Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
Luận văn Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Giãn phế quản (GPQ) là bệnh giãn vĩnh viễn, không hồi phục của một hay nhiều phế quản do tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản.
Tỷ lệ bệnh tăng lên ở những nước kém phát triển và tăng dần theo độ tuổi. Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2/100.000 người độ tuổi từ 18 đến 34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272/100.000 ở tuổi > 75[1]. Báo cáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bị bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1/6.000 dân, trong khi ở Hồng Kông tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là 16,4/100.000 dân [2].
Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng tần suất bệnh nhân GPQ nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai là 6% [3].
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường là ho, khạc đờm, ho ra máu và khó thở là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải vào viện. Các phương tiện cận lâm sàng như chụp XQ phổi chuẩn, chụp cây phế quản, chụp động mạch phế quản và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng có độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, mức độ giãn phế quản.
Điều trị nội khoa bệnh GPQ gồm dẫn lưu đờm, cầm máu, thuốc kháng viêm, thuốc kháng sinh… cùng với các biện pháp điều trị suy hô hấp như thở oxy, thở máy không xâm nhập và thở máy xâm nhập.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã được chứng minh là biện pháp điều trị hiệu quả và cần thiết đối với tình trạng suy hô hấp, với ưu điểm: (1) không cần đặt nội khí quản nên có thể cho bệnh nhân (BN) thở ngay tại các khoa lâm sàng một cách nhanh chóng, đồng thời tránh được các biến chứng do đặt ống nội khí quản gây nên, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến NKQ, (2) cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị, (3) khi TKNTKXN bệnh nhân có thể thở ngắt quãng, ăn uống, nói, khí dung thuốc, khạc đờm… dễ dàng hơn. BN thở máy không xâm nhập cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch ngay trong giờ đầu [4]. Tỷ lệ thành công của thông khí nhân tạo không xâm nhập khoảng 65 – 80%, làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện 12% và giảm nguy cơ tử vong 17% [5], [6] nên TKNTKXN được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về GPQ [3], [4], [7], [8] và một số nghiên cứu về thở BiPAP cho BN suy hô hấp [4], [9], [10] nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu về tính hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong GPQ có suy hô hấp. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp.
2.Đánh giá kết quả điều trị bằng thông khí nhân tạo không xâm nhập ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp.
2. Hiệu quả của TKNTKXA trong điều trị GPQ có suy hô hấp mức độ vừa và nặng:
-89% thành công.
-8 BN thất bại: 7 BN bị nhiễm khuẩn nặng.
-Cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch sau 1 giờ TKNTKXN và ở các thời điểm tiếp theo với các thông số:
+ Cải thiện chỉ số khí máu: pH từ 7,34 ± 0,68 lên 7,42 ± 0,41.
PaCŨ2 từ 69,39 ± 14,17 mmHg xuống 51,45 ± 8,05 mmHg.
PaO2 từ 63,02 ± 17,96 mmHg lên 80,24 ± 12,01 mmHg.
HCO3- từ 39,35 ± 7,45 mmol/L xuống 34,43 ± 5,21 mmol/ L.
+ Cải thiện lâm sàng:
Tần số thở: giảm từ 27,58 ± 2,17 lần/phút xuống 20,23 ± 1,36 lần/phút Mạch: từ 112,23 ± 15,35 lần/phút xuống 95,16 ± 11,03 lần/phút.
Huyết áp trung bình: 91,32 ± 11,31 mmHg xuống 87,9 ± 7,75 mmHg.
-Rút ngắn ngày điều trị:
+ Số ngày thở máy trung bình: 10,17 ± 4,27.
+ Số ngày nằm viện trung bình: 13,66 ± 8,03.
Cải thiện thông số thở máy:
+ IPAP: 13,6 ± 1,3 + EPAP: 5,3 ± 0,8
-Ảnh hưởng khi thở máy thấp:
+ 15,7% BN bị đỏ da vùng mặt và gốc mũi.
+ 10% BN có chướng bụng.
-Không có BN nào bị biến chứng nguy hiểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Weycker D, Edelsberg J, Oster G, et al (2005), Prevalence and economic burden of bronchiectasis, Clin Pulm Med, 12, 205 – 209.
2.Tsang K.W, Tipoe G.L (2004), Bronchiectasis: not an orphan disease in the East, Int J Tuberc Lung Dis, 8, 691 – 702.
3.Ngô Quý Châu (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị GPQ tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1999 – 2003, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 24 – 31.
4.Đỗ Minh Dương (2007), Đánh giá kết quả thông khí không xâm nhập hai mức áp lực dương trong điều trị một số tình trạng suy hô hấp cấp tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 – 2005, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội.
5.Brochard L (2003), Mechanical ventilation:invasive versus
noninvasive, Eur Respir J, 22 Suppl.47, 31 – 37.
6.Paolo G.M, Patrick P, Jean M.G, Miriam T, Olivier R, Bara R (2005), Factors associated with failure of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department, Acad Emerg Med, Vol.12, No.12.
7.Nguyễn Thị Linh Chi (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và kết quả tắc mạch ở BN GPQ có ho ra máu, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y Hà Nội.
8.Lý Tuấn Hồng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học ở đờm và dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ở BN GPQ, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Chuyên ngành Nội – Hô hấp, trường Đại học Y Hà nội.
9.Hoàng Đình Hải (2009), Nhạn xét giá trị của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà nội.
10.Phạm Văn Ngư (2000), Đánh giá thông khí nhân tạo BiPAP qua mặt nạ mũi trên BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội.
11.Cole P.J (1995), Bronchiectasis, In respiratory medicine, 39, Vol 2, 1286 – 1316.
12.Weinberger S.E (2004), Bronchiectasis – Miscellaneous airway diseases, Principles of Pulmonary Medicine, 4, 113 – 124.
13.Bùi Xuân Tám (1999), Giãn phế quản, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học, 283 – 293.
14.Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004), Giãn phế quản, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, 29 – 40.
15.Saynajkangas O, Keistinen M, Tunponen T, et al (1997), Bronchiectasis in Finland: Trends in hospital treatment, Respiratory Medicine, Vol 91, Issue 7, 395 – 398.
16.Singleton R, Morris A, Redding G, et al (2000), Bronchiectasis in Alaska native children: causes and clinical courses, Pediatr Pulmonol, 29, 182 – 187.
17.Phạm Tiến Thịnh (1986), Lâm sàng và các thăm dò chức năng BN GPQ, Luận văn bác sỹ nội trú, Chuyên ngành Lao, trường ĐHYHN.
18.Bộ môn giải phẫu, Trường ĐHYHN (20051, Giải phẫu học tập II, Nhà xuất bản Y học, 108 – 120.
19.Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R (2007), Aetiology in adult patients with bronchiectasis, Respir Med, 101, 1163 – 1170.
20.Pasteur M.C, Helliwell S.M, Houghton S.J, et al (2000), An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis, Am J Respir Crit Care Med, 162, 1277 – 1284.
21.Vendrell M, de Gracia J, Rodrigo M.J, et al (2005), Antibody production deficiency with normal IgG levels in bronchiectasis of unknown etiology, Chest, 127, 197 – 204.
22.Parr D.G, Guest P.G, Reynolds J.H, et al (2007), Prevalence and impact of bronchiectasis in a1 – antitrypsin deficiency, Am J Respir Crit Care Med, 176, 1215 – 1221.
23.Woodring J.H, Howard R.S, Rehm S.R (1991), Congenital tracheobronchomegaly (Mounier – Kuhn Syndrome): a report of 10 cases and review of the literature, J Thorac Imaging, 6, 1 – 10.
24.Mehta S, Hill N.S (2001), Noninvasive ventilation, Am J Respir Crit Care Med, 163, 540 – 577.
25.Cohen M, Sahn S (1999), “Bronchiectasis in systemic disease”, Chest, 116, pp. 1063 – 1074.
26.Tsang K.W, Chan K, Ho P, et al (2000), Sputum elastase in steadystate bronchiectasis, Chest, 117, 420 – 426.
27.Cross A.M, Cameron P, Kierce M, et al (2003), Non- invasiveventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure, Emerg Med J, 20, 531 – 534.
28.Naidich D.P, McCauley D.I, Khouri N.F, et al (1982), Computed tomography of bronchiectasis, J Comput Assist Tomogr, 6, 437 – 444.
29.Vũ Văn Đính (2003), Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học.
30.Brochard L, Leges (1995), Noninvasive ventilation for acute exacerbations of Bronchiectasis, The New England Journal of medicine, Vol 333; No13; 817 -822.
31.Lê Thành Ân (1997), Thông khí nhân tạo hô trợ áp lực dương qua mặt nạ mũi trong điều trị đợt cấp COPD, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội.
32. AgarwalR (2007), Bronchiectasisin acute pneumonia:
Pseudobronchiectasis, Chest, 132, 2054 – 2055.
33. Patel I.S, Vlahos I, Wilkinson T, et al (2004), Bronchiectasis, exacerbation indices and inflammation in COPD, Am J Respir Crit Care Med, 170, 400 – 407.
32.Hoàng Minh Lợi (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi chuẩn và cắt lớp vi tính phân giải cao trong bệnh GPQ, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y Hà Nội.
33.Lê Nhật Huy (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở BN GPQ”, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
34.Nguyễn Thị Hòa (2010), Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN GPQ điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2008 đến 31/12/2008, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
35.King P.T, Holdsworth S.R, Freezer N.J, et al (2005), Outcome in adult bronchiectasis COPD, 2, 27 – 34.
36.Lê Thị Thanh Hà (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thở máy BIPAP ở bệnh nhân giãn phế quản tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
Alzeer A.H, Masood M, Basha S.J, et al (2007), Survival of bronchiectasis patients with respiratory failure in ICU, BMC Pulm Med, 7 – 17.
38.Alzeer A.H (2008), HRCT score in bronchiectasis: correlation with pulmonary function tests and pulmonary artery pressure, Ann Thorac Med, 3, pp. 82 – 86.
39.Beers M.H, Berkow R (1999), Bronchiectasis, Merck manual of diagnosis an therapy, Division of Merck Co Inc, USA, 584 – 589.
40.Nguyễn Thị Vinh (2006), Kết quả theo dõi mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Hoạt động ASTS năm 2004, 2005 và 6 tháng đầu năm 2006. Thông tin Dược lâm sàng, số 10, 2007.
41.Meduri G.U, Turner R.E, Abou S.N, et al (1996), Noninvasive positive pressure ventilation via face mask, Chest, 109, 179 – 193.
42.Janet M.P, Jeffrey P.R, Richard P.B, Charles L.E (1999), Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department, Chest, 116, 166 – 171.
43.Antro C, MericoF, Urbino R, et al (2005), Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘real life’ experience in the emergency department, Emerg Med J, 22, 772 – 777.
44.Bùi Xuân Phúc (2001), Sử dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, quyển 5, số 2 – 2001, 46 – 53.
45.Antonelli M, Conti G, Moro M.L, et al (2001), Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a multicenter study. Intensive care Med. 27 (11): 1718 – 1728.
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1.GIÃN PHẾ QUẢN3
1.1.1.Các khái niệm3
1.1.2.Dịch tễ học giãn phế quản4
1.1.3.Giải phẫu học phế quản5
1.1.4.Đặc điểm mô học phế quản6
1.1.5.Giải phẫu bệnh GPQ7
1.1.6.Cơ chế bệnh sinh của GPQ8
1.1.7.Các nguyên nhân GPQ9
1.1.8.Phân loại GPQ11
1.1.9.Lâm sàng GPQ12
1.1.10.Cận lâm sàng15
1.1.11.Chẩn đoán20
1.1.12.Tiến triển20
1.1.13.Biến chứng20
1.1.14.Điều trị20
1.2. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP22
1.2.1.Thông khí nhân tạo xâm nhập22
1.2.2.Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU29
2.1.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu29
2.1.2.Đối tượng nghiên cứu29
2.1.3.Tiêu chuẩn chọn BN29
2.1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ29
2.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp 30
2.1.6.Chẩn đoán mức độ suy hô hấp30
2.1.7. Chỉ định TKNTKXN30
2.1.8. Tiêu chuẩn loại trừ31
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU31
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu31
2.2.3.Tiến hành nghiên cứu32
2.2.4.Tiêu chuẩn đánh giá33
2.2.5.Thu thập số liệu nghiên cứu34
2.2.6.Xử lý số liệu35
2.2.7.Khía cạnh đạo đức nghiên cứu của đề tài35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU37
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG37
3.1.1.Phân bố BN theo nhóm tuổi37
3.1.2.Phân bố BN theo giới tính38
3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG38
3.2.1.Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện38
3.2.2.Lý do vào viện39
3.2.3.Các triệu chứng thực thể39
3.3.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG40
3.3.1.Các xét nghiệm máu gợi ý tình trạng viêm: CRP, Procalcitonin và
Bạch cầu40
3.3.2.Kết quả nuôi cấy đờm40
3.3.3.Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vitính44
3.3.4.Phân bố vị trí GPQ trên phim chụpcắt lớp vi tính44
3.3.5.Mức độ suy hô hấp45
3.4.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ45
3.4.1.Tỷ lệ thành công, thất bại45
3.4.2.Kết quả điều trị phối hợp46
3.4.3.Thời gian TKNTKXN và thời gian nằm viện46
3.4.4.Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy47
3.4.5.Liên quan giữa kết quả thở máy và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm47
3.4.6.Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau
khi được thở máy48
3.4.7.Các thông số cài đặt trên máy thở52
3.4.8.Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy52
Chương 4: BÀN LUẬN53
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG53
4.1.1.Phân bố BN theo nhóm tuổi53
4.1.2.Phân bố bệnh nhân theo giới tính54
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG55
4.2.1.Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện55
4.2.2.Lý do vào viện56
4.2.3.Các triệu chứng thực thể56
4.3.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG57
4.3.1.Các xét nghiệm máu57
4.3.2.Kết quả nuôi cấy đờm58
4.3.3.Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vi tính59
4.3.4.Phân bố vị trí GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính59
4.3.5.Mức độ suy hô hấp60
4.4.KẾT QUẢ THỞ MÁY60
4.4.1.Tỷ lệ thành công, thất bại60
4.4.2.Kết quả điều trị phối hợp61
4.4.3. Thời gian thở máy và thời gian nằm viện62
4.4.4.Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và kết quả thở máy63
4.4.5.Liên quan giữa kết quả thở máy và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm … 63
4.4.6.Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau
khi được thở máy không xâm nhâp63
4.4.7.Các thông số cài đặt trên máy thở67
4.4.8.Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy không xâm nhập 68
KẾT LUẬN70
TÀI LIỆU THAM KHẢO72
PHỤ LỤC
Các mức độ suy hô hấp theo GS Vũ Văn Đính
Phân bố BN theo nhóm tuổi
Lý do vào viện
Các triệu chứng thực thể
Kết quả xét nghiệm CRP, Procalcitonin, BC và BCĐNTT
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả khán sinh đồ của Acinetobacter Baumannii
Kết quả kháng sinh đồ của P. Aeruginosa
Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
Phân bố vị trí GPQ theo thùy phổi
Tỷ lệ GPQ khu trú hay lan tỏa
Mức độ suy hô hấp
Kết quả điều trị phối hợp thuốc
Thời gian thở máy và thời gian nằm viện
Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy
Kết quả thở máy và các xét nghiệm
Thay đổi về tần số thở
Thay đổi về mạch
Thay đổi về huyết áp trung bình
Thay đổi về SpO2
Thay đổi về pH
Thay đổi về PaCO2
Thay đổi về PaO2
Thay đổi về HCO3-
Các thông số máy thở
Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất