Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trong điều trị dự phòng bằng enoxaparin trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não

Tai biến mạch não là bệnh lý thần kinh phổ biến, bao gồm hai thể lớn là chảy máu não và nhồi máu não.Tuy chỉ chiếm khoảng 15% trong tổng số trường hợp tai biến mạch não, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu não rất cao (gần 40%) [3,8,17], hơn nữa di chứng thần kinh ở các bệnh nhân sống sót thường nặng nề. Các vị trí chảy máu não thường gặp ở hạch nền, đồi thị, thân não, tiểu não và thùy não. Nguyên nhân chủ yếu của chảy máu não là tăng huyết áp (có thế chiếm tới hơn 1/3 tổng số trường hợp), nguyên nhân thường gặp còn lại là dị dạng mạch não[13, 21].

Do đồi thị nằm ở vùng gian não, vị trí trung tâm của não bộ, nên khi chảy máu tại đây sẽ ảnh hưởng tới cả nhu mô não và hệ thống não thất. Tỷ lệ của chảy máu đồi thị trong nhóm chảy máu não là 6% trong nghiên cứu của Juvela, 13% theo Arboix, 15,7% theo Tatu … và cao nhất là 25,6% theo ghi nhận của Kumral [17,32,34,48].Tăng huyết áp là nguyên nhân của gần 60% số trường hợp chảy máu đồi thị trong nhiều nghiên cứu [17,46]. Chảy máu đồi thị do tăng huyết áp có những đặc điểm riêng biệt, diễn biến lâm sàng khá phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao [9,24,34].

Có nhiều yếu tố như mức độ hôn mê lúc vào viện, mức độ liệt vận động, thể tích ổ chảy máu, tình trạng chảy máu trong não thất, tình trạng ứ giãn hệ thống não thất, hướng lan của chảy máu được dùng để tiên lượng bệnh của chảy máu đồi thị [9,17,24,34].

Đã có rất nhiều nghiên cứu về chảy máu não nói chung cũng như chảy máu não ở các vị trí như bao trong-nhân bèo, tiểu não và thùy não; ngược lại ở nước ta, số lượng các nghiên cứu về chảy máu đồi thị còn hạn chế. Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu sâu hơn về chảy máu vùng đồi thị và các yếu tố liên quan là cần thiết.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính não của chảy máu vùng đồi thị có tăng huyết áp.

2. Đánh gía một số yếu tố tiên lượng của chảy máu vùng đồi thị có tăng huyết áp.

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1. Tổng quan 4

1.1. Sinh lý quá trình đông máu 4

1.1.1 Các yếu tố tham gia quá trình đông máu 4

1.1.2. Cơ chế’ cầm máu 10

1.1.3. Cơ chế’ đông máu 11

1.1.4. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 15

1.2. Liên quan chấn thương sọ não với quá trình đông máu 18

1.2.1. Định nghĩa chấn thương sọ não (CTSN) 18

1.2.2. Đô nặng của CTSN trên lâm sàng 18

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định CTSN 19

1.2.4. Mối liên quan giữa CTSN với quá trình đông máu 19

1.2.5. Tổng quan về nghiên cứu rối loạn đông máu và dự

phòng viêm tắc tĩnh mạch trong hồi sức và sau mổ 21

1.3. Môt số xét nghiêm thăm dò và đánh giá đông máu cơ bản 24

1.3.1. Số lượng tiểu cầu 24

1.3.2. aPTT 24

1.3.3. Thời gian prothrombin (thời gian Quick) 24

1.3.4. INR (International normalized ratio) 24

1.3.5. Fibrinogen 25

1.3.6. Định lượng D-Dimer 25

1.3.7. Định lượng Anti-Xa 26

1.4. Thuốc chống đông máu heparin trọng lượng phân tử thấp 26

1.4.1. Công thức hóa học Enoxaparin natri 26

1.4.2. Cơ chế’ tác dụng 27

1.4.3. Dược đông học 27

1.4.4. Chỉ định.. 27

1.4.5. Chống chỉ định 28

1.4.6. Tác dụng phụ 28

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân khỏi nghiên cứu 29

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Phương tiên nghiên cứu 30

2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu 31

2.2.4. Các xét nghiêm đông máu và thời điểm nghiên cứu 32

2.2.5. Tiêu chuân đánh giá sự thay đổi các chỉ số đông máu

dùng trong nghiên cứu 33

2.2.6. Đánh giá một số tác dụng phụ của thuốc 35

2.3. Xử lý số liêu 36

Chương 3. Kết quả nghiên cứu 37

3.1. Đặc điểm chung của bênh nhân 37

3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới 37

3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi 38

3.1.3. Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân tai nạn 39

3.2. Phân bố BN về mức độ hôn mê và tổn thương 40

3.3. Kết quả xét nghiêm sinh hóa và huyết học của bênh nhân trong

quá trình điều trị 41

3.4. Nồng độ anti-Xa đạt được ở BN nghiên cứu sau điều trị 42

3.4.1. Nồng độ anti-Xa đạt được theo mức độ hôn mê sau điều trị 42

3.4.2. Nồng độ anti-Xa đạt được theo tổn thương não sau điều trị 42

3.5. Đánh giá các chỉ số đông máu tại các thời điểm 43

3.6. Đánh giá kết quả D-Dimer trước và sau điều trị 44

3.7. Đánh giá kết quả các yếu tố đông máu theo mức độ hôn mê 45

3.8. Đánh giá kết quả các yếu tố đông máu theo mức độ tổn thương

trong thời gian điều trị 49

3.9. Một số các biến chứng trong điều trị bằng enoxaparin 54

Chương 4. Bàn luận 55

4.1. Đặc điểm nhóm bênh nhân nghiên cứu 55

4.2. Liều lượng enoxaparin được sử dụng và kết quả đinh lượng anti-Xa 57

4.3. Đánh giá kết quả đông máu ở bênh nhân nghiên cứu trước và

sau điều tri 62

4.3.1. Thay đổi về thời gian aPTT 62

4.3.2. Thay đổi về fibrinogen 63

4.3.3. Thay đổi về tỷ lê prothrombin và INR 63

4.3.4. Thay đổi D-Dimer 64

4.3.5. Sự thay đổi về số lượng tiểu cầu 65

4.4. Một số các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc 66

Kết luân 69

Tài liệu tham khảo

Phụ lục