Đánh giá kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu.  Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy. Bệnh thường xảy ra đột ngột, có thể diễn tiến nhanh gây suy đa tạng và tử vong. Tỉ lệ mắc viêm tụy cấp từ 4,9 đến 73,4/100.000 dân mỗi năm.1 Ở Châu Á, tỉ suất mới mắc hàng năm khoảng 28,8-42,8/100.000 dân.2 Tại Hoa Kỳ năm 2009, ước tính chi phí điều trị cho bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện là 2,6 tỷ đô la.3
Sỏi mật và rượu là 2 nguyên nhân chính gây ra khoảng 80% các trường hợp viêm tụy cấp. Tăng triglyceride máu là nguyên nhân đứng hàng thứ 3, chiếm tỉ lệ 4 – 10%,4,5 nam giới có xu hướng bị nhiều hơn nữ giới và có chiều hướng gia tăng.6 Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Trung Quốc (7/2009 đến 6/2013), tỉ lệ viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu tăng gần gấp đôi từ 13% lên 25,6%.7 Tỉ lệ viêm tụy cấp có tương quan thuận với nồng độ triglyceride máu, với nồng độ triglyceride >1000 mg/dL và >2000 mg/dL thì tỉ lệ viêm tụy cấp tương ứng là 5% và 10-20%.8 Trước đây, viêm tụy cấp do tăng triglyceride được xem là nguyên nhân ít gặp, thường không được chẩn đoán, đưa đến bệnh cảnh lâm sàng nặng nếu không được điều trị kịp thời và dễ đưa đến viêm tụy cấp tái phát nếu không kiểm soát tốt.

Theo Atlanta sửa đổi 2012, viêm tụy cấp được chia thành 3 mức độ: nhẹ, trung bình-nặng và nặng.9 Trong đó, viêm tụy cấp nặng chiếm khoảng 20% các trường hợp và 1/5 viêm tụy cấp nặng diễn tiến thành viêm tụy hoại tử. Tỉ lệ tử vong còn cao nhất là trong thể nặng dù được điều trị tích cực.9 Khoảng 50% các trường hợp tử vong xẩy ra trong tuần đầu (pha sớm) do biến chứng suy đa cơ quan và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Từ tuần thứ 2 trở đi (pha muộn), tử vong chủ yếu là do viêm tụy hoại tử và nhiễm khuẩn nặng.9 Tỉ lệ tử vong viêm tụy cấp từ 3-5%, khi có suy đa tạng, tỉ lệ tử vong tăng lên 30-50%.10 Do đó, nhận diện sớm các trường hợp viêm tụy cấp nặng hoặc có nguy cơ trở nặng để điều trị kịp thời có vai trò quan trọng làm giảm biến chứng tại chỗ và toàn thân, cải thiện mức độ nặng và giảm tỉ lệ tử vong.11,12
Cơ chế viêm tụy cấp do tăng triglyceride còn chưa được hiểu biết đầy đủ. So với các nguyên nhân khác thì viêm tụy cấp do tăng triglyceride có biến chứng suy đa cơ quan và tỉ lệ tử vong cao hơn.13,14 Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ triglyceride thời điểm nhập viện tương quan thuận với mức độ suy cơ quan và tỉ lệ tử vong. Mục
2
tiêu điều trị cần hạ nhanh nồng độ triglyceride máu <1000 mg/dL trong 24-48 giờ đầu, giảm biến chứng suy cơ quan, suy cơ quan kéo dài, góp phần giảm tỉ lệ tử vong đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới báo cáo.15-18
Hiện chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, ngoài các biện pháp điều trị viêm tụy cấp nói chung như truyền dịch, giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng thì điều trị hạ nhanh triglyceride máu có vai trò quan trọng.11,12 Trong các phương thức điều trị hạ triglyceride máu như thay huyết tương, truyền insulin, truyền heparin, fibrate, statin, omega 3 thì thay huyết tương là phương pháp giảm triglyceride nhanh nhất, giảm triglyceride từ 49-97% sau lần đầu tiên, giảm cytokine, giảm mức độ nặng, giảm biến chứng và an toàn kể cả ở phụ nữ có thai.8,19
Theo khuyến cáo của Hội thay huyết tương Hoa Kỳ năm 2019, thay huyết tương được chỉ định trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu nặng, dịch thay thế được sử dụng là albumin 5% hoặc huyết tương tươi đông lạnh.19 Mỗi loại dịch thay thế này đều có những ưu điểm nhưng cũng có những nhược điểm. Dịch albumin 5% ít gây phản ứng dị ứng, không lây các bệnh truyền nhiễm nhưng có thể gây rối loạn đông máu nếu thay thể tích lớn. Huyết tương tươi đông lạnh giúp điều chỉnh rối loạn đông máu nhưng dễ gây phản ứng quá mẫn, nguy cơ lây truyền các bệnh truyền nhiễm.20
Trên thế giới, các y văn chưa có sự thống nhất khi nào thực hiện thay huyết tương cho bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride cũng như sự lựa chọn loại dịch thay thế nào trong từng trường hợp cụ thể. Các kết quả nghiên cứu chủ yếu báo cáo hiệu quả thay huyết tương bằng albumin 5%, có rất ít nghiên cứu báo cáo hiệu quả thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh. Tại Việt Nam, các nghiên cứu thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride mới chỉ đánh giá hiệu quả của albumin 5% và chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh. Hai câu hỏi nghiên cứu được chúng tôi đặt ra đó là: (1) các yếu tố và các thang điểm tiên lượng có liên quan gì với mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu. (2) kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu như thế nào? Xuất phát từ các câu hỏi nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu” với các mục tiêu sau:
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và các thang điểm tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu.
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………………………………….
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………………………
DANH MỤC VIẾT TẮT……………………………………………………………………………………..
DANH MỤC BẢNG …………………………………………………………………………………………..
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………… 4
1.1. Tổng quan viêm tụy cấp ……………………………………………………………………………… 4
1.2. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu………………………………………………………… 16
1.3. Thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ………………. 24
1.4. Kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ……. 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………….. 34
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………. 34
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………………… 34
2.5. Biến số nghiên cứu …………………………………………………………………………………… 35
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập biến số……………………………………… 46
2.7. Quy trình thay huyết tương ……………………………………………………………………….. 50
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu…………………………………………………………………… 54
2.9. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………………….. 56
2.10. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………………………. 57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu……………………………………………………………… 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các thang điểm tiên lượng, biến chứng viêm tụy
cấp do tăng triglyceride máu ……………………………………………………………………………. 60
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và các thang điểm tiên lượng
với độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu……………………………………….. 66
3.4. Kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride ………. 69
3.5. Kết quả điều trị chung ………………………………………………………………………………. 78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………. 81
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu……………………………………………………………… 81
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các thang điểm tiên lượng, biến chứng của viêm
tụy cấp do tăng triglyceride máu ………………………………………………………………………. 84
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và các thang điểm tiên lượng
với độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu……………………………………….. 93
4.4. Kết quả thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu .. 97
4.5. Kết quả điều trị chung ………………………………………………………………………………111
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU …………………………………………………………114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..115
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………..117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ…………………….118
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC ………………………………………………………………………………………………………….
Phụ lục 1: Bảng phân độ nặng Atlanta sửa đổi 2012………………………………………………..
Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II……………………………………………………………………….
Phụ lục 3: Thang điểm SOFA……………………………………………………………………………….
Phụ lục 4: Thang điểm BISAP ……………………………………………………………………………..
Phụ lục 5: Thang điểm Balthazar (CTSI) ……………………………………………………………….
Phụ lục 6: Thang điểm SIRS ………………………………………………………………………………..
Phụ lục 7: Thang điểm HAPS……………………………………………………………………………….
Phụ lục 8: Bệnh án nghiên cứu……………………………………………………………………………..
Phụ lục 9: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên
cứu ……………………………………………………………………………………………………………………

 DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tăng triglyceride ………………………………………………………………… 17
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu nguyên phát theo Fredrickson ………………….. 18
Bảng 1.3. Nguyên nhân tăng triglyceride máu……………………………………………………. 19
Bảng 2.1. Biến số và định nghĩa biến số ……………………………………………………………. 35
Bảng 2.2. Đánh giá suy cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh…………………….. 44
Bảng 2.3. Chẩn đoán và phân độ tổn thương thận cấp theo KDIGO-2012……………… 45
Bảng 2.4. Chẩn đoán nhiễm toan ceton (DKA) theo hội Đái tháo đường Mỹ…………. 46
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi……………………………………………………………………………… 58
Bảng 3.2. Bệnh kèm theo ………………………………………………………………………………… 59
Bảng 3.3. Phân độ BMI …………………………………………………………………………………… 59
Bảng 3.4. Độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 …………………………………. 60
Bảng 3.5. Thời gian khởi phát đến nhập viện……………………………………………………… 60
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng thời điểm nhập viện……………………………………………… 61
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm thời điểm nhập viện và sau 48 giờ nhập viện ……….. 61
Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh học thời điểm nhập viện ……………………………………….. 63
Bảng 3.9. Các thang điểm tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp………………………….. 64
Bảng 3.10. Độ nặng viêm tụy cấp theo thang điểm APACHE II, SOFA và BISAP …. 64
Bảng 3.11. Biến chứng của viêm tụy cấp …………………………………………………………… 65
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa bệnh đi kèm với phân độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta
sửa đổi 2012…………………………………………………………………………………………………… 66
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian khởi phát đến nhập viện với phân độ nặng viêm
tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 …………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với phân độ nặng viêm tụy cấp theo
Atlanta sửa đổi 2012……………………………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với phân độ nặng viêm tụy cấp
theo Atlanta sửa đổi 2012 ………………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ tăng triglyceride với phân độ nặng viêm tụy cấp
theo Atlanta sửa đổi 2012 ………………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa các thang điểm tiên lượng với phân độ nặng viêm tụy
cấp theo Atlanta sửa đổi 2012…………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.18. Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến phân độ nặng viêm tụy
cấp theo Atlanta sửa đổi 2012…………………………………………………………………………… 69
Bảng 3.19. Thời gian thay huyết tương……………………………………………………………… 69
Bảng 3.20. Thông số quá trình thay huyết tương ………………………………………………… 70
Bảng 3.21. Thay đổi triglyceride sau thay huyết tương bằng albumin 5% ……………… 71
Bảng 3.22. Thay đổi xét nghiệm sau thay huyết tương bằng albumin 5%………………. 71
Bảng 3.23. Thay đổi triglyceride sau thay huyết tương bằng FFP…………………………. 72
Bảng 3.24. Thay đổi xét nghiệm sau thay huyết tương bằng FFP …………………………. 73
Bảng 3.25. Hiệu quả giảm triglyceride sau thay huyết tương với albumin 5% và FFP74
Bảng 3.26. Biến cố liên quan đến thay huyết tương với albumin 5% và FFP …………. 77
Bảng 3.27. Các biện pháp điều trị chung……………………………………………………………. 78
Bảng 3. 28. Điều trị thay thế thận liên tục – thở máy…………………………………………… 78
Bảng 3.29. Kết cục điều trị………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.30. Đặc điểm các bệnh nhân tử vong ……………………………………………………… 7