Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), do rất nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là do xơ gan[14],[23].

Theo các nghiên cứu trên thế’ giới: 2 phần 3 số bênh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản; 25- 40% các trường hợp xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là khoảng 30%, theo Escorsell (2000) tỉ lê tử vong còn có thể lên đến 60%, và nguy cơ chảy máu tái phát ở những bênh nhân sống sót trong năm đầu chiếm 45% – 70% [19] [33],[53].

Ở Việt nam, tỷ lê chảy máu do vỡ giãn TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng. Theo số liệu của bệnh viện Việt Đức: năm 1974 trong số 554 bệnh nhân vào cấp cứu vì chảy máu đường tiêu hóa trên có 49 trường hợp (chiếm 9%) là do vỡ giãn TMTQ. Đến giai đoạn 1988 – 1994 thì tỷ lệ này là 14,4% và giai đoạn từ 1994 – 1995 là 26% [12],[14]. Từ những số liệu trên cho thấy việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do vỡ giãn TMTQ vẫn còn là một vấn đề chưa được quan tâm đúng mức.

Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do TALTMC đã được chú ý từ thế’’ kỷ XIX. Các biện pháp điều trị đã được nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao gồm các phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là tạo ra đường phân lưu cửa – chủ nhằm làm giảm áp lực TMC, do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát. Tuy nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên khoa và không thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở.

Song song với phương pháp điều trị ngoại khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa. Các phương pháp điều trị nôi khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn Sengstaken- Blakemore; nôi soi ống mềm như: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các phương pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu và dự phòng chảy máu tái phát.

Trong các biện pháp điều trị nôi khoa, các thuốc co mạch đang được dùng phổ biến và đã chứng minh hiệu quả cầm máu trong chảy máu cấp [69],[74]. Trong các thuốc co mạch vasopressin được biết đến như là thuốc có tác dụng co mạch nhanh, hiệu quả cầm máu cao nếu như không có chống chỉ định[44],[56].

Đồng đẳng của vasopressin là terlipressin khắc phục được những nhược điểm của vasopressin như: tác dụng co mạch mạnh, kéo dài và ít tác dụng phụ hơn [28],[73]. Tuy nhiên các nghiên cứu về terlipressin ở Việt nam còn thiếu. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai ” nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Bạch mai.

2. Đánh giá các tác dụng không mong muôn của terlipressin.

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương I. TỔNG QUAN 3

1.1. Nhắc lại giải phẫu lĩnh mạch cửa 3

1.1.1. Tĩnh mạch cửa 3

1.1.2. Các vòng nối 3

1.1.3. Đường đi và liên quan 4

1.2. Sinh lý lĩnh mạch cửa 4

1.2.1. Lưu lượng máu qua gan và áp lực hê cửa 4

1.2.2. Áp lực lĩnh mạch chủ dưới 5

1.3. Sinh lý bênh áp lực lĩnh mạch cửa 5

1.3.1. Khái niêm về hôi chứng lăng áp lực lĩnh mạch cửa 5

1.3.2. Nguyên lý huyếl đông TALTMC 5

1.3.3. Những hậu quả của TALTMC 6

1.3.4. Chẩn đoán xơ gan – TALTMC 7

1.3.5. Phál hiên búi giãn TMTQ 10

1.3.6. Phân đô giãn TMTQ 10

1.3.7. Các yếu lố đánh giá nguy cơ chảy máu 11

1.4. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu liêu hóa do TALTMC 12

1.4.1. Lâm sàng 12

1.4.2. Nôi soi lhực quản- dạ dày bằng ống mềm 12

1.5. Điều lrị XHTH do TALTMC 13

1.5.1. Các phương pháp điều lrị nôi khoa chuẩn 13

1.5.2. Các biên pháp cơ học 13

1.5.3. Các can thiệp dựa vào các phương tiên X quang 15

1.5.4. Phương pháp điều trị ngoại khoa 15

1.6. Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam 15

1.7. Vasopressin và các đồng đẳng 16

1.7.1. Lịch sử của thuốc 16

1.7.2. Vasopressin và các đồng đẳng 16

Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.4. Chọn nhóm chứng 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Thiết kế’ nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.4. Qui trình nghiên cứu 31

2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu 33

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 35

2.4. Sơ đồ nghiên cứu 36

Chương III. KẾT QUẢ 37

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1. Tuổi 37

3.1.2. Giới 38

3.1.3. Nghề nghiệp 38

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.2.1. Đặc điểm về tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ 39

3.2.2. Tiền sử xơ gan và nguyên nhân gây xơ gan 40

3.2.3. Các bênh lý đi kèm 40

3.2.4. Mức đô nạng của xơ gan 41

3.2.5. Điểm Child Pugh 42

3.2.6. Mức đô mất máu lúc vào viên 42

3.2.7. Hình ảnh nôi soi 44

3.3. Tác dụng cầm máu của terlipressin 45

3.3.1. Kiểm soát chảy máu 45

3.3.2. Tỷ lê chảy máu tái phát sớm 46

3.3.3. Tỷ lê tử vong do mất máu 46

3.3.4. Thời gian nằm viên và số lượng máu phải truyền 46

3.3.5. Các đạc điểm của nhóm thất bại trong điều trị 47

3.4. Các tác dụng không mong muốn của terlipressin 48

3.4.1. Tác dụng co cơ trơn 48

3.4.2. Tác dụng trên nôi tiết – chuyển hóa 49

3.4.3. Tác dụng trên cơ vân 51

Chương IV. BÀN LUẬN 52

4.1. Về đạc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 52

4.2. Về đạc điểm lâm sàng và cân lâm sàng 53

4.3. Về tác dụng cầm máu của terlipressin 57

4.4. Về các tác dụng không mong muốn của terlipressin 63

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 7G

TÀI LIỆU THAM KHẢQ PHỤ LỤC