Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thường là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp [75]. Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75]

Ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình thành trong đường mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi thường gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đường mật [1], [3], [4], [5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39].

Khoảng gần hai mươi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ cao được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị như: áp dụng của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng… ở nước ta đã có những tiến bộ đáng kể. Đặc biệt trong điều trị sỏi đường mật chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao như: lấy sỏi ngược dòng qua nội soi đường mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan. Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phương pháp cũng được đề cập tới như: chảy máu, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong … [2].

Phẫu thuật nôi soi đường mật chính để lấy sỏi đã được thực hiên từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nôi soi lấy sỏi đường mật chính được áp dụng từ năm 1998 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nôi năm 1999 có ưu điểm nổi bật là kỹ thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn ngược dòng, đồng thời với việc lấy sỏi. Đã có môt số báo cáo khoa học về phẫu thuật sỏi đường mật chính bằng nôi soi [1], [4], [15].

Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đường mật chính có hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nôi soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng kết để rút ra được những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết quả phẫu thuật nôi soi trong điều trị sỏi đường mật chính với đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính” nhằm hai mục tiêu:

1. Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính.

2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm 2008.

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Vài nét về phẫu thuật nôi soi và phẫu thuật nôi soi lấy sỏi OMC 3

1.1.1. Trên thế giới 3

1.1.2. Ở trong nước 6

1.2. Giải phẫu đường mật và sinh lý bài tiết mật 6

1.2.1. Giải phẫu đường mật 6

1.2.2. Hình ảnh Xquang của đường mật 9

1.2.3. Hình thái của đường mật khi soi 11

1.2.4. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 12

1.3. Cơ chế hình thành sỏi mật 13

1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol 13

1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate 13

1.4. Đặc điểm giải phẫu bênh của đường mật, gan và các tạng lân cận trong

bênh lý sỏi mật 14

1.4.1. Tắc mật cấp tính 14

1.4.2. Tắc mật mãn tính 15

1.4.3. Viêm tụy do sỏi mật 15

1.5. Chẩn đoán sỏi OMC 15

1.5.1. Lâm sàng 15

1.5.2. Cận lâm sàng 16

1.5.3. Các phương pháp chẩn đoán trong mổ 21

1.6. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 23

1.6.1. Mổ mở lấy sỏi đường mật có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr. .23

1.6.2. Lấy sỏi qua nôi soi mật tụy ngược dòng 23

1.6.3. Điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nôi soi ổ bụng…. 25

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 27

2.2. Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1. Phương pháp 27

2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.3. Xử lý số liêu 39

Chương 3. Kết quả nghiên cứu 40

3.1. Đặc điểm bênh nhân 40

3.1.1. Tuổi 40

3.1.2. Giới 41

3.1.3. Nghề nghiệp 41

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.2.1. Tiền sử mổ cũ 42

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 42

3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 43

3.3. Phẫu thuật 45

3.3.1. Chỉ định 45

3.3.2. Chuyển mổ mở 47

3.3.3. Đường vào lấy sỏi đường mật chính 48

3.3.4. Cách lấy sỏi đường mật chính 48

3.3.5. Chụp đường mật trong mổ 49

3.3.6. Kết quả soi đường mật trong mổ 49

3.3.7. Kết quả lấy sỏi đường mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50

3.3.8. Kết quả đóng kín OMC 50

3.3.9. Các tai biến 51

3.3.10. Thời gian phẫu thuật 51

3.3.11. Các biến chứng 51

3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ 52

3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện 53

3.4. Đánh giá kết quả sau mổ 54

3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện 54

3.4.2. Đánh giá kết quả sớm 54

Chương 4. Bàn luận 56

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp 56

4.1.2. Tiền sử mổ cũ 57

4.2. Bàn về chỉ định điều trị sỏi đường mât chính 57

4.3. Bàn về kỹ thuât trong phẫu thuât nôi soi lấy sỏi đường mât chính 59

4.3.1. Kỹ thuât đạt troca 59

4.3.2. Vấn đề bơm hơi ổ bụng 60

4.3.3. Đường vào lấy sỏi 61

4.3.4. Cách lấy sỏi 66

4.3.5. Vấn đề đạt Kehr 68

4.3.6. Vấn đề cắt túi mât trong mổ nôi soi lấy sỏi đường mât chính ..71

4.3.7. Các thăm dò cân lâm sàng đường mât trong và sau mổ 72

4.4. Kết quả của phẫu thuât nôi soi lấy sỏi đường mât chính 75

4.4.1. Chuyên mổ mở 75

4.4.2. Thời gian mổ 76

4.4.3. Thời gian điều trị sau phẫu thuât nôi soi lấy sỏi đường mât chính…. 79

4.4.4. Các tai biến và biến chứng 80

4.5. Kết quả sớm 80

Kết luận 82

Tài liệu tham khảo

Phụ lục