ĐáNH GIá PHƯƠNG PHáP ĐặT CATHETER TĩNH MạCHTRUNG TÂM ĐƯờNG NáCH DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM Và ĐƯờNG TĩNH MạCH CảNH TRONG
ĐáNH GIá PHƯƠNG PHáP ĐặT CATHETER TĩNH MạCH TRUNG TÂM ĐƯờNG NáCH DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM Và ĐƯờNG TĩNH MạCH CảNH TRONG.Trong hồi sức tích cực (HSTC), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là một chỉ định bắt buộc để theo dõi huyết động bệnh nhân trong những cuộc phẫu thuật lớn và khi điều trị các bệnh nhân nặng ở phòng hồi sức để đánh giá tiền gánh, dùng thuốc hồi sức, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm, theo dõi ScvO2,…
Tĩnh mạch trung tâm là tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới, nằm trong lồng ngực, đoạn ngay trước khi đổ vào nhĩ phải [1], [2].
Có nhiều đường luồn catheter TMTT [1], [3], [4], [5], [6], [7], [8]: Từ đường ngoại vi (tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch nền ở khuỷu tay, tĩnh mạch đùi) có ưu điểm ít biến chứng cơ học và chảy máu nhưng nhiều khi không vào được TMTT, dễ bị nhiễm trùng, dễ bị huyết khối. Từ đường tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch nách để vào TMTT có ưu điểm hơn hẳn so với đường tĩnh mạch ngoại vi để vào TMTT [1]. Tuy nhiên, các tác giả gặp tỷ lệ tai biến cao (tràn khí, tràn máu vào khoang màng phổi, chọc vào động mạch bên cạnh hay chảy máu tùy bệnh nhân và năng lực của người làm thủ thuật) và đặc biệt là chống chỉ định của kỹ thuật buộc các tác giả phải làm quen với nhiều kỹ thuật mới [9], [10], [11], [12]. Nhìn chung, các tác giả có xu hướng thống nhất là kỹ thuật đặt catheter qua da vào TMDĐ và tĩnh mạch cảnh trong là tốt hơn cả [1], [5], [6]. Cách luồn catheter thông dụng nhất là phương pháp Seldinger với sợi kim loại mềm dẫn đường (guide wire), ưu điểm là kim chọc nhỏ hơn catheter và dễ vào TMTT hơn [1], [2].
Ở Việt Nam, từ năm 1972, kỹ thuật đặt catheter qua da vào TMDĐ theo phương pháp Aubanlac được thực hiện từ năm 1941 trên thế giới, đã được áp dụng thường quy tại một số trung tâm Hồi sức như A9 bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103. và đã có tổng kết tỷ lệ thành công, thất bại, cũng như tai biến và biến chứng.
Để đặt catheter TMTT, người ta có thể dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài để xác định tĩnh mạch khi chọc [1], [2], ưu điểm là tiện, không đòi hỏi phương tiện nhưng tỷ lệ thành công phụ thuộc vào khả năng và kinh nghiệm của người thực hiện, giải phẫu và bệnh lý của từng bệnh nhân. Nhiều trường hợp khó xác định vị trí của tĩnh mạch nên tỷ lệ thất bại còn khá cao, đòi hỏi phải chọc nhiều lần mới đặt được catheter vào lòng tĩnh mạch [9], [10].
Năm 1984, lần đầu tiên siêu âm được sử dụng để đặt catheter vào tĩnh mạch cảnh trong [8], hiện nay được nhiều bệnh viện chấp nhận như một kỹ thuật thường quy [12], [13], [14], [15]. Siêu âm giúp nhìn rõ đường vào tĩnh mạch, đường đi của kim chọc, sợi kim loại dẫn đường và catheter trong lòng tĩnh mạch, các thành phần giải phẫu liên quan (động mạch, thân thần kinh), tỷ lệ thành công và biến chứng ít phụ thuộc vào người làm cũng như vào giải phẫu và bệnh lý của bệnh nhân. Nhược điểm là cần có máy siêu âm với đầu dò nông phù hợp và người thực hiện được huấn luyện sử dụng.
Thực tế lâm sàng, tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) trên thế giới và Việt Nam, bệnh nhân đều cần thiết đặt catheter TMTT, thường là đường cảnh trong hoặc dưới đòn. Nhiều bệnh nhân nằm lâu tại ICU, phải thay catheter TMTT nhiều lần với các điểm chọc khác nhau do có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng tại các điểm chọc cũ. Do vậy, ở một số bệnh nhân không tìm được điểm chọc chưa nhiễm trùng. Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân phải thở máy kéo dài, khó cai máy nên cần phải mở khí quản (ở bệnh viện Việt Đức, hầu hết các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đều được mở khí quản trong quá trình điều trị), chân và miệng ống mở khí quản là nơi có nhiễm trùng. Ở các bệnh nhân này, điểm chọc tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn rất gần với điểm mở khí quản (thường ở sụn khí quản 4) nên có nguy cơ nhiễm trùng máu liên quan đến catheter [29]. Một số tác giả nước ngoài như Nickalls đã đễ xuất đường chọc TMTT từ tĩnh mạch nách với điểm chọc ở rãnh cơ delta và cơ ngực lớn nên tránh được điểm chọc kinh điển đã nhiễm trùng và tránh xa điểm mở khí quản. Tuy nhiên ban đầu chọc qua mốc giải phẫu nên tỷ lệ thành công còn chưa cao [3], [4]. Sharma, Bodenham, và một số tác giả đã nghiên cứu về đường chọc này dưới hướng dẫn của siêu âm [16], [17], [18], [19], [20], [21],.. bước đầu đã cho những kết quả đáng kể với tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng.
Để giải quyết một số vấn đề thường gặp trên ở những bệnh nhân hồi sức mà chưa có tác giả nào ở Việt Nam đề cập, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích:
1. Đánh giá phương pháp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua đường tĩnh mạch nách dưới hướng dẫn của siêu âm so với đường cảnh trong theo mốc giải phẫu.
2. Đánh giá một số yếu tố kỹ thuật khi đặt catheter TMTT qua đường tĩnh mạch nách dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Nguyễn Đạt Nguyên (1979), Lựa chọn con đường tốt nhất để đặt catheter vào TMTT trong HSCC, Luận văn chuyên khoa cấp 1,Trường Đạ học Y Hà Nội.
2. Phạm Văn Thắng (1982), Ứng dụng kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch trong HSCC ở trẻ em, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 1, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Nickalls RWD. A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein. Anaesthesia 1987; 42: 151±4
4. Taylor BL, Yellowlees I. Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein. Anesthesiology 1990; 72: 55±8
5. Borja AR, Hinshaw JR. A safe way to perform infraclavicular subclavian vein catheterization. Surg Gynecol Obstet 1970; 130:673±6
6. Ellison N, Jobes DR, Troianos CA. Internal jugular vein cannulation. Anesth Analg 1994; 78: 198
7. Schwartz AJ, Jobes DR, Greenhow DE, Stephenson LW, Carotid
artery puncture with internal jugular cannulation using the Seldinger technique: Incidence, recognition, treatment and prevention.
Anesthesiology 1979; 51: s 160.
8. Daily P0, Griepp RB, Shumway NE:Percutaneous internal jugular vein cannulation. Am J Surg 1970;101:534-536.
9. Goldfarb G, Lebrec D: Percutaneous cannulation of the internal jugular vein in patients with coagulopathies: An experience based on 1,000 attempts. Anesthesiology 1982;56:321-323.
10. Sznajder HI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Busztein S: Central vein catheter- ization: Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259-261.
11. Bùi Đức Phú. Kết quả bước đầu đặt tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em dưới sự hướng dẫn của siêu âm tại trung tâm tim mạch Huế. Tạp chí y học 2010; 56: 92-94.
12. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87: 1557
13. Yeow KM, Kaufman JA, Rieumont MJ, Geller SC, Waltman AC. Axillary vein puncture over the second rib. Am J Roentgenol 1998; 170: 924±6
14. Hayashi H, Amano M. Does ultrasound imaging before puncture facilitate internal jugular vein cannulation? Prospective randomized comparison with landmark-guided puncture in ventilated patients. J Cardiothorac Vasc Anesth.2002 Oct;16(5):572-5.
15. Kwon TH, Kim YL, Cho DK. Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein for acute haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1009±12
16. Schregel W, Hoer H, Radtke J, Cunitz G: Ultrasonic guided cannulation of the axillary vein in intensive care patients.Anaesthesist 1994; 43: 674±9
17. Malloy DL, McGee WT, Shawker TH, Brenner M, Bailey KR, Evans RG, Parker MM, Farmer JC, Parillo JE: Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation: sticks for successful cannulation A prospective, randomized trial. Chest 1990;98:157-160.
18. Marayuma K, Nakajima Y, Hayashi Y, Ohnishi Y, Kuro M. A guide to preventing deep insertion of the cannulating needle during catheterization of the internal jugular vein. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 192±4
19. Pirotte T. Ultrasound-guided vascular access in adults and children: beyond the internal jugular vein puncture.Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59(3):157-66.
20. A. Sharma, A.R.Bodenham* and Mallick. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation for central venous access, BJA 2004; 93(2): 188-92.
21. S.Galloway and A. Bodenham. Ultrasound imaging of the axillary- anatomical basic for central venous, BJA 2003; 90:589-95.
22. Giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 245
23. Bài giảng Gây mê hồi sức, tập 2, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr.312
24. Nguyên lý và cơ sở kỹ thuât của siêu âm chẩn đoán, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.20-24
25. Phạm Minh Thông(2012j, Siêu âm Doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch máu ngoai biên, Nhà xuất bản y học Hà Nội,tr.34-36
26. Nguyễn Phước Bảo Quân(2012), Siêu âm Doppler mạch máu, tập 1, tr.22
27. Mogil RA, DeLaurentis DA, Rosemond GP. The infraclavicular venipuncture. Arch Surg 1967; 95: 320±4
28. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Dịch tễ học và thống kê trong nghiên cứu khoa học, Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng
29. Vũ Đình Hưng (2003), Đánh giá tình hình nhiễm khuân bệnh viện liên quan đến catheter tại khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
30. Browse NL, Bumand KG, Irvine AT, Wilson NM. Diseases of theVeins, 2nd Edn. London: Arnold, 1999; 45
31. Rominger CJ. The normal axillary venogram. Am J Roentgenol 1958; 80: 217±24
32. Hughes P, Scott C, Bodenham A. Ultrasonography of the femoral vessels in the groin: implications for vascular access. Anaesthesia 2000; 55:1198±1202
33. Greher M, Retzl G, Niel P, Kamolz L, Marhofer P, Kapral S.
Ultrasonographic assessment of topographic anatomy involunteers suggests a modi®cation of the infraclavicular verticalbrachial plexus block. Br J Anaesth 2002; 88: 632±6
34. Mallory DL, Shawker T, Evans RG, et al. Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular veinsize during venous cannulation. Crit Care Med 1990; 18: 1269±73
35. Mangar D, Turnage WS, Mohammed SA. Is the internal jugular vein cannulated during insertion or withdrawal of the needle during central venous cannulation? Anesth Analg 1993; 76: 1375
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược vài nét liên quan đến giải phẫu của tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh
mạch dưới đòn, tĩnh mạch nách và tĩnh mạch trung tâm 3
1.1.1. Tĩnh mạch cảnh trong 3
1.1.2. Tĩnh mạch dưới đòn 3
1.1.3. Tĩnh mạch nách 4
1.1.4. Tĩnh mạch trung tâm 4
1.2. Một số vấn đề liên quan đến đặt catheter TMTT 5
1.2.1. Chỉ định đặt catheter TMTT 5
1.2.2. Chống chỉ định 6
1.2.3. Một số kỹ thuật đặt catheter TMTT 7
1.3. Đặt catheter TMTT đường TM nách dưới hướng dẫn của siêu âm 13
1.3.1. Sơ lược vài nét về lịch sử phát triển của siêu âm 13
1.3.2. Đặt catheter TMTT đường TM nách dưới hướng dẫn của siêu âm 15
1.4. Biến chứng của đặt catheter TMTT 16
1.4.1. Biến chứng cơ học và cách đề phòng và xử trí 16
1.4.2. Biến chứng nhiễm khuẩn 17
1.4.3. Biến chứng huyết khối tắc mạch 17
1.4.4. Biến chứng chảy máu 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá 19
2.2.3. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 20
2.2.4. Cách tiến hành 21
2.2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 29
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Kết quả 31
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân 31
3.1.2. Đánh giá phưong pháp đặt catheter TMTT đường TM nách dưới siêu âm
so với đường tĩnh mạch cảnh trong theo mốc giải phẫu 38
3.1.3. Đánh giá một số yếu tố kỹ thuật khi đặt catheter TMTT đường tĩnh
mạch nách dưới hướng dẫn của siêu âm 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 49
4.1.2. Chiều cao và cân nặng 49
4.1.3. Phân loại bệnh tật 50
4.1.4. Một số đặc điểm riêng của đường TM nách 50
4.2. Đánh giá phưong pháp đặt TMTT đường TM nách dưới hướng dẫn của
siêu âm và đường cảnh trong theo mốc giải phẫu 51
4.2.1. Phưong pháp đặt catheter TMTT đường TMCT theo mốc giải phẫu 51
4.2.2. Một số đặc điểm của riêng đường TM nách 53
4.2.3. Đánh giá phương pháp đặt TMTT đường TM nách dưới siêu âm và
TMCT theo mốc giải phẫu: phương pháp nào hơn? 54
4.3. Đánh giá một số yếu tố kỹ thuật khi đặt catheter TMTT đường tĩnh
mạch nách dưới hướng dẫn của siêu âm 60
KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân 31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh tật trong nghiên cứu 32
Bảng 3.3: Phân bố bệnh tật của nhóm chọc TM cảnh trong 33
Bảng 3.4: Phân bố độ tuổi theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.5: Phân bố nhóm tuổi của BN chọc TM nách 35
Bảng 3.6: BMI của bệnh nhân can thiệp qua TM Nách 37
Bảng 3.7: Tỷ lệ thành công chung của 2 nhóm 38
Bảng 3.8: Số lần chọc và thành công trong lần chọc đầu và các lần sau .. 38
Bảng 3.9: Thời gian làm thủ thuật 39
Bảng 3.10: Thời gian chọc kim 39
Bảng 3.11: Chiều dài catheter 40
Bảng 3.12: Biến chứng 40
Bảng 3.13: Khoảng cách từ điểm chọc da đến chỗ mở khí quản 41
Bảng 3.14: Phân bố bên chọc của đường tĩnh mạch nách 42
Bảng 3.15: Số lần chọc kim và tỷ lệ thành công giữa 2 phía của TM nách 43
Bảng 3.16: Khoảng cách từ da đến tĩnh mạch 44
Bảng 3.17: So sánh chiều dài luồn cathter TMTT đường TM nách hai bên 45
Phân bố bệnh tật trong nhóm bệnh nhân đặt TMTT đường nách 33
Phân bố độ tuổi của 2 nhóm bệnh nhân 35
Phân bố độ tuổi trong nhóm đặt TMTT đường TM nách 36
Phân bố giới tính của nhóm BN đặt TMTT đường TM nách. 36
Phân bố BMI của nhóm BN đặt TMTT đường TM nách 37
Tỷ lệ thành công qua các lần chọc TMTT đường TM nách … 42 Phân bố bên chọc của nhóm BN đặt TMTT đường TM nách 43 Mối tương quan giữa BMI và độ sâu của kim chọc 45
Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh
mạch nách 5
Hình 1.2: Chọc kim vào tĩnh mạch cảnh trong từ đỉnh tam giac Sedillot …. 8
Hình 1.3: Đường vào tĩnh mạch cảnh trong từ phía trước 9
Hình 1.4: Chọc vào tĩnh mạch dưới đòn 10
Hình 2.1: Hình ảnh bộ catheter 3 nòng của hãng B Braun 22
Hình 2.2: Máy siêu âm xách tay M7 Mindray 22
Hình 2.3: Cắt dọc qua ĐMDĐ, TMDĐ và màng phổi 24
Hình 2.4: Hình ảnh rãnh delta ngực 25
Hình 2.5: Hình ảnh giải phẫu của động mạch nách và tĩnh mạch nách trong
rãnh delta ngực 25
Hình 2.6: Điểm chọc ngoài da vào TMCT, TMDĐ và TM nách theo mốc
giải phẫu 26
Hình 2.7: Cắt dọc qua động mạch náchở rãnh delta ngực dưới siêu âm …. 26
Hình 2.8: Hình ảnh TM nách khi dùng hiệu ứng xung 26
Hình 2.9: Cắt dọc qua tĩnh mạch nách ở rãnh delta ngực dưới siêu âm 27
Hình 2.10: Hình ảnh kim chọc vào tĩnh mạch nách dưới siêu âm 27
Hình 2.11: Sợi dẫn đường nằm trong tĩnh mạch nách 28
Hình 2.12: Hình ảnh catheter nằm trong tĩnh mạch nách 28
Hình 2.13: Hình ảnh X-quang phổi 29
Hình 3.1: Khoảng cách từ điểm chọc TMDĐ tới chỗ mở khí quản 46
Hình 3.2: Khoảng cách từ điểm chọc TM nách tới chỗ mở khí quản 46
Hình 3.3: Hình ảnh catheter TMCT 47
Hình 3.4: Hình ảnh Xquang catheter TMTT đường cảnh trong 47
Hình 3.5: Đặt TMTT đường TM nách cho BN mổ tim đã chọc TMTT nhiều vị theo mốc giải phẫu