Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống

Một trong những lý do đầu tiên khiến người bệnh lo lắng khi họ buộc phải trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác bị đau sau mổ. Thậm chí nếu đã từng trải qua thì nó có thể trở thành nỗi sợ hãi, ám ảnh người bệnh. Trên thực tế đau đớn có tác động mạnh đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Đau cấp tính sau mổ khi không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính và lúc ấy người bệnh sẽ phải chịu đựng suốt đời dù vết mổ đã lành [44]
Vượt ra ngoài ý nghĩa nhân đạo của một can thiệp y khoa, việc chống đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, h ạn chế các rối loạn bệnh lý và biến chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại với các sinh hoạt thường ngày, giảm chi phí điều trị. Chính vì vậy việc hiểu và chọn đúng phương pháp giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ Gây mê hồi sức và bác sĩ Ngoại khoa.
Ngày nay cơ chế gây đau đã được sáng tỏ đến cấp độ phân tử. Sự ra đời của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Mỗi loại thuốc, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định trong hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế…
Từ lâu các thuốc opioid đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật. Morphin là thuốc “cổ điển” nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt trên những cơn đau sau phẫu thuật, đặc biệt đau từ mức trung bình đến rất đau. Morphin còn được sử dụng làm “tiêu chuẩn vàng” để so sánh tác dụng và đối chứng với các thuốc khác và giữa các kỹ thuật giảm đau khác nhau.
Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây tác dụng.
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương pháp tiêm morphin tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật ch ỉnh hình…) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [24] [37] [54].
Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphin tiêm tủ y sống đã được báo cáo. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng morphin có chứa chất bảo quản và cũng chưa được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tầng trên ổ bụng [9] [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống” nhằm hai mục tiêu:
1-    Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng trên của phương pháp tiêm morphin tủy sống theo 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ.
2-    Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    15
1.1    Đại cương về đau và giảm đau sau mổ    15
1.1.1    Định nghĩa      15
1.1.2    Sinh lý đau     15
1.1.3    Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ    17
1.1.4    Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ    18
1.1.5    Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng    20
1.1.6    Đánh giá đau sau mổ    21
1.2    Dược lý học morphin    23
1.2.1    Công thức hóa học    23
1.2.2    Đặc tính lý hóa    24
1.2.3    Dược động học    24
1.2.4    Dược lực h ọc    26
1.2.5    Receptor opioid     28
1.2.6    Cơ chế giảm đau của morphin    29
1.2.7    Chỉ định, chống chỉ định    30
1.2.8    Liều lượng và cách dùng    31
1.3    Phương pháp tiêm morphin tủ y sống và ứng dụng lâm sàng    31
1.3.1    Dược động học của morphin tiêm tủ y sống    31
1.3.2    Một vài nét về lịch sử và các nghiên cứu giảm đau bằng tiêm
morphin tủy sống    33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2. 1 Đối tượng nghiên cứu    37
2.1.1    Tiêu chuẩn lựa chọn    37
2.1.2    Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2    Địa điểm và thờ i gian nghiên cứu    38
2.3    Phương pháp nghiên cứu    38
2.3.1    Thiết kế nghiên cứu    38
2.3.2    Cỡ mẫu và chọn mẫu    38
2.3.3    Cách tiến hành    39
2.3.4    Thu thập số liệu    42
2.4    Phát hiện và xử trí biến chứng    44
2.5    Phân tích và xử lý số liệu    45
2.6    Đạo đức nghiên cứu    45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    46
3.1    Đặc điểm chung củ a 2 nhóm nghiên cứu    46
3.1.1    Tuổi, chiều cao, cân nặng    46
3.1.2    Giới    47
3.1.3    Nghề nghiệp    47
3.2    Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê h ồi sức    48
3.2.1    Phân loại phẫu thuật    48
3.2.2    Đường rạch da    48
3.2.3    Thời gian phẫu thuật và gây mê    49
3.2.4    Lượng sufentanil trong mổ    49
3.3    Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên sau    mổ    50
3.4    Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống    50
3.5    Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ    51
3.5.1    Lượng thuốc morphin sử dụng để chuẩn độ    51
3.5.2    Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau mổ    52
3.6    Kết quả giảm đau sau mổ    54
3.6.1    Điểm đau VAS tại 17 thời điểm sau    mổ    54
3.6.2    Tần số thở    57
3.6.3    Độ bão hòa oxy theo nh ịp mạch (SpO2)    58
3.6.4    Nhịp tim    60
3.6.5    Huyết áp động mạch    61
3.6.6 Mức độ an thần    63
3.7    Tác dụng không mong mu ốn    64
Chương 4: BÀN LUẬN    66
4.1    Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân    66
4.1.1    Tuổi, chiều cao, cân nặng    66
4.1.2    Giới    67
4.1.3    Nghề nghiệp    67
4.2    Bàn luận về các đặc điểm liên quan phẫu thuật và gây mê    67
4.2.1    Phân loại phẫu thuật và đường rạch da    67
4.2.2    Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê    68
4.3    Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm tiêm morphin tủ y sống …. 69
4.4    Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống    71
4.5    Bàn luận về kết quả giảm đau    72
4.5.1    Lượng thuốc giảm đau trong mổ    72
4.5.2    Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên và thời gian tác dụng giảm
đau sau tiêm tủy sống    73
4.5.3    Lượng thuốc giảm đau sau mổ    74
4.5.4    Điểm đau VAS trong 48 giờ sau mổ    76
4.5.5    Bàn luận về sự thay đổi các thông số hô hấp, huyết động và độ an thần … 77
4.6    Bàn luận về các tác dụng không mong mu ốn    78
4.6.1    Ngứa    79
4.6.2    Nôn, buồn nôn sau m ổ    79
4.6.3    Bí đái    80
4.6.4    Thở chậm và suy hô hấp    80
KÉT LUẬN    82
KIÉN NGHỊ, ĐỀ XUẤT    83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC