Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
LUẬN VĂN Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Các kết quả nghiên cứu ghi nhận, tỉ lệ các cặp vợ chồng vô sinh ngày càng tăng. Trong các nguyên nhân vô sinh thì vô sinh nam không dưới 40%. Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, hiểu biết về vô sinh nam ngày càng rõ ràng. Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam đã được phát hiện và điều trịmột cách triệt để. Ngoài ra, việc điều trị các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới thường có giá thành rẻ hơn, kết quả có nhanh hơn và tỉ lệ thành công cũng khá cao [1].
Vô sinh nam có thể do tinh trùng ít, tinh trùng di động kém , tinh trùng dị dạng hoặc do đồng thời cả ba nguyên nhân trên, hoặc cũng có thể do không có tinh trùng. Theo To chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất
thường [2, 3]. Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộn nhưng 35-40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và 69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4]. Điều này chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vô sinh. Gần
50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường. Giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5].
Rất nhiều các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu thuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai [2, 6-11]. Điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệuquả cao, ít biến chứng [12, 13].
Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80% bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5]. Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh đã được báo cáo từ hơn 10 năm. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đã được tiến hành ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả sau phẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả “Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1.Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.
2.Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ kèm giãn tĩnh mạch tinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Baazeem, A., et al., Microsurgical varicocelectomy for infertile men
with oligospermia: differential effect of bilateral and unilateral
varicocele onpregnancy outcomes. BJU Int, 2009. 104(4): p. 524-8.
2.Mehta, A. and M. Goldstein, Microsurgical varicocelectomy: a review.
Asian J Androl, 2013. 15(1): p. 56-60.
3.Organization, W.H., WHO Manual for the Standardised
Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple, 2000: Cambridge
University.
4.Chan, P.T. and M. Goldstein, Medical backgrounder on varicocele.
Drugs Today (Barc), 2002. 38(1): p. 59-67.
5.Thành, N.N., lý thuyết namkhoacơ bản. Giãn tĩnh mạch tinh. 2006:
Nhà xuất bản y học.
6.Baazeem, A., et al., Varicocele and male factor infertility treatment: a
new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur
Urol, 2011. 60(4): p. 796-808.
7.Goldstein M, W.A., Kavoussi LR, NovickAC, Partin AW, Peters CA,
editors. Campbell-Walsh Urology, Surgical management of male
infertility. 2012, Elsevier Saunders.
8.Nguyễn Thành Như, T.C.T., Mai Bá Tiến Dũng Vi phẫu thuật cột tĩnh
mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu: hiệu quả điều trị trong hiếm muộn
nam, in tạp chíy học thực hành2010. p. 43-47.
9.Giang, T.H., Chẩn đoán vàđiềutrị phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh,
2006, Đại Học Y Hà Nội.
10.Goldstein M. Surgical management of male infertility. In: Wein A,
K.L., Novick AC, Partin AW, Peters CA,, ed. Campbell-Walsh
Urology. ed. 10. 2012, philadelphia, PA.Elsevier Saunders. 648-87.
11.Daitch, J.A., et al., Varicocelectomy improves intrauterine insemination
success rates in men with varicocele. J Urol, 2001. 165(5): p. 1510-3.
12.Al- Kandari A.M., e.a., Comparison of outcomes of different
varicocelectomy techniques:open inguinal, laparoscopic, and
subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial.
Urology, 2007. 69(3): p. 417-420.
13.Baazeem, A. and A. Zini, Surgery Illustrated – Surgical Atlas
Microsurgical varicocelectomy. BJU Int, 2009. 104(3): p. 420-7.
14.AUA Report on varicocele and infertility: an AUA bestpractice policy
and ASRMPractice Committee report. 2001.
15.Practice Committee of the American Society for Reproductive, M., R.
Society for Male, and Urology, Report on varicocele and infertility: a
committee opinion. Fertil Steril, 2014. 102(6): p. 1556-60.
16.Quyền, N.Q., Giải phẫu học người. Vol. tập 2. 1998, Nha xuất bản Y
học.
17.Bãhren W, L.M., Porst H, Wierschin W., Side effects, complications
and contraindications for percutaneous sclerotherapy of the internal
spermatic vein in the treatment of idiopathic varicocele. Rofo, 1983.
138(2): p. 172-179.
18.Siegel Y, G.Y., Bacher GN, Gornish M., A Proposed Anatomic Typing
of the Right Internal Spermatic Vein: Importance for Percutaneous
Sclerotherapy of Varicocele. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006. 29(2):
p. 192-197.
19.Bình, T., Mô học. Vol. Hệ tuần hoàn. 2002, Nhà xuất bản y học.
20.Skandalakis JE, G.S., Rowe JS Jr, Anatomical complicationsin
General Surgery. Vol. Arterial supply of testis and epididymis. 1983,
McGraw-Hill.
21.Lechter A, L.G., Martinez C, Camacho J, ed.Anatomy of the gonadal
veins: A reappraisal. 1991, Surgery.
22.Louis R. Kavoussi, M., MBA; Andrew C.Novick, MD; Alan W.
Partin, MD, PhD; Craig A. Peters, MD, FACS, FAAP, Campbell-
Walsh Urology ed. 10th. 2012: Saunders.
23.Agur, A.M.R.D., Arthur F., Grant’s Atlas of Anatomy, 2009,
“Lippincott Williams & Wilkins”. p. 194-285.
24.Mancini, A., et al., Biochemical alterationsin semen of varicocele
patients: a review of the literature. Adv Urol, 2012. 2012: p. 903931.
25.Zini A, D.G., Are varicoceles associated with increased
deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril, 2011. 96(6): p.
1283-1287.
26.Giwercman A, L.L., Larsson M, Bungum M, Spano M, Levine RJ,
Rylander L., Sperm chromatin structure assay as an independent
predictor of fertility in vivo: a case-control study. international jounal
of andrology, 2010. 33(1): p. 221-7.
27.La Vignera, S., et al., Effects of varicocelectomy on sperm DNA
fragmentation, mitochondrial function, chromatin condensation, and
apoptosis. J Androl, 2012. 33(3): p. 389-96.
28.Bungum, M., et al., Sperm DNA integrity assessment in prediction of
assisted reproduction technology outcome. Hum Reprod, 2007. 22(1):
p. 174-9.
29.Sadek A, A.A., Zaki A, Aref M, Ibrahim SM, Mostafa T., Sperm
chromatin condensation in infertile men with varicocele before and
after surgical repair. Fertil Steril, 2011. 95(5): p. 1705-8.
30.A.Zini, M.B., M.Jamal and K.Jarvi, Effect of varicocelectomy on the
abnormal retention of residual cytoplasm by human spermatozoa.
Human Reproduction, 1999. 19(7): p. 1791-1793.
31.Schlegel PN, G.M., Alternate indications for varicocele repair: non-
obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive
testicular dysfunction. Fertil Steril, 2011. 96: p. 1288-93.
32.Tanrikut C, G.M., Rosoff JS, Lee RK, Nelson CJ, Mulhall JP.,
Varicocele as a riskfactor for androgen deficiency and effect of repair.
BJU Int, 2011 Nov. 108: p. 1480-4.
33.Trần Quán Anh, T.T.C.C., Bệnh học giới tính nam. Vol. Tinh trùng.
2002, Nhà xuất bản Y học.
34.Kass, E.J., R.S. Chandra, and A.B. Belman, Testicular histology in the
adolescent with a varicocele. Pediatrics, 1987. 79(6): p. 996-8.
35.Lars Bjorndahl,A.G., HermanTournaye,WolfgangWeidner, ed.
Clinical andrology EAU guide lines. clinical Andrology. Vol. Surgery
for male infertility- varicocelectomy and its alternatives. 2010,
European Association of Urology: imforma healthcare. 105-13.
36.Dubin L, A.R., Varicocele size and results of varicocelectomy in
selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril, 1970 Aug. 21(8):
p. 606-9.
37.McFadden MR,M.D., Testicularbiopsies in101 cases of varicocele. J
Urol, 1978 Mar.119(3): p. 372-4.
38.Chiou RK, A.J., Wobig RK, Rosinsky DE, Matamoros A Jr, Chen WS,
Taylor RJ. , Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles:
correlation ofa new scoringsystem with physicalexamination.
Urology., 1997 Dec. 50(6): p. 953-6.
39.Goldstein, M., et al., Microsurgical inguinal varicocelectomy with
delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J
Urol, 1992. 148(6): p. 1808-11.
40.Abdel-Meguid, T.A., et al., Does varicocele repair improve male
infertility? An evidence-based perspective from a randomized,
controlled trial. Eur Urol, 2011. 59(3): p. 455-61.
41.Shabana, W., et al., Predictors of improvement in semen parameters
after varicocelectomy for male subfertility: A prospective study. Can
Urol Assoc J, 2015. 9(9-10): p. E579-82.
42.Giagulli, V.A. and M.D. Carbone, Varicocele correction for infertility:
whichpatients to treat? Int J Androl, 2011. 34(3): p. 236-41.
43.Zini, A., et al., Effect of microsurgical varicocelectomy on human
sperm chromatin and DNA integrity: a prospective trial. Int J Androl,
2011. 34(1): p. 14-9.
44.Grasso, M., et al., Efficacy of spermatic vein ligation in patients
affected by high grade left varicocele. Int Braz J Urol, 2014. 40(1): p.
62-6.
45.Hùng, N.D., Nghiên cứu một số đặc điểm hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh
và bước đầu đánh giá kết quả điểu trị bằng phương pháp can thiệp nội
mạch. Đại học Y hà nội, 2011(luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú).
46.Gat, Y., et al., Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril, 2004. 81(2):
p. 424-9.
47.Gat, Y., et al., Adolescent varicocele: is it a unilateral disease?
Urology, 2003. 62(4): p. 742-6; discussion 746-7.
48.Trussell, J.C., et al., High prevalence of bilateral varicoceles confirmed
with ultrasonography. Int Urol Nephrol, 2003. 35(1): p. 115-8.
49.Zucchi, A., et al., Varicocele and fertility: relationship between
testicular volume and seminal parameters before and after treatment. J
Androl, 2006. 27(4): p. 548-51.
50.Cantoro, U., et al., Percentage change of FSH value: new variable to
predict the seminal outcome after varicocelectomy. Andrologia, 2015.
47(4): p. 412-6.
51.Dohle, G.R., et al., EAUguidelines on male infertility. Eur Urol, 2005.
48(5): p. 703-11.
52.Dubin, L. and R.D. Amelar, Varicocele size and results of
varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril,
1970. 21(8): p. 606-9.
53.Homonnai, Z.T., et al., Varicocelectomy and male fertility: comparison
of semen quality and recurrence of varicocele following
varicocelectomy by two techniques. Int J Androl, 1980. 3(4): p. 447-58.
54.Shiraishi, K., et al., Comparison of the results and complications of
retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal
approaches in the treatment of varicoceles. J Androl, 2012. 33(6): p.
1387-93.
55.Pasqualotto, F.F., et al., Semenprofile, testicular volume, and hormonal
levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men
with and without varicoceles. Fertil Steril, 2005. 83(1): p. 74-7.
56.Li, F., et al., Significant improvement of sperm DNA quality after
microsurgical repair of varicocele. Syst Biol Reprod Med, 2012. 58(5):
p. 274-7.
57.Schauer, I., et al., The impact of varicocelectomy on spermparameters:
a meta-analysis. J Urol, 2012. 187(5): p. 1540-7.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN3
1.1.Định nghĩa3
1.2.Giải phẫu tĩnh mạch tinh4
1.2.1.Nguyên uỷ và đường đi 4
1.2.2.Phân nhánh5
1.2.3.Các hình dạng của tĩnh mạch tinh7
1.2.4.Mô học tĩnh mạch tinh8
1.2.5.Động mạch tinh và thành phần liên quan8
1.3Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh9
1.3.1Sinh lý bệnh9
1.3.2Những thay đoi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh 11
1.4Chan đoán giãn tĩnh mạch tinh14
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng14
1.4.2.Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng16
1.4.3.Triệu chứng cận lâm sàng16
1.5.Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh18
1.5.1.Điều trị thuốc18
1.5.2.Điều trị can thiệp18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU25
2.1.Đối tượng nghiên cứu25
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn25
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ25
2.2.Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành25
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu25
2.2.2.Cỡ mẫu25
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu25
2.2.4.Các bước tiến hành26
2.3.Các biến số nghiên cứu26
2.4.Quy trình vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn-bìu28
2.4.1.Chuẩn bị bệnh nhân28
2.4.2.Quy trình phẫu thuật28
2.5.Điều trị, theo dõi sau mổ31
2.6.Phương pháp xử lý số liệu31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU32
3.1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
3.1.1Sự phân bố tuổi32
3.1.2Sự phân bố nghề nghiệp33
3.1.3Thời gian vô sinh34
3.1.4Phân loại vô sinh nguyên phát, thứ phát34
3.1.5.Phân độ GTMT trên lâm sàng35
3.1.6 Phân bố vị trí GTMT36
3.1.7.Thể tích tinh hoàn phải36
3.1.8.Thể tích tinh hoàn trái37
3.1.9Xét nghiệm FSH trước mổ38
3.1.10Xét nghiệm LH trước mổ39
3.1.11. Xét nghiệm testosteron trước mổ39
3.1.12Nồng độ prolactin trước mổ40
3.1.13Đường kính tĩnh mạch tinh40
3.1.14Siêu âm ổ bụng41
3.1.15Mật độ tinh trùng trước phẫu thuật41
3.1.16Di động tiến tới trước phẫu thuật42
3.1.17Tỷ lệ hình dạng bình thường trước phẫu thuật42
3.1.18Tỷ lệ tinh trùng sống trước phẫu thuật43
3.2.Đánh giá kết quả phẫu thuật43
3.2.1Thời gian phẫu thuật44
3.2.2Thời gian nằm viện44
3.2.3Tai biến trong và sau phẫu thuật44
3.3So sánh các chỉ số tinh dịch đồ trước phẫu thuật và các thời điểm sau
phẫu thuật45
3.3.1.So sánh mật độ tinh trùng trung bình trước phẫu thuật và sau phẫu
thuật các thời điểm45
3.2.2So sánh tỉ lệ tinh trùng di động trung bình trước phẫu thuật và các
thời điểm sau phẫu thuật48
3.2.3So sánh tỉ lệ tinh trùng sống trung bình trước phẫu thuật và các thời
điểm sau phẫu thuật50
3.2.4.So sánh tỉ lệ hình dạng bình thường trước phẫu thuật và các thời
điểm sau phẫu thuật53
3.4.Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN56
4.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng56
4.1.1.Phân bố về tuổi56
4.1.2.Phân bố về nghề nghiệp57
4.1.3.Thời gian vô sinh57
4.1.4.Về phân loại vô sinh57
4.1.5.về phân độ giãn tĩnh mạch tinh theo lâmsàng58
4.1.6.về phân bố vị trí giãn tĩnh mạch tinh59
4.1.7.về thể tích tinh hoàn hai bên60
4.1.8.về siêu âm ổ bụng61
4.1.9.về siêu âm đo đường kính tĩnh mạch tinh61
4.1.10.về xét nghiệm tinh dịch đồ62
4.2.Bàn luận về chỉ định điều trị phẫu thuật63
4.3.Bàn luận về phương pháp phẫu thuật65
4.4.Bàn luận về kết quả điều trị66
4.5.Bàn luận về tỉ lệ có thai sau phẫu thuật71
KẾT LUẬN73
KIẾN NGHỊ75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi32
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp33
Bảng 3.3. Số năm vô sinh34
Bảng 3.4. Phân loại vô sinh34
Bảng 3.5. Phân độ GTMT trên lâm sàng35
Bảng 3.6. Phân bố vị trí GTMT36
Bảng 3.7. Phân loại thể tích tinh hoàn Phải36
Bảng 3.8. Thể tích tinh hoàn trái37
Bảng 3.9. Phân loại kết quả xét nghiệm FSH trước mổ38
Bảng 3.10. Phân loại kết quả xét nghiệm LH trước mổ39
Bảng 3.11. Phân loại kết quả xét nghiệm Testosteron trước mổ39
Bảng 3.12. Nồng độ prolactin trước mổ40
Bảng 3.13. Đường kính tĩnh mạch tinh40
Bảng 3.14. Phân loại mật độ tinh trùng trước mổ41
Bảng 3.15. Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới42
Bảng 3.16. Tỷ lệ hình dạng bình thường trước phẫu thuật42
Bảng 3.17. Tỷ lệ tinh trùng sống trước phẫu thuật43
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện43
Bảng 3.19. Mật độ tinh trùng trung bình các thời điểm45
Bảng 3.20. So sánh mật độ tinh trùng các thời điểm46
Bảng 3.21. Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm48
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm … 49
Bảng 3.23. Tỉ lệ tinh trùng sống trung bình các thời điểm50
Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ tinh trùng sống các thời điểm51
Bảng 3.25. Tỷ lệ hình dạng bình thường tinh trùng các thời điểm53
Bảng 3.26. So sánh tỉ lệ tinh trùng bình thường trung bình các thời điểm54
Bảng 4.1. Mật độ tinh trùng sau mổ thắt tĩnh mạch tinh giãn68
Bảng 4.2. Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình69
DANH MụC BĩẻU Đồ
•
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tinh trùng sống trước phẫu thuậtvà cácthờiđiểm51
Biểu đồ 4.1. Phân bố về tuổi56
Biểu đồ 4.2. Về phân loại vô sinh58
Biểu đồ 4.3. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng58
Biểu đồ 4.4. Phân bố vị trí GTMT60
Biểu đồ 4.5. Phân loại mật độ tinh trùng trước phẫu thuật62
Biểu đồ 4.6. Phân loại tỉ lệ di động tiến tới của tinh trùng trướcphẫu thuật .. 63
Biểu đồ 4.7. Thể hiện mật độ tinh trùng trung bình các thời điểm67
Biểu đồ 4.8. Tỷ lệ di động tiến tới trung bình các thời điểm69
Biểu đồ 4.9. Tỉ lệ hình dạng bình thường tinh trùngcác thời điểm70
Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh5
Hình 1.2. Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn6
Hình 1.3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái6
Hình 1.4. Hệ thống van tĩnh mạch tinh8
Hình 1.5. Các nhánh động mạch tinh hoàn 9
Hình 1.6. Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái10
Hình 1.7. Hệ thống thông nối tĩnh mạch10
Hình 1.8. van tĩnh mạch tinh bất thường11
Hình 1.9. Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái15
Hình 1.10. Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu17
Hình 1.11. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn20
Hình 1.12. Tĩnh mạch tĩnh giãn ở vùng bìu 24
Hình 2.1. Thước đo tinh hoànhoàn Prader27
Hình 2.2. Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn29
Hình 2.3. Bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh giãn30
Hình 2.4. Bộc lộ các tĩnh mạch tinh vùng bìu30
ASRM: American society for reproductive Medicine
AUA: American Urological Association
DĐTT: Di động tiến tới
EAU: European Association of Urology
GTMT: Giãn tĩnh mạch tinh
HDBT: Hình dạng bình thường
MĐTT: Mật độ tinh trùng
NICE: National insitute for health and clinical excellence
PT: Phẫu thuật
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất