Đánh giá kết quả vá thông liên nhĩ theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Luận văn Đánh giá kết quả vá thông liên nhĩ theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.Thông liên nhĩ là dị tật tim bẩm sinh (TBS) do khuyết vách liên nhĩ ở phần giữa hoặc xung quanh hố bầu dục dẫn đến thông thương giữa nhĩ phảivà nhĩ trái [1], [2]. Một trong những bệnh tim bẩm sinh thường gặp, theo thống kê trên thế giới tỉ lệ mắc bệnh TBS từ 5 – 8%0, trong đó thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5 – 10%, tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [3].
Bệnh nhân TLN thường có các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành, khi mà các triệu chứng lâm sàng thường đã rất rõ ràng hoặc các biến chứng do TLN gây ra như: rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ, …), tăng áp động mạch phổi (ĐMP) ở các mức độ khác nhau(nhất là sự tiến triển thành hội chứng Eisenmenger), suy tim… làm giảm chất lượng cuộc sống và tuổi thọ người bệnh.
Điều trị TLN trong trong những năm gần đây chủ yếu là can thiệp bít dù TLN. Đây là phương pháp điều trị mới, hiện đại có rất nhiều ưu điểm so với các phương pháp mổ mở vá TLN trước đây. Ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn, tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên những trường hợp TLN lỗ lớn, TLN thể xoang tĩnh mạch, các gờ mỏng ngắn.. .không thể điều trị bằng can thiệp. Những tổn thương này phải phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
Có nhiều đường tiếp cận trong phẫu thuật đóng TLN. Đường mổ kinh điển là mở dọc xương giữa xương ức với ưu điểm phẫu trường rộng thuận lợi cho các thao tác phẫu thuật. Ngoài ra các đường mở ít xâm lấn cũng được áp dụng: mở thấp 1/3 dưới xương ức, mở ngực phải, mở cạnh ức…với mục tiêu giảm bớt sang chấn và đảm bảo thẩm mỹ cho người bệnh.
Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm lấn nội soi hỗ trợ đã được triển khai trong các chuyên ngành phẫu thuật từ nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục nhanh,giảm nguy cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ. Trong tim mạch với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, nhiều nước đã áp dụng loại hình này trong các phẫu thuật: bắc cầu chủ vành, thay – sửa van hai lá, đóng TLN…
Tại Việt Nam ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở còn chưa phổ biến. Hiện tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E đã triển khai thường quy trên một số bệnh lý: vá TLN, phẫu thuật thay van hai lá, sửa ba lá, cắt u nhầy NT.. Nhằm đánh giá kết quả bước đầu triển khai phương pháp phẫu thuật này,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả vá thông liên nhĩ theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E”với hai mục tiêu:
1. Chỉ định và mô tả quy trình vá TLN theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hô trợ.
2. Đánh giá kết quả sớm của vá TLN theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hô trợ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá kết quả vá thông liên nhĩ theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
1. Horvath KA, Burke RP, Lollins JJ, Cohn LH (1992), Surgical treatment of adult Atrial Septal Defect in Boston Massachusetts: early and long term result, JAm Coll Cardiol,.20,1156- 1159.
2. Kirklin JW, Barrat-Boyes BS (1993), Chapter 15: Atrial Septal Defect and Partial anomalous pulmonary venous connection, Cardiac Surgery, Vol II, 609-644.
3. Nguyễn Lân Việt (2003), Thông liên nhĩ, Nội tim mạch thực hành, Nhà xuất bản Y học, 475- 485.
4. Veldtman GR, Razack V, Siu S et al(2001),Right ventricular form and function after percutaneous atrial septal defect device closure,J Am Coll Cardiol, 37(8), 2108-2113.
5. Đỗ Kính (2001), Phôi thai học hệ tim mạch, Bài giảng phôi thai học người, Nhà xuất bản Y học, 369 – 430.
6. Spencer FC (1983), Chapter 32: Atrial Septal Defect, Anomalous pulmonary veins and Atrioventricular Canal, Gibbon’s Surgery of the Chest, Vol II, 1011- 1026.
7. Ngô Phi Long(2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật bệnh thông liên nhĩ ở người lớn, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Lân Hiếu(2008), Nghiên cứu áp dụng phương pháp bít lô thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Phạm Nguyễn Vinh(2003), Thông liên nhĩ, Bệnh học tim mạch, tập II, Nhà xuất bản Y học, 239- 245
10. Đỗ Thúy Cẩn, Trần Thị Liên, Nguyễn Lân Hiếu(2003), Nghiên cứu về yếu tố gia đình của một số bệnh nhân thông liên nhĩ và thông liên thất, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 35, 40 – 46.
11. Giardini A, Moore P, Brook M et al(2005),Effect of Transcatheter Atrial Septal Defect Closure in Children on Left Ventricular Diastolic Function,Am J Cardiol, 95(10), 1255-1257.
12. Craig RJ, Selzer A (1968), Natural history and prognosis of Atrial Septal Defect, Circulation, 37, 805-815.
13. Hà Bửu Kiếm(2006), Đánh giá sự thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ đơn thuần, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
14. Dalen JE, Haynes FW, Dexter L (1967), Life expectancy with Atrial Septal Defect, Influence of complicating pulmonary vascular disease, JAMA, 200(6), 442-446.
15. Thilén U, Berlind S, Varnauskas E(2000), Atrial Septal Defects in adults. Thirty-eight-year follow-up of a surgically and a conservatively managed group, Scand Cardiovasc J, 34(1), 79-83.
16. Berger F, Vogel M, Kramer A et al (1999), Incidence of atrial flutter/fibrillation in adults with atrial septal defect before and after surgery, Ann Thorac Surg, 68(1), 75-78.
17. Dave KS, Pakrashi BC, Wooler GH et al (1973), Atrial Septal Defect in Adults, clinical and hemodynamic results of surgery, Am J Cardiol, 31(1), 7-13.
18. Nguyễn Văn Luyến(2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thông liên nhĩ lỗ thứ hai trước và sau phâu thuật đóng lỗ thông, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.
19. Vũ Quỳnh Nga(1998),Góp phần chẩn đoán, đánh giá biến đổi hình thái và huyết động trong thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai bằng siêu âm- doppler tim và siêu âm cản âm, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, Đại học Y Hà Nội.
20. Ward C(1994),Secundum atrial septal defect: routine surgical treatment is not of provent benefit, British Heart Journal, 71(3), 219-223.
21. Đỗ Doãn Lợi (2001), Siêu âm Doppler trong thông liên nhĩ, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, 166 – 174.
22. Phạm Nguyễn Vinh (2001), Thông liên nhĩ, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, 333 – 346.
23. Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2005), Giải phẫu thành ngực trước bên, Giải phẫu người,Nhà xuất bản Y học, 40 – 41.
24. Phạm Nguyễn Vinh(2001), Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, 315 – 336.
25. Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện Quân Y(2008), Bệnh tim bẩm sinh ở người trưởng thành, Bệnh học Nội khoa, Tập 1, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, 175 – 181.
26. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng(2000), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học
27. Popelová J, Oechslin E, Kaemmerer H, St. John Sutton MG (2008), Atrial septal defect, Congenital heart disease in adults, First edition, Informa Healthcare, 5-18
28. Phạm Nguyễn Vinh(2000), Thông liên nhĩ, Atlas siêu âm tim 2D và Doppler màu, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14 – 16.
29. Gault JH, Morrow AG, Gay WA, Ross J (1968), Atrial Septal Defect in patients over the Age of forty years, Circulation, 37, 261-272.
30. Phạm Nguyễn Vinh(2001), Thông liên nhĩ, Xử trí nội ngoại khoa bệnh tim bẩm sinh, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, 293 – 314.
31. Nguyễn Minh Toàn (2004)rĐánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm doppler tim trước và sau đóng lô thông liên nhĩ với dụng cụ qua da, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
32. Bùi Đức Phú (2009), Thông liên nhĩ, Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch,Giáo trình Sau Đại học, Nhà xuất bản Đại học Huế, 387 – 394.
33. Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH (2010), Minimally-Invasive Valve Surgery, Journal of the American College of Cardiology, 56(6), 455 – 462
34. Ritwick B, Chaudhuri K, Crouch G et al (2013), Minimally Invasive Mitral Valve Procedures: The Current State, Minimally Invasive Surgery, Volume 2013, Article ID 679276, 8 pages, Hindawi Publishing Corporation (http: //dx.doi. org/10.1155/2013/679276)
35. Tsang VT, Stark J (2006), Atrial septectomy, Surgery for Congenital Heart Defects, Third edition, John Wiley & Son Ltd,271-274
36. Gil-Jaurena J.M, Murtra M, Gonẹalves A et al(2002),Comparative Study of Thoracic Approaches in Atrial Septal Defect Closure,Rev Esp Cardiol, 55(11),1213-1216
37. Massetti M, Babatasi G, Rossi A et al(1996),Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: current outcome, Ann Thorac Surg, 62(4), 1100-1103.
38. De Mulder W, Vanermen H (2002), Repair of atrial septal atrial septal defects via limited right anterolateral thoracotomy, Acta Chir Belg, 102(6), 450-454.
39. Nguyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Trung Hiếu và cộng sự(2014), Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ, Phẫu thuật noi soi và nội soi ViệtNam,Số 3, Tập 3, 29 – 33.
40. Nguyễn Công Hựu, Phan Thảo Nguyên, Đỗ Anh Tiến và cộng sự (2014), Phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E: Những kinh nghiệm bàn qua 63 bệnh nhân phẫu thuật, Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, Số 7, 24 – 28.
41. Nguyễn Thế May (2012), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ qua đường mở ngực trước – bên phải tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại Học Y Hà Nội.
42. Hopkins RA, Bert AA, Buchholz B et al (2004), Surgical patch closure of atrial septal defects, Ann Thorac Surg, 77(6), 2144 – 2150.
43. Pass HI, Crawford FAJr, Sade RM et al (1984), Congenital Heart Disease in Adults, Am Surg, 50(1), 36 – 39
44. Nguyễn Lân Việt (1994), Gópphần nghiên cứu một số thông số siêu âm về động mạch phổi ở người bình thường và người có tăng áp lực động mạch phổi., Luận án Tiến sĩ khoa học Y Dược, Đại học Y Hà nội.
45. Moss AJ, Siassi B(1971), The small atrial septal defect-operate or procrastinate?,,/ Pediatr, 79(5), 854 – 857.
46. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J et al(1996), Should atrial septal defects in adults be closed?, Ann Thorac Surg, 61(2), 657 – 659.
47. Miyaji K, Furuse A, Tanaka O et al(1997), Surgical repair for atrial septal defect in patients over 70 years of age, /apan Heart /ournal, 38(5), 677 – 684.
48. Dominik J, Potrusil B, Bednarik M et al (1983), Surgical treatment of atrial septal defect, Cor Vasa, 25(6), 436- 442
49. Cremer JT, Boning A, Anssar MB et al (1999), Different approaches for minimally invasive closure of atrial septal defects,Ann Thorac Surg, 67(6), 1648-1652
50. Bichell DP, Geva T, Bacha EA et al (2000), Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patientsAnn Thorac Surg, 70(1), 115 – 118
51. Reichenspurner H, Boehm DH, Welz A et al (1998), 3D-video- and robot- assisted minimally invasive ASD closure using the port-access techniques, Heart Surg Forum, 1(2), 104 – 106
52. Argenziano M, Oz MC, Kohmoto T et al (2003), Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance,Circulation, 108 Suppl 1, II191 – II194.
53. Chang CH, Lin PJ, Chu JJ et al (1996). Video-assisted cardiac surgery in closure of atrial septal defect, Ann Thorac Surg, 62(3), 697 – 701.
54. Umakanthan R, Leacche M, Petracek MR et al (2008), Safety of Minimally Invasive Mitral Valve Surgery Without Aortic Cross-Clamp, Ann Thorac Surg, 85(5), 1544 – 1550.
55. Ma ZS, Dong MF, Yin QY et al (2011), Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance: A single-center experience, J Thorac Cardiovasc Surg, 141(6), 1380 – 1383
56. Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành (2008), Thay van hai lá có tuần hoàn ngoài cơ thể, không làm ngừng tim,Tạp chí Y học thực hành, Số 2, 38 – 41
57. Petracek MR, Coselli JS (2011), Minimally Invasive Mitral Vavle Surgery without Aortic Cross-clamping, Tex Heart Inst J, 38(6), 701 – 702.
58. Galal MO, Wobst A, Halees Z et al (1994), Peri-operative complications following surgical closure of atrial septal defect type II in 232 patients-a baseline study, Eur Heart J, 15(10), 1381 – 1384.
59. Muralidharan S, Krishnan VA, Varma SK et al (2004), Atrial septal defect closure in young females by an anterolateral thoracotomy, Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 20(3), 129 – 131
60. Collens SL, Moore RA, McQuay HJ (1997), The visual analogue pain intensity scale: What is moderate pain in ilimetres?, Pain, 72(1-2), 95 – 97.
61. Salehian O, Horlick E, Schwerzmann M et al (2005), Improvements in Cardiac Form and Function After Transcatheter closure of Secundum atrial septal defects, JACC, 45(4), 499 – 504.
62. Jemielity M, Dyszkiewicz W, Paluszkiewicz Let al (2001), Do patients over 40 year of age benefit from surgical closure of atrial septal defects?, Heart, 85, 300 – 303
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược về thông liên nhĩ 3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Giải phẫu bệnh và phân loại thông liên nhĩ 6
1.1.3. Bệnh nguyên của thông liên nhĩ 9
1.1.4. Sinh bệnh học và diễn biến tự nhiên của thông liên nhĩ 10
1.2. Chẩn đoán TLN 16
1.2.1. Lịch sử chẩn đoán TLN 16
1.2.2. Lâm sàng TLN 17
1.3. Điều trị TLN 25
1.3.1. Điều trị nội khoa 25
1.3.2. Bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da 25
1.3.3. Phẫu thuật điều trị TLN 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Địa điểm nghiên cứu 31
2.3. Thời gian nghiên cứu 31
2.4. Phương pháp nghiên cứu 31
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 31
2.5.1. Thu thập số liệu 31
2.5.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 31
2.5.3. Phân tích và xử lý số liệu 34
2.6. Quy trình phẫu thuật 35
2.6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp 35
2.6.2. Phương tiện dụng cụ 35
2.6.3. Gây mê 36
2.6.4. Tư thế bệnh nhân 36
2.6.5. Vị trí phẫu thuật viên 36
2.6.6. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39
3.1. Đặc điểm chung 39
3.1.1. Tuổi 39
3.1.2. Đặc điểm về giới 39
3.1.3. Đặc điểm về cân nặng 39
3.2. Đặc điểm về lâm sàng trước mổ 40
3.2.1. Lý do vào viện 40
3.2.2. Triệu chứng thực thể 40
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 42
3.3.1. Đặc điểm XQ trước mổ 42
3.3.2. Đặc điểm điện tâm đồ 42
3.3.3. Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực 43
3.4. Các thông số trong mổ 44
3.5. Các thông số sau mổ 46
3.6. Kết quả khám lại 50
3.6.1. Thời gian khám lại 50
3.6.2. Lâm sàng khi khám lại 51
3.6.3. Cận lâm sàng khi khám lại 52
3.6.4. Biến chứng xa, di chứng 53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54
4.1. Đặc điểm chung 54
4.1.1. Tuổi 54
4.1.2. Giới 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng 54
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 55
4.3.1. XQ ngực thẳng 55
4.3.2. Điện tâm đồ 56
4.3.3. Siêu âm tim qua thành ngực 56
4.4. Quy trình và phương pháp phẫu thuật 58
4.4.1. Chỉ định đóng lỗ TLN 58
4.4.2. Tiếp cận thương tổn, lựa chọn phương pháp phẫu thuật 60
4.4.3. Cách thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 62
4.4.4. Chiến lược bảo vệ cơ tim, phòng tai biến tắc mạch khí 64
4.4.5. Xử trí tổn thương 66
4.4.6. Các thông số về thời gian liên quan đến cuộc mổ 67
4.4.7. Hậu phẫu 68
4.4.8. Tai biến, biến chứng 69
4.5. Kết quả sớm 71
4.5.1. Về đặc điểm lâm sàng 71
4.5.2. Cận lâm sàng trước khi ra viện 72
4.6. Kết quả trung hạn 74
4.6.1. Về lâm sàng 74
4.6.2. Cận lâm sàng 75
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phân độ sức cản mạch phổi
Phân loại mức độ phẫu thuật tim ít xâm lấn
Khuyến cáo về chỉ định đóng lỗ TLN
Đặc điểm về lý do vào viện
Đặc điểm triệu chứng thực thể
Phân độ suy tim theo NYHA
Đặc điểm X quang trước mổ
Các dấu hiệu trên điện tâm đồ
Kích thước các buồng tim và động mạch lớn
Chức năng tim và áp lực động mạch phổi
Tỉ lệ thất phải/ thất trái trên siêu âm
Đặc điểm lỗ thông liên nhĩ
Kỹ thuật xử trí thương tổn
Đối chiếu trước mổ và trong mổ
Thông số về thời gian liên quan tới cuộc mổ
Thất bại của kĩ thuật
Đặc điểm ngay sau mổ
Điều trị nội khoa sau mổ
Tai biến, biến chứng
Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước khi ra viện
Mức độ suy tim so với trước mổ
Mức độ đau sau mổ và hài lòng của bệnh nhân..
Thay đổi trên điện tâm đồ trước khi ra viện
Thay đổi trên XQ ngực trước khi ra viện
Những thay đổi trên siêu âm qua thành ngực
Bảng 3.23. Mức độ suy tim khi khám lại so với trước mổ 51
Bảng 3.24. Đặc điểm về mức độ đau và hài lòng khi khám lại 51
Bảng 3.25. Thay đổi trên X quang ngực khi khám lại 52
Bảng 3.26. Thay đổi trên điện tâm đồ khi khám lại 52
Bảng 3.27. Thay đổi trên siêu âm tim qua thành ngực khi khám lại 53
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39
Biểu đồ 3.2. Phân độ suy tim theo nhóm tuổi 41
Biểu đồ 3.3. Các mức độ áp lực động mạch phổi 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân về thời gian khám lại 50
Biểu đồ 3.5. Thay đổi mức độ suy tim khi khám lại so trước mổ 51
Hình 1.1. Hình ảnh minh họa quá trình ngăn tâm nhĩ 4
Hình 1.2. Giải phẫu các loại thông liên nhĩ 6
Hình 1.3. Thông liên nhĩ lỗ thứ phá 6
Hình 1.4. Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch 7
Hình 1.5. Thông liên nhĩ thể xoang vành 8
Hình 1.6. Thông liên nhĩ thứ nhất 8
Hình 1.7. Hình ảnh Xquang BN thông liên nhĩ tăng áp lực động mạch phổi … 13
Hình 1.8. Hình ảnh XQ bệnh nhân thông liên nhĩ đơn thuần 18
Hình 1.9. Điện tâm đồ trong bệnh thông liên nhĩ 19
Hình 1.10. Hình ảnh khuyết 21
Hình 1.11. Hình ảnh luồng thôngqua lỗ thông liên nhĩ 21
Hình 1.12. Hình ảnh động mạch phổi giãn to ở BN thông liên nhĩ trên siêu âm
tim qua thực quản 24
Hình 1.13. Dụng cụ Amplatzer và hình ảnh trên siêu âm qua thực quản lỗ
thông liên nhĩ được bít bởi Amplatzer 26
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân 36
Hình 2.2. Ông thông động tĩnh mạch đùi 38
Hình 2.3. Đường mở ngực ít xâm lấn 38
Hình 3.1. Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch chủ trên trong mổ 45
Hình 4.1. Đường mở ngực 62
Hình 4.2. Sự thay đổi cách thức đặt ống TM chủ trên 64
Hình 4.3. Vết mổ khi khám lại 74