Đánh giá kết quả xạ-hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III

by

Đánh giá kết quả xạ-hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả xạ-hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III.Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa, theo Globocan (2012) ghi nhận đứng thứ năm trong 10 loại ung thư phổ biến trên thế giới; tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi theo giới nam và nữ là 23,6/100.000 dân và 21,9/100.000 dân [62]. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày khá cao; ghi nhận ung thư tại Việt Nam công bố năm 2010, hàng năm có trên 10.000 trường hợp mới mắc; ung thư dạ dày đứng thứ 2 ở nam sau ung thư phổi (tỷ lệ mắc theo tuổi 24,5/100.000 dân) và đứng thứ 4 ở nữ sau ung thu vú, ung thư cổ tử cung và ung thư đại trực tràng(tỷ lệ mắc theo tuổi 12,2/100.000 dân)[9]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày thể tiến triển tại chỗ vẫn thấp, tỷ lệ sống chung 05 năm chỉ đạt 8-34%[71].

Từ những năm 1950, việc sử dụng truyền 5FU liên tục trong điều trị bổ trợ ung thư đường tiêu hóa đã được ghi nhận nhiều kết quả khả quan cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản …Sau năm 1980, với sự chấp thuận sử dụng điều trị 5FU bằng đường uống (capecitabin) bổ trợ các ung thư tiêu hóa được dùng phổ biến tại rất nhiều trung tâm tại Nhật và Châu Âu. Trong năm 1990, sau nhiều nghiên cứu điều trị bổ trợ UTDD nhiều trung tâm Ung thư đã đồng thuận xem hóa trị liệu sau phẫu thuật là một bước điều trị chuẩn với các kết quả khả quan hơn và đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao; tác giả Mỹ cho rằng, có lẽ chỉ có giai đoạn 0 và IA của ung thư dạ dày là không cần điều trị bổ trợ, còn từ giai đoạn Ib trở đi thì điều trị bổ trợ là cần thiết trong đó cần 5FU phối hợp Platium và epirubicin hoặc etoposide [48],[53]. Sau nhiều thử nghiệm, cuối năm 2001 theo hướng dẫn điều trị của hiệp hội ung thư Châu Âu (ESMO) khuyến cáo phối hợp platium thế hệ 3 (oxaliplatin) với 5FU đường uống (capecitabin) có cải thiện thời gian sống toàn bộ và sống không bệnh các bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa[51].
Năm 2007, sau thử nghiệm pha III Intergroup 0116 của Macdonald và cộng sự qua theo dõi 7 năm cho thấy rằng, điều trị xạ- hóa bổ trợ UTDD cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ trung bình (35 tháng so với 26 tháng), sống thêm toàn bộ 3 năm (50% so với 41%) và tái phát tại chỗ (19% so với 29%), tại vùng (65% so với 72%)[71]. Kết luận của Zhen Zhang (2008), việc điều trị xạ-hóa bổ trợ giúp cải thiện tốt hơn kết quả điều trị từ T2 trở lên hoặc N (+); các số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng đều ủng hộ việc điều trị xạ- hóa bổ trợ sau phẫu thuật đối với UTDD tiến triển tại chỗ tại vùng [107]. Năm 2010, Michele Orditura thấy rằng hóa xạ đồng thời hậu phẫu bệnh nhân giai đoạn III-IV cho tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 1,2,5 năm lần lượt là 85%,62,6% và 50,1%, sống thêm không bệnh sau 1,2,5 năm lần lượt là 79%, 55% và 35%[86]. Qua đó, ta thấy hóa xạ đồng thời có hiệu quả trên các bệnh nhân sau phẫu thuật UTDD. Từ kết quả nghiên cứu III Intergroup 0116, tại Mỹ và một số quốc gia xem điều trị bổ trợ bằng xạ – hóa được chấp nhận điều trị đối với ung thư dạ dày có u xâm lấn qua lớp cơ niêm [71]. Hiện nay, tại các Trung tâm điều trị Ung thư ở Việt nam việc điều trị bổ trợ UTDD đều sử dụng đa hóa trị; chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị hóa xạ phối hợp sau phẫu thuật UTDD. Tại trung tâm Ung bướu-Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi đã thực hiện điều trị hóa–xạ đồng thời và hóa trị cho các bệnh nhân UTDD giai đoạn II và III đã phẫu thuật từ năm 2012.
Để đánh giá chất lượng điều trị và kết quả lâu dài trên bệnh nhân ung thư dạ dày, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả xạ-hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II và III được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 1/2014 đến tháng 7/2016.
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng phụ của điều trị bổ trợ xạ-hóa đồng thời và hóa trị phác đồ EOX ở nhóm bệnh nhân trên
MỤC LỤC Đánh giá kết quả xạ-hóa đồng thời và hóa trị bổ trợ phác đồ EOX sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn II, III
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY 3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày 3
1.1.2. Sinh lý dạ dày 10
1.2. MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY 11
1.2.1. Vị trí tổn thương 11
1.2.2. Đại thể 11
1.2.3. Vi thể 11
1.3. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY 12
1.3.1 Phân chia giai đoạn theo TNM ( UICC-2010) 13
1.3.2 Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Nhật bản 14
1.4. SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY 17
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 17
1.5.1 Phẫu thuật 19
1.5.2. Xạ trị 21
1.5.3. Hóa trị 23
1.5.4. Các yếu tố sinh học 25
1.6 Một số kết quả điều trị phối hợp xạ trị và hóa trị trên bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II và III gần đây 26
1.6.1 Một số kết quả ghi nhận trên thế giới 26
1.6.2 Tại Việt nam 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh : 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 33
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học 34
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán sau phẫu thuật 35
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm điều trị 35
2.2.4.1 Liệu trình điều trị …………………………………………………………..35
2.2.4.2. Nghiên cứu kết quả ……………………………………………………… 42
2.2.5. Theo dõi kết quả xa 44
2.2.5.1 Tái khám và theo dõi sau điều trị…………………………………….. 44
2.2.5.2. Đặc điểm tái phát. di căn ………………………………………………. 46
2.2.5.3. Thời gian sống thêm …………………………………………………….. 46
2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 46
Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48
3.1.1. Tuổi và giới 48
3.1.2. Giới tính 49
3.1.3 . Địa dư và nghề nghiệp: 50
3.1.4. Lý do vào viện. 50
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 51
3.2.1. Triệu chứng toàn thân 51
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 52
3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 55
3.3.1. Chỉ số Huyết học và Sinh hóa trước phẫu thuật 55
3.3.2. Phân loại nhóm máu 56
3.3.3. Vị trí tổn thương dạ dày theo chẩn đoán hình ảnh 56
3.4. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 59
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày và vị trí u 59
3.4.2. Phương pháp phẫu thuật vét hạch và cắt dạ dày. 59
3.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 60
3.6. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 61
3.6.1. Đặc điểm xâm lấn của u và hạch 61
3.6.2. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 62
3.7. ĐỘC TÍNH HÓA –XẠ ĐỒNG THỜI 63
3.7.1. Độc tính do điều trị hóa-xạ trị đồng thời 63
3.7.2. Độc tính khi hóa trị toàn thân phác đồ EOX 65
3.8. TÁI PHÁT VÀ DI CĂN 67
3.8.1. Tái phát/di căn 67
3.8.1. Tình trạng di căn 68
3.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỐNG THÊM 69
3.9.1. Sống thêm toàn bộ (OS). 69
3.9.2. Sống thêm không bệnh (DFS) 70
3.9.3. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn lâm sàng sau 30 tháng 71
3.9.4. Sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn của tổn thương dạ dày (T). 72
3.9.5. Sống thêm toàn bộ theo khả năng xâm lấn hạch vùng (N). 73
3.9.6. Sống thêm không bệnh theo mức độ vét hạch. 74
Chương 4: BÀN LUẬN 75
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 75
4.1.1. Tuổi và giới 75
4.1.2. Địa dư và nghề nghiệp 76
4.1.3. Lý do vào viện. 78
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 79
4.2.1. Triệu chứng toàn thân 79
4.2.2. Triệu chứng cơ năng 80
4.2.3. Triệu chứng thực thể 82
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 83
4.3.1. Phân loại nhóm máu 83
4.3.2. Vị trí tổn thương dạ dày theo chẩn đoán hình ảnh 83
4.4. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 86
4.4.1 Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày và vị trí u 86
4.4.2 Phương pháp phẫu thuật vét hạch và cắt dạ dày. 87
4.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 88
4.5.1 Hình ảnh đại thể 88
4.5.2 Hình ảnh vi thể 88
4.5.3 Liên quan biệt hóa và vi thể 90
4.6. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 91
4.6.1. Đặc điểm xâm lấn của u (T) 91
4.6.2. Đặc điểm xâm lấn của hạch (N) 92
4.6.3. Liên quan u và hạch 93
4.6.4. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 94
4.7 ĐỘC TÍNH ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ SAU PHẪU THUẬT 95
4.7.1. Độc tính do điều trị hóa- xạ đồng thời 95
4.7.2. Độc tính do hóa trị bổ trợ phác đồ EOX 98
4.8. TÁI PHÁT VÀ DI CĂN 102
4.8.1. Tình trạng tái phát tại chổ, tại vùng 102
4.8.2. Tình trạng di căn 103
4.9. KẾT QUẢ SỐNG THÊM 104
4.9.1. Sống thêm toàn bộ. 104
4.9.2. Sống thêm không bệnh 106
4.9.3. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh 107
4.9.4. Sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn của tổn thương dạ dày (T). 108
4.9.5. Sống thêm toàn bộ theo khả năng xâm lấn hạch vùng (N). 108
KẾT LUẬN 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chặng hạch bạch huyết theo vị trí tổn thương dạ dày 16
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 48
Bảng 3.2. Liên quan giữa địa dư và nghề nghiệp 50
Bảng 3.3. Lý do vào viện 50
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nhân 51
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân 51
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể 52
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng 53
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể 54
Bảng 3.9. Phân nhóm các chỉ số xét nghiệm 55
Bảng 3.10. Phân loại nhóm máu 56
Bảng 3.11. Phân bố vị trí u theo giải phẫu trên chẩn đoán siêu âm 56
Bảng 3.12. Phân bố vị trí u trên chẩn đoán hình ảnh 57
Bảng 3.13. Kích thước u theo hình ảnh cắt lớp vi tình 58
Bảng 3.14. Liên quan phẫu thuật cắt dạ dày và vị trí u theo giải phẫu 59
Bảng 3.15. Liên quan giữa phẫu thuật cắt dạ dày phương pháp vét hạch 59
Bảng 3.16. Liên quan giữa hình ảnh vi thể và đại thể 60
Bảng 3.17. Liên quan giữa loại tế bào và biệt hóa u 61
Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ xâm lấn u và hạch 61
Bảng 3.19. Phân bố giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 62
Bảng 3.20. Liên hệ giữa giai đoạn và vị trí u theo giải phẫu sau phẫu thuật 62
Bảng 3.21. Số chu kỳ hóa trị toàn thân phác đồ EOX 63
Bảng 3.22. Độc tính hóa xạ đồng thời trên huyết học 63
Bảng 3.23. Tác dụng phụ hóa xạ đồng thời trên chỉ số sinh hóa 64
Bảng 3.24. Độc tính hóa xạ hóa thời ngoài cơ quan tạo huyết 64
Bảng 3.25. Độc tính trên huyết học do hóa trị 65
Bảng 3.26. Phân bố tác dụng phụ trên kết quả xét nghiệm sinh hóa 65
Bảng 3.27. Phân bố triệu chứng lâm sàng do tác dụng phụ hóa trị 66
Bảng 3.28. Hội chứng viêm thần kinh ngoại vi (phân độ theo IHC) 66
Bảng 3.29. Tình trạng tái phát/di căn theo thời gian 67
Bảng 3.30. Vị trí tái phát 68
Bảng 3.31. Vị trí di căn 68
Bảng 3.32. Tình trạng sống thêm toàn bộ 69
Bảng 3.33. Tình trạng sống thêm không bệnh 70
Bảng 3.34. Tình trạng sống thêm theo giai đoạn sau 30 tháng 71
Bảng 3.35. Tình trạng sống thêm toàn bộ theo giai đoạn xâm lấn u (T) sau 30 tháng 72
Bảng 3.36. Tình trạng sống thêm toàn bộ theo khả năng xâm lấn hạch vùng (N) sau 30 tháng 73
Bảng 3.37. Tình trạng sống thêm không bệnh theo mức độ vét hạch sau 30 tháng 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tần số mắc bệnh theo tuổi chung cả hai giới 49
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố Nam : Nữ = 3,15 : 1 49
Biểu đồ 3.3. Thời gian ủ bệnh 53
Biểu đồ 3.4. Kích thước xâm lấn u theo kết quả cắt lớp vi tính 58
Biểu đồ 3.5. Tình trạng tái phát/di căn theo thời gian 67
Biểu đồ 3.6. Tình trạng sống thêm toàn bộ theo thời gian 69
Biểu đồ 3.7. Tình trạng sống thêm không bệnh theo thời gian 70
Biểu đồ 3.8. Tình trạng sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh 71
Biểu đồ 3.9. Tình trạng sống toàn bộ theo mức độ xâm lấn u nguyên phát (T) 72
Biểu đồ 3.10. Tình trạng sống thêm toàn bộ theo khả năng xâm lấn hạch vùng (N) 73
Biểu đồ 3.11. Tình trạng sống thêm không bệnh theo mức độ vét hạch 74

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài và liên quan 4
Hình 1.2: Cấu trúc của dạ dày 5
Hình 1.3: Mạch máu dạ dày và các nhánh nối 6
Hình 1.4: Hệ bạch huyết của dạ dày 8
Hình 1.5: Sơ đồ phân chia 3 vùng dạ dày. 15
Hình 1.6: Sự lan tràn trong UTDD 17
Hình 2.1: Minh họa cắt dạ dày bán phần và tái lập lưu thông tiêu hóa 36
Hình 2.2: Minh họa cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa 37
Hình 2.3: Minh họa vét hạch D1 và D2 38
Hình 2.4: Dựng hình 3D bằng kỹ thuật số 41
Hình 2.5: Thể tích xạ trị và các cơ quan nguy cấp được vẽ trên hình ảnh CT 64 dãy 41
Hình 2.6. Kỹ thuật xạ trị 4 trường chiếu 42

 

 

Leave a Comment