Đánh giá một số yếu tố Tiên lượng và xử trí Hạ Ô xy máu trong thông khí một phổi cho phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi

Hạ ô xy máu thường gặp trong thông khí một phổi, khó tiên lượng được trước. Việc sử trí cần chính xác và hiệu quả tức thời. Chúng tôi nghiên cứu trên 84 bệnh nhân được phẫu thuật lổng ngực có sử dụng thông khí một phổi bằng cách đặt nội khí quản hai nòng (NKQ2N). Đánh giá trước mổ bằng lâm sàng, đo chức năng thông khí ngoài và khí máu động mạch, đánh giá trong mổ bằng SpO2, khí máu động mạch. Khi có hạ ô xy máu chúng tôi sử trí bằng : đặt PEEP phổi lành , tháo cuff và tăng thông khí, chỉnh lại NKQ2N, tăng FiO2 bên lành và cung cấp ô xy cho bên bệnh. Kết quả: hạ ô xy máu nặng trên 20 bệnh nhân (23.8%),yếu tố liên quan chính là vị trí và thiết kế của NKQ2N so với phế quản.Các yếu tố tiên lượng trước mổ chỉ có giá trị tiên lượng hiệu quả của việc sử trí. Ô xy được cải thiện tốt sau khi sử trí. PaCO2 không biến đổi nhiều trong mổ. Kết luân : Việc điều chỉnh tốt NKQ2N phối hợp với điều chỉnh thông số máy thở sẽ giúp ta duy trì tốt ô xy máu ở hầu hết các bệnh nhân trong TK1P. Đầu tiên nên đặt PEEP phổi lành sau đó có thể điều chỉnh áp lực cuff phế quản của NKQ2N , điều chỉnh vị trí NKQ2N ,cung cấp ô xy bên phổi bệnh bằng ống sonde và tăng FiO2 bên phổi lành. Chỉ thông khí hai phổi khi các phương pháp trên không hiệu quả.

Thông khí một phổi (TKMP) là thủ thuật đặc biệt của gây mê hổi sức trong phẫu thuật lổng ngực.Việc vừa đảm bảo xẹp phổi tốt vừa đảm bảo cung cấp Ô xy tốt trong mổ sẽ góp phần quyết định thành công của cuộc mổ.Đó là một công việc khó khăn.
Hạ ô xy máu rất hay gặp trong thông khí một phổi và luôn là vấn đề làm đau đầu các nhà gây mê.Đôi khi nghiêm trọng đến nhức nhối và việc tiên lượng và xử trí đương nhiên là quan trọng cần được nghiên cứu sâu.
Từ trước tới nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này tuy nhiên việc tiên lượng trước chưa được xác định rõ còn xử trí cho tới nay khá phong phú và khả quan.
Ở nước ta các nghiên cứu về vấn đề này còn nghèo nàn và các biện pháp sử trí chủ yếu là điều chỉnh thông số thở và gián đoạn cuộc mổ để thông khí 2 phổi. Chưa có báo cáo nào đề cập tới việc điêù chỉnh ống nội khí quản 2 nòng trong mổ và phối hợp các biện pháp.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích:.
1.    Đánh giá vai trò của các biện pháp được sử dụng
2.    Đánh giá mối tương quan của một số yếu tố tiên lượng với hạ ô xy máu trong thông khí một phổi
3.    Xây dựng phác đổ xử trí hạ Ô xy máu trong thông khí một phổi.
II-Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1-    Đối    tượng:
o Các bệnh nhân được phẫu thuật lổng ngực tại bệnh viện K có sử dụng thông khí 1 phổi. o Chức năng thông khí phổi trước mổ bình thường hoặc giảm nhẹ.(FEV1 và FVC > 60 %) o ASA I – III o Tiêu chuẩn loại trừ:
o Tai biến nặng của phẫu thuật hoặc gây mê. o Những biến cố ngẫu nhiên làm ảnh hưởng tới thông khí trong mổ.
2-    Phương    pháp:
Nghiên cứu tiến cứu,mô tả,có can thiệp,tự đối chứng.
Thiết kế nghiên cứu:
Thăm dò trước mổ:
•    Tiền sử nghiện hút thuốc lá
•    Các bệnh đã mắc
•     Chức năng thông khí:FVC; FEV1; tỷ lê FEV1/FVC
•     §o khí trong máu động mạch: pH; PaO2; PaCO2 Tiền mê: Seduxen 10 mg tĩnh mạch
Khởi mê: Propofol 2.5 mg/kg + Fentanyl 2 Mcg/kg + Arduan 1mg/kg
Duy trì mê: Propofol 4 mg/kg/g + Fentanyl 1 Mcg/kg/g + Forane 0.5 % + Arduan 2mg/g.
Monitoring: ECG,Huyết áp động mạch(HA§M),Mạch,SpO2 liên tục.
§o khí máu động mạch các thời điểm: Trước mổ, khi thông khí 2 phổi, khi thông khí 1 phổi trước và sau khi sử trí và sau khi đóng màng phổi.
Kiểm soát Nôi khí quản hai nòng (NKQ2N):
•    §ặt NKQ2N :
o Chọn cỡ thêo bênh nhân : 32F ,35F ,37F.
o §ưa NKQ2N vào khí quản và tiến dần cho tới khi có cảm giác đến Carina thì dừng lại sau đó nghe phổi và điều chỉnh ông theo Stuart J.Weiss và Stanley J mô tả,kiểm tra và ghi nhận các thông số.(Mục tiêu là đặt NKQ2N mà cuff phế quản nằm ngay dưới carina.)
o Sau khi chuyển bênh nhân sang tư thế nằm nghiêng chúng tôi lại lại kiểm tra và sử trí NKQ2N nếu có di lêch.
•    Bắt đầu thông khí một phổi ngay khi bắt đầu mở màng phổi bằng cách cặp nòng ông bên bênh và thả ông bên bênh ra khí trời, thông khí bên phổi lành. Kết thúc TKMP khi viêc cắt phổi được hoàn tất. Bơm phổng phổi trở lại và thông khí 2 phổi.
•    §ánh giá mức độ xẹp phổi:(3 mức): Tốt , trung bình , kém.(do phẫu thuật viên đánh giá.
Thở máy:
Chế độ thở trong thông khí hai phổi : điều khiển thể tích : f(14),Thông khí phút(7- 9l/p),FiO2(60%),I/E: 1/2,giới hạn áp lực đường thở < 20 cm H2O.
Chế độ thở khi thông khí 1 phổi: điều khiển thể tích: f(16-20 l/p),Thông khí phút(6-8 l/p),FiO2(60%),I/E: 1/2,giới hạn áp lực đường thở < 20 cm H2O.
Xác nhân có ha ỏ xy máu : SpO2 < 95 %; PaO2 < 100 mmhg (FìO2:60%)
Ha ỏ xy máu năng:SpO2< 90%; PaO2 < 80 mmhg(FiO2:60%)
Nguyên tác sử trí:
1.    §ặt PEEP 5 – 8 cm H2O bên phổi lành.
2.    Tháo cuff phế quản,tăng thông khí nhưng duy trì áp lực đuờng thở < 25 cm H2O
3.    Chỉnh lại vị trí NKQ2N nếu cần.
4.    Tăng FiO2 lên 70% – 100 % và Ô xy 4l/p cho phổi bênh nếu cần.
5.    Thông khí 2 phổi ngắt quãng.
Xử lý số liẽu:
•    Mô tả số bênh nhân và tỷ lê % của tổng số bênh nhân và các can thiêp ,cách thức mổ..
•    So sánh các thông số rời rạc bằng test X 2 ,So sánh các biến liên tục bằng so sánh trung bình sử dụng phần mềm SPSS 12.0
•     Tính mối tương quan giữa các thông số trước mổ với hạ Ô xy máu bằng hê số tương quan R.