Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan

 

Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan.Sỏi đường mật trong gan là sỏi nằm ở trong các ống gan từ hợp lưu đường mật ở rốn gan đến các nhánh đường mật trong gan, tới bao Glisson ở ngoại biên của gan [118]. Ở Việt Nam sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao 31,9%-61% [44], [47], [128] trong đó sỏi trong gan đơn thuần trên 50% [6], [30], [37], [46], [47]. Đa số nằm ở bên trái 69,1%, sỏi 2 gan chiếm 28% và sỏi gan phải là 2,9% [55]. Bệnh đặc biệt liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đường mật và ký sinh trùng đường ruột [1], [14], [25], [41]… Việc điều trị đối với sỏi trong gan còn rất phức tạp và gặp nhiều khó khăn. Mặc dù đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng (mở ống mật chủ lấy sỏi đơn thuần hoặc kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi có sự trợ giúp của siêu âm và nội soi đường mật trong mổ), tuy nhiên tỷ lệ sót sỏi còn rất cao, ở Việt Nam sỏi mật nói chung [12], [27], [44] sót sỏi là 31- 49%, khi có sỏi trong gan, tỉ lệ sót sỏi là 50-81,5% [36], [55], [61]. Các tác giả nước ngoài, trong các trường hợp sỏi trong gan [67], [68], [75] sót sỏi là 78,2- 90,1%. Mặt khác, sỏi ở đường mật trong gan diễn biến tiềm tàng, xen kẽ với các đợt tắc mật, nhiễm trùng cấp tính, gây ra những tổn thương nặng nề đối với nhu mô gan và đường mật như: xơ teo nhu mô gan, áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật. Đặc biệt trong những năm gần đây người ta đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa viêm mãn tính đường mật do sỏi mật với ung thư gan đường mật. Những thông báo của các tác giả trong và ngoài nước như Yamakawa. T [107], Jan. Y. Y [79], Chen M. F [69], Otami. K [99], Văn Tần [55] cho thấy tỷ lệ ung thư đường mật trên bệnh nhân có sỏi dao động từ 2 – 10%.

Từ những đặc điểm nặng nề của bệnh lý sỏi trong gan như vậy đặt ra những yêu cầu trong điều trị là làm sao lấy được sỏi một cách tối đa, hạn chế sỏi sót. Trong các trường hợp đã có thương tổn nhu mô gan và đường mật nặng nề không còn khả năng bảo tổn thì ngoài việc lấy bỏ được tối đa sỏi còn phải loại bỏ được phần gan tổn thương nặng [44], [55], [69], [74], [79], [99]. Với ý nghĩa đó, cắt gan do sỏi mật là một phương pháp được lựa chọn.

Tuy nhiên cắt gan trong sỏi mật là một phương pháp điều trị đòi hỏi việc chỉ định phải hết sức chặt chẽ và việc loại bỏ phần nhu mô gan phải tiết kiệm [3], [44], [55], [64], [69]. Cho tới nay, trên thế giới các tác giả đã thừa nhận có ba phương pháp cắt gan, phương pháp của Lortat- Jacob, Tôn Thất Tùng và Bismuth. H. Phương pháp của Tôn Thất Tùng trên nguyên lý kiểm soát các cuống mạch và đường mật trong nhu mô gan nên tránh được các bất thường giải phẫu đường mật và rất phù hợp với cắt gan vừa và nhỏ [44], [55], [63], [64], hoàn toàn phù hợp với yêu cầu trong cắt gan do sỏi mật. Trong những năm gần đây việc đánh giá tổn thương tốt nhờ sự trợ giúp của một số kỹ thuật thăm dò trong mổ như siêu âm trong mổ, nội soi đường mật trong mổ [5*], [6*] đã góp phần quan trọng vào việc chỉ định cắt gan một cách chính xác và đưa lại hiệu quả cao trong điều trị sỏi trong gan bằng cắt gan [57], [126].

Chính vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan” nhằm các mục tiêu sau:

1. ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sởi trong gan, trên cơ sở đó rút ra các chỉ định cắt gan thích hợp..

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của phương pháp này.

 

MỤC LỤC

Trang

Cam đoan i

Mục lục ii

Bảng các chữ viết tắt v

Danh mục bảng trong luân án vi

Danh mục các biểu đổ vii

Danh mục các hình ảnh viii

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu gan, đường mật trong gan 3

1.1.1. Giải phẫu gan 3

1.1.2. Giải phẫu đường mật 9

1.1.3. Sự phân chia của gan 10

1.1.4. Các phương pháp cắt gan 14

1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi trong gan 18

1.2.1. Siêu âm 18

1.2.2. Chụp mật 20

1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính 21

1.2.4. Chụp cộng hưởng từ đường mật 22

1.3. Các phương pháp điều trị sỏi trong gan 24

1.3.1. Tính chất của sỏi trong gan 24

1.3.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật sỏi trong gan 25

1.3.3. Các phương pháp can thiệp để điều trị sỏi trong gan 36

Chương 2. Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2. Một số định nghĩa trong mô hình nghiên cứu 39

2.2.1. Sỏi trong gan 39

2.2.2. Sỏi sót và sỏi tái phát 40

2.2.3. Sỏi mật lại 40

2.2.4. Sỏi khu trú 40

2.2.5. Hẹp đường mật 40

2.2.6. Giãn đường mật trong gan 41

2.3. Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1. Cỡ mẫu …ĩ. 41

2.3.2. Trang thiết bị nghiên cứu 42

2.3.3. Dịch mật 46

2.3.4. Giải phẫu bênh 47

2.3.5. Kỹ thuật ứng dụng 47

2.3.6. Các bước tiến hành 50

2.3.7. Đánh giá kết quả gần 52

2.3.8. Đánh giá kết quả xa sau mổ 53

2.4. Xử lý sô’ liệu 54

Chương 3. KÊT QUẢ NGHIÊN cứu 55

3.1. Một sô dặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

3.1.1. Số liêu bênh nhân 55

3.1.2. Giới 55

3.1.3. Tuổi 56

3.1.4. Nghề nghiệp 57

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 57

3.2.1. Tiền sử bệnh 57

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 58

3.2.3. Cận lâm sàng 59

3.2.4. Nguy cơ của phẫu thuật 63

3.3. Tổn thương trong mổ 64

3.3.1. Dịch ổ bụng 64

3.3.2. Hình ảnh tổn thương nhu mô gan 64

3.3.3. Tổn thương đường mật trong mổ 66

3.4. Dịch mật 70

3.4.1. Quan sát bằng mắt 70

3.4.2. Nuôi cấy vi khuẩn 70

3.4.3. Số lượng vi khuẩn trên một bệnh nhân 71

3.4.4. Chủng vi khuẩn thường gặp 71

3.5. Vị trí và phân bô sỏi 72

3.6. Chỉ định cắt gan do sỏi trong gan 74

3.6.1. Các phẫu thuật cắt gan do sỏi 74

3.6.2. Các chỉ định cắt gan do sỏi 75

3.6.3. Chỉ định cắt gan khi có sỏi trong gan hai bên 75

3.6.4. Phẫu thuật cắt túi mật phối hợp với cắt gan do sỏi 76

3.6.5. Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ và cách điều trị 76

3.6.6. Tỷ lệ sỏi sót sau mổ 77

3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hoá, máu trước mổ và sau mổ 82

3.8. Kết quả giải phẫu bệnh lý 82

3.9. Thời gian phẫu thuật 84

3.10. Cặp cuống gan trong mổ cắt gan 84

3.11. Truyền máu trong mổ 84

3.12. Phương tiện cắt gan 84

3.13. Tử vong 85

3.14. Kết quả gần 85

3.15. Kết quả xa 85

3.15.1. Sỏi mật sót 86

3.15.2. Sỏi tái phát 86

Chương 4. BÀN LUẬN 88

4.1. Một số đặc điểm tổn thương của sỏi trong gan và các chỉ định cắt gan . … 88

4.1.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học của sỏi trong gan 88

4.1.2. Những hình ảnh tổn thương của gan và đường mật trên giải

phẫu bênh lý 90

4.1.3. Sỏi trong gan 100

4.1.4. Nghiên cứu về các chỉ định cắt gan do sỏi trong gan và kỹ

thuật cắt gan 102

4.1.5. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 114

4.1.6. Xét nghiêm máu trước và sau mổ 116

4.2. Đánh giá kết quả điều trị cắt gan theo phương pháp Tôn Thất

Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan 117

4.2.1. Đánh giá kết quả 117

4.2.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 121

KẾT LUẬN 125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐẢNG IN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN