Đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm
Luận văn Đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, virus… gây ra. Trong số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng tăng lên. Ở các nước phát triển như: Mỹ, Tây Au, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ân Độ, Nê- pan, Băng-la-đét… (dao động từ 20% đến 60%) [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (1998 – 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 50,8% [4].
Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng như gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh.
Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn do số loại thuốc chống nấm ít và nấm không đáp ứng tốt với kháng sinh như vi khuẩn. Vì vậy, thời gian điều trị viêm loét giác mạc do nấm thường kéo dài. Ngay cả khi được điều trị tích cực, vẫn có một tỷ lệ nhất định các trường hợp viêm loét giác mạc do nấm điều trị thất bại, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu. Theo nghiên cứu hồi cứu 640 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm tại Bệnh viện Mắt Trung ương, sau điều trị nội khoa có 13% số mắt phải múc nội nhãn, 15% được ghép giác mạc, 72% mang sẹo giác mạc [5].
Việc chọn lựa thuốc điều trị loét giác mạc do nấm rất hạn chế vì chủng loại thuốc điều trị nấm ít, số loại chế phẩm thương mại thuốc chống nấm dạng nhỏ mắt lại càng ít hơn. Trên thị trường, ngoại trừ natamycine, ketoconazole là thuốc có dạng chế phẩm nhỏ mắt, tất cả các thuốc khác đều được pha chế ở dạng dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Natamycine tan kém trong nước, khó ngấm qua biểu mô vào trong tổ chức của nhãn cầu [6], [7]. Bên cạnh đó, nguồn cung cấp thuốc không ổn định, có những thời điểm thuốc không có ở thị trường. Vì vậy, để tăng khả năng điều trị nấm, nhiều tác giả đã nghiên cứu sử dụng các thuốc chống nấm dạng tiêm tĩnh mạch như amphotericin B, fluconazole… dưới dạng thuốc nhỏ mắt hoặc tiêm dưới kết mạc [7], [8], [9], [10], [11]. Amphotericin B tan trong nước nhưng ngấm kém vào các tổ chức của mắt, có một số độc tính và gây kích thích mắt [6], [7]. Ở nước ta và một số nước khác, amphotericin B được sử dụng dưới dạng nhỏ mắt, tiêm nhu mô hoặc tiêm tiền phòng để điều trị viêm loét giác mạc do nấm [8], [12], [13], [14]. Fluconazole là thuốc chống nấm có trọng lượng phân tử thấp, tan nhiều trong nước vì vậy có khả năng thấm sâu vào nhãn cầu [15], [16]. Thuốc được sản xuất ở dạng tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên khi dùng bằng đường toàn thân, thuốc có nhiều tác dụng phụ, nhất là độc tính với gan. Do đó, trong nhãn khoa
người ta dùng fluconazole dạng dịch truyền tĩnh mạch để pha thành dung dịch tra mắt hoặc tiêm dưới kết mạc. Kết quả nghiên cứu cho thấy, fluconazoleđược coi là một lựa chọn trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm [7], [9].
Để có thêm lựa chọn thuốc điều trị viêm loét giác mạc do nấm trong điều kiện thực hành ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole tiêm dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu 3
1.1.2. Sinh lý của giác mạc 5
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc do nấm 6
1.2.1. Tác nhân và yếu tố nguy cơ 6
1.2.2. Lâm sàng 7
1.2.3. Cận lâm sàng 9
1.2.4. Điều trị 11
1.3. Thuốc chống nấm điều trị viêm loét giác mạc 12
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu thuốc chống nấm 12
1.3.2. Phân loại thuốc chống nấm 12
1.4. Các nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng fluconazole
trên thế giới 18
1.5. Điều trị viêm loét giác mạc do nấm tại Việt Nam 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu 22
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu 22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu 23
2.4. Cách thức nghiên cứu 24
2.4.1. Hỏi bệnh 24
2.4.2. Khám bệnh 25
2.4.3. Cách phân nhóm bệnh nhân theo mức độ lâm sàng 26
2.4.4. Phác đồ điều trị viêm loét giác mạc do nấm tại khoa Kết – Giác
mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương 26
2.4.5. Kỹ thuật tiêm fluconazole 2% dưới kết mạc 27
2.4.6. Tiêu chuẩn theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị 27
2.4.7. Xử lý số liệu nghiên cứu 30
2.4.8. Đạo đức nghiên cứu 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34
3.1.5. Thời gian từ lúc mắc bệnh đến khi vào viện 34
3.1.6. Yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm 35
3.1.7. Các thuốc đã dùng trước khi đến Bệnh viện Mắt Trung ương 36
3.1.8. Tình trạng thị lực lúc nhập viện 37
3.1.9. Mức độ lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện 37
3.1.10. Kết quả nuôi cấy nấm 38
3.2. Tác dụng điều trị fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm… 39
3.2.1. Kết quả loại trừ nấm và bảo tồn nhãn cầu 39
3.2.2. Thời gian điều trị khỏi viêm loét giác mạc 40
3.2.3. Thời gian điều trị khỏi trung bình theo mức độ lâm sàng 41
3.2.4. Kết quả điều trị theo tác nhân gây bệnh 42
3.2.5. Thị lực sau điều trị 43
3.2.6. Các di chứng sau điều trị 44
3.2.7. Tác dụng của fluconazole theo thời gian điều trị 45
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 46
3.3.1. Kết quả điều trị theo mức độ trầm trọng của bệnh 46
3.3.2. Kết quả điều trị theo một số hình thái viêm loét giác mạc 47
3.3.3. Kết quả điều trị theo 2 nhóm trên và dưới 40 tuổi 48
3.3.4. Kết quả điều trị theo thời gian từ mắc bệnh đến khi vào viện 49
3.3.5. Kết quả điều trị giữa nhóm có dùng và không dùng corticosteroid
trước khi vào viện 50
3.4. Các biến chứng và tác dụng phụ khi tiêm fluconazole 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Tác dụng của fluconazole tiêm dưới kết mạc trong điều trị viêm loét
giác mạc do nấm 52
4.1.1. Fluconazole tiêm dưới kết mạc làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi viêm
loét giác mạc do nấm 52
4.1.2. Fluconazole tiêm dưới kết mạc rút ngắn thời gian điều trị viêm
loét giác mạc do nấm 54
4.1.3. Fluconazole tiêm dưới kết mạc có tác dụng với cả nấm sợi và
nấm men 55
4.1.4. Fluconazole tiêm dưới kết mạc làm giảm mức độ ảnh hưởng đến
thị lực và các di chứng sau viêm loét giác mạc 57
4.1.5. Tác dụng của fluconazole tiêm dưới kết mạc theo thời gian điều trị.. 58
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 60
4.2.1. Tác dụng của fluconazole đối với từng mức độ trầm trọng của bệnh …. 60
4.2.2. Tác dụng của fluconazole đối với từng hình thái lâm sàng của bệnh 63
4.2.3. Tác dụng của fluconazole tiêm dưới kết mạc theo nhóm tuổi
bệnh nhân 64
4.2.4. Thời gian mắc bệnh 65
4.2.5. Dùng corticosteroid trước khi nhập viện 66
4.3. Tính an toàn của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm … 67
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Liesegang TJ, Foster RF (1980), “Spetrum of microbial keratitis in South Florida”, Am J Ophthalmol, 90, pp.38-47.
2. Sharma S, Srinivasan M, George C (1993), “Current status of Fusarium species in mycotic keratitis in South India”, J Med Microbiol, 11, pp.140 – 147.
3. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Smolin G, et al (1991), “Epidemiologic Character istics, predisposing factors, and etiologic diagnosis of corneal ulceration in Nepal”, Am J Opthalmol, 111, pp.92-99.
4. Lê Anh Tâm (2008), Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (1998 – 2007), Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Vũ Tuệ Khanh, Lê Thị Ngọc Lan, Hoàng Thị Minh Châu (2006), “Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc do nấm tại khoa Kết – Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương”, Tạp chí nghiên cứu Y học, 42(2), tr.35 – 41.
6. Alfonso EC, Cantu-Dibildoldox J, O’Bren T, Miller D (2008), “Chapter 21: Antifungal Agents”, Principles and practice of Ophthalmology, 1, W.B Saunders Company, pp.231-238.
7. Yilmaz S, Maden A (2005), “Severe fungal keratitis treated with subconjunctival fluconazole”, Am J Opthalmol, 140, pp.454-458.
8. Lê Thị Ngọc Lan, Phạm Thị Khánh Vân, Vũ Thị Tuệ Khanh, Hoàng Thị Minh Châu (2010), “Tiêm amphotericin B tiền phòng điều trị viêm loét giác mạc sâu do nấm”, Kỷ yếu Hội nghị ngành Nhãn khoa năm 2010, tr. 115-116.
9. Dev S, Rajaraman R, Raghavan A (2006), “Severe fungal keratitis treated with subconjunctival fluconazole”, Am J Opthalmol, 141(4), pp.783-784.
10. Mahdy RA, Nada WM, Wageh MM (2010), “Topical amphotericin B and subconjunctival injection of fluconazole (combination therapy) verus topical amphotericin B (monotherapy) in treatment of keratomycosis”, J O cul Pharmacol Ther, 26(3), pp.281-285.
11. Isipradit S (2008), “Efficacy of fluconazole subconjunctival injection as adjunctive therapy for severe recalcitrant fungal corneal ulcer”, J Med Assoc Thai, 91(3), pp. 309-315.
12. Đoàn Thúy Hòa (2010), Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm amphotericin B nhu mô giác mạc và intraconazol toàn thân, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Basak SK, Mohanta A, Bohowmic A (2004), “Intracameral amphotericin B in deep keratomycosis with hypopyon: arandomized controlled clinical trial”, American Academy of Ophthamology, pp.176.
14. Klippenstein K, O’Day DM, Robinson RD, Williams TE, Head WS (1993), “The qualitative evalution of the pharmacokinetics of subconjunctivally injected antifungal in rabbits”, Cornea, 12(6), pp.512-516.
15. Avunduk AM, Beuerman RW, Warnel ED, Kaufman HE, Greer D (2003), “Comparison of efficacy of topical and oral fluconazole treatment in experimental Aspergillus keratitis”, Curr Eye Res, 26(2), pp.113-117.
16. Yee RW, Cheng CJ, Meenakshi S, Ludden TM, Wallace JE, Rinadi MG (1997), “Ocular penettrtion and pharmacokinetics of topical fluconazole”, Cornea, 16(1), pp.64-71.
17. Hoàng Thị Minh Châu (2007), “Giác mạc”, Nhãn khoa giản yếu, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.146-203.
18. Lê Minh Thông (2005), “Giải phẫu và sinh lý mắt”, Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản giáo dục, tr.9-92.
19. Jack J Kansky (2003), “Corneal”, Clinical Ophthamology, pp.95-152.
20. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lương (2001), Giác mạc, giải phẫu-sinh lý- miễn dịch-phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, tr.3-48.
21. Tôn Thị Kim Thanh, Hoàng Thị Phúc, Hoàng Thị Minh Châu, Phạm Thị Khánh Vân (2005), “Viêm loét giác mạc do vi khuẩn”, Bài giảng nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu, Nhà xuất bản Y học, tr. 119-128.
22. Schell WA, Foulk GN, Perfect JR (2008), “Chapter 15: Fungal infection of the eye”, Principles and practice of ophthalmology, vol 1, W.B Saunder company, pp.159-168.
23. Vũ Thị Tuệ Khanh (2010), “Viêm loét giác mạc do nấm: các phương pháp và sự lựa chọn điều trị”, Nhãn khoa Việt nam, (18), tr.31-36.
24. Rosa RH, Miller D, Alfonso EC(1994), ”The changing spectrum of fungal keratitis in South Florida”, Opthalmology, 101, pp.1005-1013.
25. Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh, et al (2000), “Spetrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania”, Corneal, 19(3), pp.307-312.
26. Hội nhãn khoa Mỹ (1997), “Giác mạc”, Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc, Nhà xuất bản Y học, tr.74-91.
27. Chowdhary, Singh K (2005), “Spectrum of fungal keratitis in North Indian”, Cornea, 24(1), pp.8-15.
28. Thomas PA (2003), “Fungal infections of the cornea”, Eye (Lond), 17 (8), pp.852-862.
29. Jones BR (1975), “Principles in the management of oculomycosis”, Am J Ophthalmol, 79 (5), 719-751.
30. Nguyễn Xuân Trường (2005), “Viêm loét giác mạc”, Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản Giáo dục, tr.143-179.
31. Asbell P, Stenson LS (1982), “Ulcerative keratitis: suvey of 30 years laboratory experience”, Arch Ophthalmol, 100, pp.77-82.
32. Garcia ML, Herreras JM, Dios E (2002), “Evaluation of lectin staning in the diagnosis of fungal keratitis in an experimental rabbit model”, Mol Vis, 8, pp.10-16.
33. Khanala B, Deba M, Pandab, Shethib HS (2005), “Laboratory Diagnosis In Ulcerative keratitis”, Opthalmic, 37(3), p.123-127.
34. O’Day DM, Akrabouvi PL, Head WS, et al (1979), “Laboratory isolation techniques in human and experimental fungal infection”, Am J Ophthalmol, 87, pp.688-693.
35. Nguyễn Hữu Lê (2002), Nghiên cứu phương pháp ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
36. Gundersen T (1958), “Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application”, Ach. Opthalmol, 60, pp.880-888.
37. Polack FM, Kaufman HE, Newmark E (1971), “Keratomycosis: medical and surgical treatment”, Ach Opthalmol, 85, pp.410-416.
38. Phạm Ngọc Đông (2009), Nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
39. Bộ môn Dược lý, Đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.273.
40. Wildfeuer A, Laufen H, Schmalreck AF, Yeates RA, Zimmermann T (1997), “Fluconazole: comparision of pharmacokinetics, therapy and in vitro susceptibility”, Mycoses, 40 (7-8), pp.259-265.
41. Behrens – Boaumann W, Klinge B, Ruchel (1990), “Topical fluconazole for experimental candida keratitis in rabbits”, Br J Ophthalmol, 74, pp.40-42.
42. Sonego-Krone S, Sanchez-Di Martino D, Ayala-Lugo R, Torres- Alvariza G, Ta CN, Barbosa L, de Kaspar HM (2006), “Clinical results of topical fluconazole for the treatment of filamentous fungal keratitis”, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 244(7), pp.782-787.”
43. Nguyễn Duy Tân và cộng sự (1991), “Nhiễm nấm giác mạc: nhận định về nguyên nhân, lâm sàng – giải phẫu và điều trị qua 15 năm (1974 – 1990)”, Kỷ yếu Hội nghị KHKT ngành Mắt toàn quốc 4-1991, tập 2, tr.54-55.
44. Đoàn Cao Minh, Nguyễn Duy Tân (1995), “Tác dụng điều trị nấm giác mạc của thuốc miconazole cho tại mắt”, Tóm tắt công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc 11 – 1995, tr.5.
45. Đinh Thị Khánh, Trần Vân Anh (1995), “Nhận xét sơ bộ về thuốc chống nấm ketoconazole và itraconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm ”, Tóm tắt công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc 11 – 1995, tr.6.
46. Thái Lê Na (2006), Đánh giá hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp amphotericin B tại chỗ và intraconazol toàn thân, Luận văn Thạc Sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
47. Klippenstein K, O’Day DM, Robinson RD, Williams TE, Head WS (1993), “The qualitative evalution of the pharmacokinetics of subconjunctivally injected antifungal in rabbits”, Cornea, 12(6), pp.512-516.
48. Alfonso E. C, Rosa R. H, Miller D. (2005), “Fungal keratitis”, Cornea, 1, Elsevier, pp. 1101 – 1113.
49. Gopinathan U, Garq P, Fernandes M, et al (2002), “The epidemiological results offungal keratitis: at 10 – year review at a referral eye care center in South India”, Cornea, 21 (6), pp. 555 – 559.
50. Nguyễn Duy Anh (1996), “Tình hình nhiễm nấm giác mạc và tác dụng của thuốc điều trị hiện nay”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.
51. Trần Thị Phương Thu, Nguyễn Thúy Lan, Lâm Kim Phụng (1995), “Sporal uống trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm”, Kỷ yếu công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc tháng 11/1995, tr 41-44.