Đánh giá kích thước, huyết động thất phải bằng SA Doppler tim trước và sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ (TLN) chiêm 10% các bênh tim bẩm sinh và chiêm 1/3 các dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở người lớn [4]. Nếu không được đóng lỗ TLN, bênh có thể gây tăng áp đông mạch phổi (TAĐMP), suy tim, rối loạn nhịp và tăng gánh các buồng tim phải và cuối cùng chuyển thành hôi chứng Eisenmenger, làm giảm tuổi thọ và giảm khả năng lao đông khi người bênh đến tuổi trưởng thành [4]. Song ngược lại, Bênh có thể được điều trị rất đơn giản và khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ hay bít lỗ TLN bằng dụng cụ (Amplatzer). Cả hai phương pháp này đều có hiệu quả và đô an toàn như nhau trong việc làm giảm hoặc mất shunt qua vách liên nhĩ [8,10]. Tuy nhiên, sự đáp ứng của các buồng tim phải sau khi lỗ TLN được bít kín vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt mức đô co nhỏ thất phải, áp lực đông mạch phổi và tỷ lệ còn di đông nghịch thường của vách liên thất. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá sự biến đổi các buồng tim phải, đặc biêt là đường kính thất phải trước và sau đóng lỗ TLN bằng siêu âm – Doppler tim.

2. Theo dõi lâu dài các bệnh nhân sau đóng lỗ TLN về môt số chỉ số siêu âm-Doppler tim nhằm đánh giá hiệu quả thực sự của các phương pháp điều trị đóng lỗ TLN.

II. TỔNG QUAN:

2.1. BẰQ THAI HOC :

Thông liên nhĩ là một dị tật bẩm sinh. Vì vậy, việc nghiên cứu về bào thai học sẽ giúp ta hiểu rõ thêm giải phẫu bệnh và huyết động học của bệnh TLN.

– Vách thứ nhất (septum primum) là cấu trúc đầu tiên của vách liên nhĩ, chạy từ thành sau của nhĩ nguyên thuỷ trên một đường tương ứng chỗ bám của mạc treo tim (mésocarde). Vách này cùng lá trái xoang tĩnh mạch tạo nên khoảng liên vách – van. Vách thứ nhất có hình trăng lưỡi liềm, mà hai cực nối với mầm của ống nhĩ thất. Lỗ giới hạn ở phía trước thấp là mầm ống nhĩ thất và phía sau trên là bờ cong lõm của vách liên nhĩ gọi là lỗ thứ nhất (ostium primum). Lỗ này được đóng kín không phải bởi sự phát triển xuống của vách thứ nhất mà chỉ do sự phát triển lên phía trên của mầm ống nhĩ thất. Vì vậy, TLN lỗ thứ nhất không phải là kết quả sự phát triển sai lạc của vách thứ nhất mà do sự bất thường trong phát triển của mầm ống nhĩ thất.

Lỗ thứ hai (ostium secundum) được hình thành ở horizon 15-16 do vách thứ nhất sau khi ngừng phát triển đã để thủng ra một khoảng trống ở phía cao.

– Vách thứ hai (septum secundum) phát triển ở horizon 18-21 ở khoang liên vách – van (bên phải vách thứ nhất). Vách này cũng có hình trăng lưỡi liềm với các cực nối với nhau tạo ra bờ của hố bầu dục. Ở phần bụng vách này hợp nhất với vách xoang, với vách tĩnh mạch chủ – vành, phần dưới lá van trái của xoang tĩnh mạch, với mầm ống nhĩ thất. Do đó, TLN lỗ thứ hai – một dấu vết của lỗ thứ hai ở bào thai – có thể do khiếm khuyết của vách thứ nhất, hoặc sai lạc trong việc gắn kết vách thứ nhất và vách thứ hai hoặc do giãn buồng nhĩ (trường hợp dò lớn động mạch – tĩnh mạch ở phôi thai).

Lỗ bầu dục (foramen oval): Thực chất là một hê thống van mà vòng van là viền của hố bầu dục và lá van là vách thứ nhất. Đây là van một chiều, được mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ trái cao hơn.

– Đóng lỗ bầu dục: Sau khi đẻ, lưu lượng phổi tăng lên do giảm sức cản của phổi và shunt trái – phải qua ống động mạch. Lưu lượng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái tăng, áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải kéo theo sự đóng cơ năng của lỗ bầu dục. Sau khi đóng ống động mạch, dòng máu trở về tim theo tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi chỉ còn bị ảnh hưởng bởi sức cản đổ đầy tâm trương của hai thất tương ứng.

Trong những tuần đầu của cuộc sống, độ đàn hổi (compliance) của thất phải và thất trái gần bằng nhau, áp lực nhĩ phải và nhĩ trái xấp xỉ nhau. Tình trạng tạm thời này giải thích trường hợp không phát hiên được trên lâm sàng shunt qua lỗ thông liên nhĩ trong những tuần đầu sau đẻ. Bình thường, viêc đóng van “vĩnh viễn” xảy ra khoảng 1- 2 tháng sau khi đứa trẻ ra đời. Người ta đã ước tính có khoảng 10-35% người bình thường vẫn còn lỗ bầu dục thông (PFO).

2.2. GIẢI PHẪU :

Người ta chia ra 4 loại TLN:

– Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (ostium secundum): Là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm VLN.

– Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát (ostium prium): Chiếm 15%- 20% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi VLN và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và VLT. Khi có TLN lỗ thứ nhất rất thường gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của