Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ chi dưới với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl

Luận vănĐánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ chi dưới với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl.Ngày nay, giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe của người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật, giảm chi phí tốn kém sau mổ. Đau sau phẫu thuật chi dưới có mức độ đau vừa, thời gian đau kéo dài và cần giảm đau sau mổ [2], [19].

Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đã đáp ứng phần nào yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ các phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên, châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc họ morphin, thuốc không steroid, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (NMC), bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) hoặc qua khoang ngoài màng cứng (PCAE),.. mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào từng bệnh nhân và điều kiện cụ thể của từng bệnh viện.

Trong đó phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain phối hợp với fentanyl để vô cảm trong mổ và kết hợp giảm đau sau mổ bằng PCA morphin cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng khá phổ biến ở nước ta, song còn có những mặt hạn chế. Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế nào để có tác dụng hợp đồng giảm đau tốt và giảm bớt các tác dụng không mong muốn luôn được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu.

Magnesium sulphate (MgSO4) là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp và điều trị các trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện nay trên thế giới đã có các nghiên cứu sử dụng MgSO4 tiêm vào khoang dưới nhện hay truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật, tuy nhiên hiệu quả của nó còn cần nghiên cứu [36], [57], [67]. Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào sử dụng MgSO4 truyền tĩnh mạch để giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ chi dưới với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl” với mục hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ, tác dụng ức chế vận động của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ chi dưới với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl.

2.  Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID TRONG

GTTS 13

1.1.1. Trên thế giới 13

1.1.2. Tại Việt Nam 15

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 16

1.2.1. Cột sống 16

1.2.2. Các dây chằng và màng 17

1.2.3. Các khoang 17

1.2.4. Tuỷ sống 18

1.2.5. Dịch não tuỷ 19

1.2.6. Phân phối tiết đoạn 20

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật 21

1.3. SINH LÝ CỦA GTTS 21

1.3.1. Tác dụng vô cảm của GTTS 21

1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 21

1.3.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 22

1.3.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 22

1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 22

1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 22

1.4. THUỐC DÙNG TRONG GTTS 23

1.4.1. Bupivacain 23

1.4.2. Fentanyl 27

1.5. MAGNESIUM SULPHATE 29

1.5.1. Đặc tính dược lực học, cơ chế tác dụng 29

1.5.2. Dược động học 30

1.5.3. Chỉ’ định 31

1.5.4. Chống chỉ định 31

1.5.5. Tính tương kỵ 32

1.5.6. Tương tác thuốc 32

1.5.7. Tác dụng không mong muốn 32

1.5.8. Thành phần của thuốc, dạng bào chế 32

1.6. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MAGNESIUM

SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ Dự PHÒNG ĐAU SAU MỔ 32

1.7. PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN Tự KIỂM SOÁT 34

1.7.1. Khái niệm 34

1.7.2. Hệ thống PCA 35

1.7.3. Thuốc morphin dùng trong PCA 36

1.7.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 38

2.1.1. Đối tượng 38

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.1.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2. Các tiêu chí nghiên cứu 39

2.2.3. Kỹ thuật tiến hành 40

2.2.4. Các chỉ số đánh giá tại các thời điểm 44

2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 46

2.3.1. Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau ở T12 46

2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 46

2.3.3. Đánh giá mức phong bế tối đa 47

2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn 47

2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp 48

2.3.6. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 48

2.3.7. Đánh giá mức an thần theo Kapfer 48

2.3.8. Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 49

2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 49

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 2 NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU …51

3.1.1. Giới 51

3.1.2. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể 52

3.1.3. Phân loại sức khoẻ 52

3.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn, tiền sử liên quan 53

3.1.5. Vị trí và phân loại phẫu thuật 54

3.1.6. Thời gian phẫu thuật 54

3.2. TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 55

3.2.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T12 55

3.2.2. Thời gian mất cảm giác đau ở T12 55

3.2.3. Mức phong bế tối đa 55

3.3. TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Ở MỨC M1 56

3.3.1. Thời gian khởi phát liệt vận động ở mức M1 56

3.3.2. Thời gian phục hồi vận động ở mức M1 56

3.4. TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ 56

3.4.1. Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau đầu tiên 56

3.4.2. Thời kỳ chuẩn độ 57

3.4.3. Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ 57

3.5. TÁC DỤNG LÊN TUẦN HOÀN 60

3.5.1. Thay đổi về tần số tim giữa hai nhóm theo mốc thời gian 60

3.5.2. Thay đổi về huyết áp trung bình giữa hai nhóm theo mốc thời gian …61

3.5.3. Lượng dịch, máu cần truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ…62

3.6. ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 63

3.6.1. SpƠ2 63

3.6.2. Tần số thở 64

3.7. MỨC ĐỘ AN THẦN 65

3.8. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ ..65

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 66

4.1.1. Giới 66

4.1.2. Tuổi 67

4.1.3. Chiều cao 68

4.1.4. Cân nặng 68

4.1.5. Phân loại sức khoẻ theo ASA 68

4.1.6. Đặc điểm về trình độ học vấn, tiền sử liên quan 69

4.1.7. Vị trí và phân loại phẫu thuật 69

4.1.8. Thời gian phẫu thuật 69

4.2. HIỆU QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC 70

4.2.1. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở mức T12 70

4.2.2. Thời gian mất cảm giác đau ở T12 70

4.2.3. Mức phong bế tối đa 71

4.3. HIỆU QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 71

4.3.1. Thời gian khởi phát liệt vận động ở mức M1 71

4.3.2. Thời gian phục hồi vận động ở mức M1 72

4.4. KẾT QUẢ GIẢM ĐAU 72

4.4.1. Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau đầu tiên 72

4.4.2. Thời kỳ chuẩn độ 74

4.4.3. Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ 75

4.5. TÁC DỤNG CỦA THUỐC LÊN TUẦN HOÀN 79

4.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim và huyết áp trung bình 79

4.5.2. Lượng dịch và máu phải truyền 80

4.5.3. Lượng atropin và ephedrin phải sử dụng 81

4.6. TÁC DỤNG CỦA THUỐC LÊN HÔ HẤP 81

4.6.1. Ảnh hưởng lên tần số thở 81

4.6.2. Thay đổi SpO2 82

4.7. MỨC ĐỘ AN THẦN 82

4.8. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 83

4.8.1. Buồn nôn – nôn 83

4.8.2. Bí đái 84

4.8.3. Ngứa 84

4.8.4. Đau đầu 85

4.8.5. Run – rét run 85

4.8.6. Các tác dụng không mong muốn khác như 86

4.9. TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ VÀ LIỀU LƯỢNG, ĐƯỜNG

TIÊM MAGNESIUM SULPHATE 86

4.9.1. Tác dụng giảm đau sau mổ và liều lượng MgSO4 86

4.9.2. Đường tiêm thuốc 88

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
I- TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Văn Bách (2001), “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của bupivacain – fentanyl liều thấp trong cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹy học. Trường đại học Y Hà Nội.
2. Đặng Thị Châm (2005), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của nefopam trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới”, Luận văn thạc sỹy học, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Bùi Quốc Công (2003), “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl trong mổ lấy thai”. Luận văn chuyên khoa cấp II, trường ĐH Y HN.
4. Phạm Thị Minh Đức (1996), “Huyết áp động mạch “,Chuyên đề sinh lý học tập 1, nhà xuất bản y học, Hà Nội, 51 – 61.
5. Phạm Minh Đức (2003), “Nghiên cứu sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt tử cung ”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường Đại học y Hà nội, Hà Nội.
6. Cao Thị Bích Hạnh (2001), “So sánh tác dụng của GTTS bằng marcain 0,5% đồng tỷ trọng và marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹy khoa, ĐH Y – Dược TP HCM.
7. Vũ Thị Thu Hiền (2007), “Đánh giá biến chứng đau đầu của bệnh nhân sau gây tê tủy sống để phẫu thuật “, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa khóa 2001 – 2007. Trường ĐH Y HN.
8. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ” , Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr 147-164.
9. Chu Mạnh Khoa (1998), “GTTS bằng dolargan: các biến chứng và xử lý tại bệnh viện tuyến tỉnh”. Tạp chí ngoại khoa số 4.
10. Nguyễn Ngọc Khoa (2008), “Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl so với bupivacain – sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới”. Luận văn thạc sỹy học, trường ĐH Y HN.
11. Phạm Khuê (1990), “Tổ chức liên kết và tuổi già”, Lão khoa đại cương, Nhà xuất bản Y học, 17 – 30.
12. Bùi Ích Kim (1984), “Gây tê tủy sống bằng marcain 0,5%”. Kinh nghiệm qua 46 trường hợp, báo cáo hội nghị GMHS.
13. Bùi Ích Kim (1997), “Thuốc tê bupivacain” Bài giảng GMHS, đào tạo nâng cao lần 2, HN 1 – 8.
14. Bùi ích Kim (2001), “Gây tê ngoài màng cứng – gây tê tủy sống”. Tài liệu đào tạo tại chuyên đề GMHS, 81 – 115.
15. Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiêm opiates vào khoang NMC hoặc khoang dưới nhện để giảm đau…”, Tạp chí khoa học ngoại khoa, 16(2).
16. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin” Bài giảng GMHS, tập 1. Bộ môn GMHS, trường ĐH Y HN, nhà xuất bản y học, 407 – 423.
17. Đỗ Văn Lợi (2007), “Nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin hoặc fentanyl trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹy học. Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
18. Vidal Việt Nam (2000), “Marcain 0.5% 4ml và marcain spinal 0.5% 4ml, marcain heavy 4ml”. Nhà xuất bản OVP- Paris trang 405-408.
19. Võ Thị Tuyết Nga (2003), “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của meloxicam trong phẫu thật chấn thương chỉnh hình chi dưới”, Luận văn thạc sỹy học, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
20. Đào Văn Phan (1998), “Dược lý thuốc tê”, Dược lý học, nhà xuất bản y học, HN. 145 – 151.
21. Nguyễn Quang Quyền (1999), “Atlas giải phẫu người”, Nhà xuất bản y học TP HCM, 162 – 168.
22. Lê Thị Thanh Thái (1991), “Điều trị cấp cứu tim mạch”, Ấn bản lần thứ 5, Khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, TP HCM. 58 – 69.
23. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau dòng họ morphin” , Thuốc sử dụng trong gây mê, tr180-235
24. Nguyễn Thụ (2002), “ Sinh lý thần kinh về đau” , Bài giảng gây mê hồi sức , tập 1 , Nhà xuất bản Y học , tr 142-151
25. Công Quyết Thắng (1984), “Gây tê tủy sống bằng pethidin”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I hệ nội trú, Trường ĐH Y HN.
26. Công Quyết Thắng (2002), “Gây tê tủy sống – gây tê NMC”, Bài giảng GMHS, tập II, 45 – 83.
27. Công Quyết Thắng (2005), “Kết hợp GTTS và NMC bằng bupivacain và morphin hoặc dolargan hay fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ”. Luận án tốt nghiệp tiến sỹ, ĐH Y HN.
28. Lê Toàn Thắng (2006), “Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ ở các bệnh nhân có dùng PCA morphin tĩnh mạch” , Luận văn thạc sỹ y học , Trường đại học y Hà Nội , Hà Nội.
29. Trịnh Thị Thơm (2009), “ Đánh giá tác dụng giảm đau của ketorolac khi phối hợp với morphin tĩnh mạch do bệnh nhân điều khiển sau phẫu thuật cột sống thắt lưng” , Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện , Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội.
30. Phạm Anh Tuấn (2007), “So sánh tác dụng GTTS của bupivacain với các liều nhỏ khác nhau và fentanyl để nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”. Luận văn thạc sỹ y học, ĐH Y HN.
31. Phan Anh Tuấn (2008), “Đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới” . Luận văn thạc sỹy học, Học viện Quân Y.
32. Nguyễn Bá Tuân (2011), “Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ của gabapentin trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú . Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.