Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da

Luận văn Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tại viện tim mạch Việt Nam và bệnh viện tim Hà Nội.Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không có ST chênh lên và ĐTNKOĐ. Trong đó, người ta thường xếp NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành cấp không ST chênh lên và có cách xử trí như nhau. HCVC đã và đang là vấn đề nghiêm trọng ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới hội chứng mạch vành cấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, đồng thời cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội [1].

Hội chứng mạch vành cấp là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển. Hàng năm tại Mỹ có trên 700.000 bệnh nhân phải nhập viện do NMCT cấp, với tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, năm 2006 có khoảng 16,8 triệu người (7,6%) có bệnh ĐMV, trong số đó có khoảng 935 000 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và tử vong 150000 bệnh nhân. Năm 2009, ước tính cứ mỗi 25 giây có một người Mỹ có biến cố ĐMV và cứ mỗi phút có 1 bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân này. Theo một nghiên cứu mới nhất ở Thụy Sĩ, NMCT có ST chênh lên chiếm tỉ lệ 66/100000 dân số/ năm và các biến cố này cũng được chứng minh tương tự như ở Cộng hòa Séc, Bỉ. Theo nghiên cứu ở Mỹ từ năm 1997 đến 2005 thì biến cố NMCT có ST chênh lên giảm từ 121 xuống 77/100.000 dân/năm nhưng biến cố NMCT không ST chênh lên thì lại tăng từ 126 đến 132 [2].
Ở Việt nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3%. Trong đó 1,02% chết vì NMCT [3]. 
Trong điều trị NMCT cấp việc tái thông đoạn động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hay tắc sẽ quyết định đến tiên lượng trước mắt cũng như lâu dài của bệnh nhân [4].
Một trong những biến chứng hay gặp sau can thiệp mạch vành là biến chứng xuất huyết, biến chứng này làm tăng tỷ lệ tử vong và ảnh hưởng xấu tới quá trình điều trị lâu dài sau can thiệp mạch vành. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra những thang điểm góp phần tiên lượng biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành. Theo khuyến cáo 2011 của hội tim mạch châu âu (ESC 2011) về tiên lượng xuất huyết trong hội chứng vành cấp nên sử dung thang điểm Crusade để đánh giá nguy xuất huyết nặng xảy ra trong bệnh viện [5].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tại viện tim mạch Việt Nam và bệnh viện tim Hà Nội”, với hai mục tiêu:
1. Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade và xác định tỷ lệ các biến cố xuất huyết ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da.
2. Đánh giá giá trị tiên lượng xuất huyết xảy ra trong bệnh viện theo thang điểm Crusade ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên đươc can thiệp mạch vành qua da và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ xuất huyết khác.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 :TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam .. 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Ở Việt Nam 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 5
1.2.1. Giải phẫu ĐMV 5
1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn mạch vành 8
1.3. Đại cương về hội chứng vành cấp 9
1.3.1 Chẩn đoán hội chứng vành cấp 9
1.3.2. Điều trị hội chứng vành cấp 14
1.4. Biến chứng xuất huyết sau can thiệp 25
1.4.1. Biến chứng xuất huyết tại vị trí đường vào can thiệp 25
1.4.2. Biến chứng xuất huyết ngoài vị trí can thiệp 27
1.5. Một số yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành . 29
1.5.1. Tiền sử bệnh 29
1.5.2. Tuổi cao, giới nữ, chỉ số BMI thấp,cân nặng 29
1.5.3. Suy tim lúc nhập viện, shock tim, EF thấp 30
1.5.4. Nhịp tim và huyết áp tâm thu lúc nhập viện 30
1.5.5. Suy giảm chức năng thận và tình trạng thiếu máu khi nhập viện… 30
1.5.6. Can thiệp qua đường động mạch đùi 30
1.5.7. Một số thuốc điều trị 30
1.6. Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành theo
thang điểm CRUSADE 31
1.7. Các nghiên cứu về thang điểm Crusade trong dự đoán xuất huyết ở bệnh
nhân có hội chứng vành cấp trên thế giới 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 33 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: 35
2.2.3. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 35
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Phân tầng nguy cơ xuất huyết của nhóm đối tượng nghiên cứu 42
3.1.1 .Đặc điểm lâm sàng 42
3.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 46
3.2. Tỷ lệ các biến chứng xuất huyết 48
3.2.1. Biến chứng xuất huyết nhẹ 48
3.2.2. Biến chứng xuất huyết nặng 49
3.2.3. Tử vong do xuất huyết 50
3.3. Đặc điểm xuất huyết nặng theo thang điểm Crusade và mối liên quan
với các yếu tố nguy cơ 50
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 50
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 55
3.3.3. Đặc điểm can thiệp 58
3.3.4. Đặc điểm điều trị 59
3.4. Giá trị thang điểm 60
3.5. Đặc điểm tiên lượng tử vong do xuất huyết 61
Chương 4: BÀN LUẬN 63
4.1. Phân tầng nguy cơ xuất huyết của nhóm đối tượng nghiên cứu 63
4.1.1. Bàn luận về các yếu tố dự đoán xuất huyết trong thang điểm Crusade … 63
4.1.2. Bàn luận về phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade. 64
4.2. Bàn luận về tỷ lệ các biến cố xuất huyết 65
4.2.1. Các biến cố xuất huyết nhẹ 65
4.2.2. Biến cố xuất huyết nặng 66
4.2.3. Biến cố tử vong sau can thiệp do xuất huyết 67 
4.3. Đặc điểm và mối liên quan của xuất huyết nặng theo thang điểm
Crusade với các yếu tố nguy cơ xuất huyết 68
4.3.1. Liên quan xuất huyết nặng và đặc điểm lâm sàng 68
4.3.2. Liên quan xuất huyết nặng với đặc điểm cận lâm sàng 76
4.3.3. Liên quan xuất huyết nặng và đặc điểm can thiệp mạch vành 78
4.3.4. Liên quan xuất huyết và đặc điểm thuốc điều trị 79
4.4. Giá trị thang điểm Crusade 80
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) về chẩn đoán và điều trị ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010. Nhà xuất bản Y Học. Tr 107-142.
2. ESC guidelines(2012). The management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, p 2574-2575.
3. Nguyễn Quang Tuấn (2005) Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 45-54.
4. Hội tim mạch Việt Nam, Khuyến cáo (2008) của hội tim mạch việt nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học .Tr 20-22.
5. ESC guidelines (2011). Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (32), p 3010-3011.
6. Ever D Grech (2004). ABC of Interventional Cardiology, BMJ Publishing Group, p 5-6.
7. Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Krumholz Hm (2001). “Acute myocardial infarction in the elderly; diffrences by age”, J Am Coll Cardiol, Volume 38 ( N°3): p 736 – 741.
8. Đặng Vạn Phước và cộng sự (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị rối loạn Lipid máu”, Khuyến cáo về các bệnh lý Tim Mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010.Tr 365 – 383.
9. Trần Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Gia Khải (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: Một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân tim mạch được chụp động mạch vành tại Viện Tim Mạch Việt Nam”, Tạp chí tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2 – Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học). Tr 632 – 642.
10. Nguyễn Thị Dung và cộng sự (2002) , “Nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh
viện Việt Tiệp, Hải Phòng” (từ 01/01/1997 – 30/12/2000) Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học.Tạp chí Tim Mạch học.Tr 248-263.
11. Phạm Mạnh Hùng – Nguyễn Lân Hiếu – Nguyễn Ngọc Quang (2001), “Nghiên cứu giá trị của phân độ Killip trong tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày”, Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam; 27. Tr 18-19.
12. Đỗ Kim Bảng (2004), “Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học.Tr 127-135.
13. Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 37-38.
14. Nguyễn Lân Việt (2007) “Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất bản Y học .Tr 17 và 68 – 87.
15. Lê Thu Liên (1996), Tuần hoàn mạch vành. Chuyên đề sinh lý học. Trường đại học Y Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 75-79.
16. Nguyễn Lân Việt (2012) “Nhồi máu cơ tim cấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học.Tr 95-119.
17. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al (1992), “The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (326), p 242-250.
18. Antman EM, Eugence B (2001), “Acute Myocardial Infarction”, Heart Disease, p 1114-1219.
19. Nguyễn Lân Việt (2010).Thực hành bệnh tim mạch. Nhồi máu cơ tim cấp, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 54-58.
20. ESC guidelines (2012), The management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, p 2595-2598.
21. AHA/ACCF Guideline (2013), The Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, p 9-17.
22. ESC guidelines (2012). The management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, p 2584-2590.
23. ESC guidelines (2011). The management of dyslipidaemias, p 2586-2589.
24. Nguyễn Huy Dung và cộng sự (2004), “Lựa chọn các phương thức xử trí nhồi máu cơ tim”, Phụ trương Tạp chí Tim mạch học, 38 (Khuyến cáo xử trí các bệnh lý tim mạch chủ yếu ở Việt nam). Tr 203-247.
25. Antman EM, Eugence B (2001), “Acute Myocardial Infarction”, Heart Disease, p 1114-1219.
26. Barron HV, Bowlby LJ, Breen T, et al (1998), “Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the national registry of myocardial infarction 2”, Circulation, (97), p 1150-1156.
27. Stone GW, Bruce RB, John JG et al (1998), “Prospective, Multicenter Study of the Safety and Feasibility of Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction: In-Hospital and 30-Day Results of the PAMI Stent Pilot Trial”, J Am Coll Cardiol, (31), p 23-30.
28. Stone G, Grines C, Cox D, et al (2002), “Comparison of Angioplasty with Stenting, with or without Abciximab, in Acute Myocardial Infarction (CADILLAC) trial”, N Engl J Med, (346), p 957-966
29. Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Quang Tuấn và cộng sự (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”. Nhà xuất bản Y học. Tr 394-437.
30. Agostoni P, Biodi-Zoccai GG, de Benedictis ML et al (2004). Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol ; (44): p 349-356.
31. Chan.M et al (2006): A review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract , 60,5, p 582-589.
32. Levine. G.N. and Kern.M.J : Complications of PCI. In Kem. M.J (2004). The interventional cardiac catheterization hanbook, p 162-193.
33. Carrozza.JP (2007): Periprocedural complications of PCI.
34. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. (2004), “Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures: Systematic overview and meta-analysis of randomized trials”. J Am Coll Cardiol, (44), p 349-356.
35. Saito S, Tanaka S, Hiroe Y, et al. (2003), “Comparative study on
transradial approach vs. transfemoral approach in primary stent
implantation for patients with acute myocardial infarction: Results of the test for myocardial infarction by prospective unicenter randomization for access sites (TEMPURA) trial. Catheter Cardiovasc Interv, (59), p 26-33.
36. Nguyễn Quốc Thái (2009) “Nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”,luận văn tiến sỹ y học,đại học y hà nội.Tr 53-87.
37. Su-kiat Chua, Chao-Sheng Liao, et al (2011). Gastrointestinal bleeding and outcomes after percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Crit Care; 20(3), p 218-225.
38. Foley, et al (2008). Clinical review: Gastrointestinal bleeding after
percutaneous coronary intervention: a deadly combination. Q J Med, 21 january 2008, 101, p 425-433.
39. Moscucci.M et al (2003): Predictors of major bleeding in ACS: the Global Registry of Acute Coronary Events ( GRACE ). Eur Heart J ; 24:p 1815-1823.
40. Abbas.AE et al (2005): Incidence and prognostic impact of GI bleeding
after PCI for AMI. Am J Cardiol ; 96: p 173-176.
41. Berger.BT et al (2010): Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factor for vascular diseae: results from the clopidogrel for high artherothrombotic risk and ischemic stabilization, management, and avoidance ( CHARISMA ) trial. Circulation ;121: p 2575-2583.
42. Tan.VP et al (2009): Risk and management of upper gastrointestinal bleeding associated with prolonged dual-antiplatelet therapy after PCI. Cardio Revasc Med: p 36-44.
43. Subherwal Sumeet, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, et al (2009). Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation ;119: p 1873-1882.
44. Keun-Ho Park, Myung Ho Jeong,et al (2013) .The Impact of Vascular Access for In-Hospital Major Bleeding in Patients with Acute Coronary Syndrome at Moderate- to Very High-Bleeding Risk.J Korean Med Sci. Sep;28(9): p 1307-1315.
45. Emad Abu-Assi,et al (2010).Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHAGuidelines (CRUSADE) Bleeding Score in a Contemporary Spanish Cohort of Patients With Non -ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarctio.Circulation ;121: p 2419-2426.
46. Nikolsky E, et al (2007). Development and validation of a prognostic risk score for major bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention via the femoral approach. Eur Heart J ;28: p 1936 -1945.
47. Renato D. Lopes,et al (2012).The association of in-hospital major bleeding withshort-, intermediate-, and long-term mortalityamong older patients with non-ST-segmentelevation myocardial infarction.European Heart Journaldoi (10), p 1093.
48. Attallah, et al (2005).Risk of bleeding and restenosis among chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Nephrol ;64 (6): p 412-418.
49. Phạm Mạnh Hùng (2005), “Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (40). Tr 103 – 104.
50. Sameer K. Mehta, Andrew D,et al (2009). Bleeding in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The Development of a Clinical Risk Algorithm From the National Cardiovascular Data Registry, Circ Cardiovasc Interv ; 2: p 222-229.
51. Frederick A ,et al (2007) . Does Comorbidity Account for the Excess Mortality in Patients With Major Bleeding in Acute Myocardial Infarction. Circulation ;116: p 2793-2801.
52. Roxana Mehran, Sunil V. Rao, Deepak L. Bhatt, C. Michael Gibson et al (2011). Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials: A Consensus ReportFrom the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation ;123: p 2736-2747.
53. Ferreira Santos J,et al (2013). Impact of red blood cell distribution width on risk for bleeding events in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes.Rev Port Cardiol. Jan; 32(1): p 27-33.
54. Võ Thành Nhân,Huỳnh Trung Cang (2010). Tính hiệu quả và an toàn của thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện chợ rẫy.Y Hoc TP. Ho Chi Minh, 14, 1, tr 10 – 18.
55. Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 51-56.
56. Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 57.
57. Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 52.
58. Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 59.