Mỗi nhóm lại có nhiều thể bệnh với tên gọi khác nhau, như trong CTNK hay gặp: tràn máu – tràn khí màng phổi, mảng sườn di động, còn trong VTNH là các thể: vết thương ngực đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực – bụng. Nhìn chung nguyên nhân gây CTN chủ yếu là các tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH). Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp là do TNGT và TNLĐ [5], [10], [12], [13], [21], [22], [25], [26], [37], [38], [46].

Đối với hầu hết các thể bệnh của CTN, dẫn lưu màng phổi tối thiểu là biện pháp điều trị căn bản, với nguyên tắc chung: phục hồi thăng bằng sinh lý hô hấp, tuần hoàn là chính, sửa chữa các thương tổn giải phẫu là thứ yếu và có chỉ định nhất định. Biện pháp này có thể giúp điều trị khỏi cho gần 90% bệnh nhân bị CTN. Tuy nhiên, đối với các thể bệnh nặng của CTN như mảng sườn di động thì bắt buộc phải dùng thêm các biện pháp can thiệp khác để điều trị [1 ]. [2], [3], [4], [10], [11], [12], [18], [20], [42], [51].

Mảng sườn di động (MSDĐ) là một phần nào đó của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương, và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau. MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của chấn thương lồng ngực, đòi hỏi phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị. Cố định mảng sườn là một trong những biện pháp điều trị quan trọng. Có hai cách chính để cố định MSDĐ là phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong). Biện pháp cố định trong chỉ nên sử dụng khi người bệnh có tổn thương bên trong lồng ngực rất nặng hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây mê nội khí quản để phẫu thuật, với chi phí điều trị lớn – chăm sóc phức tạp, nhiều biến chứng của thở máy. Do vậy, biện pháp cố định ngoài thường được ưu tiên sử dụng – hoặc như là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc như một dạng hỗ trợ cho biện pháp cố định trong – để giảm bớt thời gian thở máy. Cho tới nay, trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật cố định ngoài khác nhau – như mổ đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khâu treo trên đinh, khung treo cố định ngoài… Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thương), trang thiết bị đắt tiền, cồng kềnh. Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định ngoài hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc biệt là biến chứng nhiễm trùng [10], [27], [30], [31], [32], [33], [35], [36], [37], [42].

Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm 2000, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp điều kiện trong nước, tiêu chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ cứu, điều trị MSDĐ. Thực tế bệnh nhân bị chấn thương ngực – MSDĐ thường có những tổn thương giải phẫu với các rối loạn trầm trọng về tuần hoàn và hô hấp, khó có thể tiên lượng một cách chính xác diễn biến của bệnh khi chưa được khâu treo cố định như: hô hấp đảo ngược, lắc lư trung thất. Nhưng từ khi bệnh nhân được khâu treo cố định ngoài thì chúng ta đã can thiệp vào người bệnh ở mức tối thiểu nhưng đem lại hiệu quả điều trị ở mức tối đa, đó là cố định được mảng sườn không còn di động và khắc phục được tình trạng nặng nề về hô hấp, tuần hoàn đảm bảo sinh lý sự thở.

Xuất phát từ những lý do nêu trên, khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã chọn kỹ thuật khâu treo cố định ngoài [10], [25], [27], làm biện pháp đầu tay trong điều trị MSDĐ. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức”. Với hai mục tiêu như sau:

1. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật khâu treo cố định MSDĐ tại bệnh viện Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả sớm việc điều trị MSDĐ trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG CHẤN

THƯƠNG NGỰC 3

1.1.1. Thành ngực 3

1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực 5

1.1.3. Giải phẫu – sinh lý hô hấp 9

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ MSDĐ 10

1.2.1. Phân loại MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực 10

1.2.2. Sinh lý bệnh của MSDĐ 12

1.3. CHẨN ĐOÁN MSDĐ 15

1.3.1. Lâm sàng 15

1.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng 16

1.4. ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG 17

1.4.1. Lịch sử điều trị 17

1.4.2. Nguyên tắc điều trị 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu 30

2.2.3. Các biến số nghiên cứu 31

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 35

3.1.1. Tuổi và giới 35

3.1.2. Nghề nghiệp 36

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 37

3.1.4. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện 38

3.2. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 39

3.2.1. Chẩn đoán – sơ cứu tại tuyến cơ sở 39

3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng 42

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 46

3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 47

3.3.1. Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47

3.3.2. Can thiệp DLMP trước khi khâu treo cố định 48

3.3.3. Chỉ định khâu treo cố định 49

3.3.4. Cách khâu treo cố định cho các loại MSDĐ 50

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU KHÂU TREO CỐ ĐỊNH 53

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56

4.1.1. Dịch tễ học 56

4.1.2. Đặc điểm về chẩn đoán 57

4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KHÂU TREO 61

4.3. KẾT QUẢ SỚM SAU KHI KHÂU TREO 65

4.3.1. Lâm sàng và hiệu quả điều trị 65

4.3.2. Chi phí điều trị 66

4.3.3. Tính khả thi thực hành kỹ thuật khâu treo 67

4.3.4. Biến chứng và tử vong 67

4.4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY 67

KẾT LUẬN 69

TÀI IIÊỤ THAM KHẢO

PHỤ LỤC